食管癌外科手術現狀與進展

徐克平　臧豹

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食管癌外科手術現狀與進展

徐克平臧豹

徐克平　主任醫師

食管癌是一種常見惡性腫瘤,居全部惡性腫瘤第9位;中國大陸發病率為16.7/10萬, 居惡性腫瘤第5位;死亡率為13.4/10萬,居第4位。由于早期診斷不易,就診時70%～80%的患者已經進入臨床中晚期,總的5年生存期約30%。對于早期食管癌,手術切除是最為有效的治療方法。對于中、晚期食管癌患者手術切除范圍及手術方法,國內外專家尚有不同看法。歐美一些學者認為應行廣泛的組織切除;日本學者多數主張行頸、胸、腹三區域淋巴結清除。現就食管癌外科手術的現狀和進展做一闡述。

1　發展眼光評價食管癌手術方式

1.1經左胸切除食管后食管-胃主動脈弓下吻合術目前多數學者認為此術式適用于位于氣管隆突水平以下的中下段食管癌,經此切口可直接看清食管腫瘤與主動脈弓及左右支氣管的關系,決定手術能否切除。在病變與主動脈有黏連、外侵,需分離或切除主動脈外膜時較為方便。當食管癌經探查不能切除而有必要經胸內食管-胃轉流吻合時較為方便。此切口對食管中上段癌的顯露,尤其對侵及奇靜脈腫瘤的切除,清除上縱隔及隆突部位的淋巴結,不如右胸后外側切口滿意。

1.2經左胸切除食管后食管-胃主動脈弓上吻合術這種手術方法主要適用于胸下段食管癌的切除,對于胸中段食管癌切除往往難以完全徹底。該手術優點是只需一個左胸切口施術,簡單方便,術中不需變換病人體位,可充分顯露整個胸主動脈,有利于控制大出血等意外情況。其不足之處是由于主動脈弓的存在,所以這種手術不可能做到真正“打開”縱隔,難于進行徹底的縱隔淋巴結清掃;主動脈弓上間隙狹小,左胸頂的解離和吻合較困難;吻合后主動脈弓對替代食管的臟器(胃或結腸)的位置有一定的影響。

1.3經左胸切除食管后食管-胃頸部吻合術王國范等[1]認為此術式適應證為頸段或胸中上段食管癌,特別是病灶位于氣管分叉以上者,并認為,胸段食管癌無論發生在何處,只要病變>6 cm,外侵到食管外膜或食管周圍組織,有可能發生局部淋巴結轉移者,均可實施本術式。

1.4經右胸和上腹正中徑路切除食管后胸腔內食管-胃吻合術(Ivor Lewis 術式)此術式主要適用于食管胸中上段癌。因為主動脈弓遮擋,對上縱隔氣管隆突下及食管旁淋巴結的清掃較為方便。此術式切除病灶及清掃縱隔淋巴結徹底,但該手術創傷大,胸部切口對胃底部顯露相當困難。手術過程中需變換病人體位,從而延長手術時間;難以顯露胸主動脈,一旦發生胸主動脈撕裂出血等意外情況,很難處理;胃的提升較左胸困難,發生胃扭轉危險性較大。毛友生等[2]比較了559 例同期左右胸入路胸段食管癌胸腹二野淋巴結清掃結果,其中左胸手術282 例,右胸277 例,發現右胸入路患者在左右側氣管食管溝和左右上縱隔及隆突下清除淋巴結轉移率方面均明顯高于左胸(P均<0.05)。 左胸入路和右胸入路患者的5年生存率分別為38.2%和42.1%,右胸入路高于左胸入路,但差異無統計學意義(P=0.62)。作者認為右側入路較左側入路清掃胸部淋巴結更徹底,尤其是清掃雙側氣管食管溝和喉返神經旁的淋巴結,并最終可能會改善部分患者的預后,并預測選擇右胸入路二切口或三切口行完全的胸腹二野或三野淋巴結清掃進行胸段食管癌的規范化外科治療將會逐漸成為未來趨向。

1.5經右胸-腹正中-頸部三切口食管切除術(McKeown術式)20世紀80年代初期,日本一些外科學者開始提倡對胸部食管癌采用比傳統胸腹部淋巴結清掃更為廣泛的胸腹頸三野淋巴結清掃。其主要根據是有統計表明,為數不少的胸部食管癌(包括局部較早期的T2癌)甚至賁門癌病例,在手術時已有頸部淋巴結轉移。該術式幾乎適用于各段食管癌的手術治療,手術切除最為徹底,能做到全食管切除及廣泛的區域淋巴結清掃,最為符合食管癌根治性治療要求。但也有不少報道對此術式在安全性和提高生存率方面持保留或否定意見。Hikamura等[3](日本)在論述食管癌外科治療現況的報道中指出,食管切除術三野淋巴結清掃能提高食管癌患者的生存率,但是單一外科治療不能提供最滿意的生存率,必須研發新措施,以提高治療效果。

一般認為,左胸入路手術操作較簡便,手術時間短,并發癥較少,但由于主動脈弓和左鎖骨下動脈的遮擋,對上縱隔淋巴結清掃不便,尤其不能清掃到右上縱隔食管旁和喉返神經旁的淋巴結。近年的研究認為,右胸入路雖手術時間相對較長,但能夠清掃更多的淋巴結,尤其對頸胸交界部位、上縱隔氣管食管溝、隆突下三角部位的淋巴結實施清除操作,更具安全性和徹底性,從而減少淋巴結復發,并能進行準確的術后分期,可能帶來生存獲益;且隨著經驗的增加,和左胸徑路相比,手術并發癥沒有明顯增加。正是基于此類認識方面的改變以及微創技術的大力開展,現在越來越多的醫院和胸外科醫師逐漸把右胸徑路作為食管癌手術的首選路徑。

2　更加注重清掃喉返神經周圍淋巴結

食管癌轉移主要是通過淋巴途經,在上縱隔的引流淋巴結主要集中在喉返神經鏈周圍,分組上,喉返神經周圍淋巴結屬于106組淋巴結。尸解證實,右喉返神經鏈周圍淋巴結主要收集食管黏膜下層的淋巴引流,并常直接引流入靜脈系統,因此,食管癌一旦出現右喉返神經淋巴結受累,則可視為系統性疾病[4]。由于國內既往多行左胸徑路食管癌切除術,一直忽略喉返神經周圍淋巴結的清掃,在21世紀之前,少有此方面的報道。進入21世紀,國內部分醫院借鑒國外食管癌的治療經驗,開始重視淋巴結清掃的徹底性,開展了經右胸的二野或三野淋巴清掃術,注重了上縱隔及左右喉返神經周圍淋巴結清掃。 我院自20 世紀 90 年代末開始進行雙側喉返神經鏈淋巴結清掃的研究,統計不同時間段喉返神經周圍淋巴結的轉移率為31.8%、32.67%,左、右側喉返神經周圍淋巴結的轉移率在前期階段分別為12.9%、23.5%,在后期階段分別為 17.8%、24.8%,右側轉移率高于左側,且部分病例此處為唯一的轉移部位[5-6]。2010年又報道 280 例食管癌患者中,右側喉返神經旁淋巴結轉移率為27.1%,轉移度為12.1%[7]。這些結果與國內外的報道相近。進一步分析發現,腹部淋巴結轉移、隆突下淋巴結轉移、腫瘤分級等為喉返神經旁淋巴結轉移的危險因素。喉返神經旁淋巴結轉移是食管癌的預后不良因素[8]。Tabira等[9]報道三野清掃術治療食管癌,喉返神經旁淋巴結轉移的5 年生存率為 21.7%,無喉返神經旁淋巴結轉移患者的5 年生存率為 47.0%。Stiles等[10]研究發現,發生喉返神經鏈淋巴結轉移食管癌患者的5 年生存率為 24.9%, 而無轉移者為44.8%。

綜上所述,由于喉返神經旁淋巴結轉移率高,且對頸部淋巴結轉移有預測意義, 因此現在越來越多的胸外科醫師建議在食管癌術中常規行雙側喉返神經旁淋巴結清掃,認為不僅可以準確分期,為術后制定治療方案和預后判斷提供可靠的依據, 還可以指導是否實施三野淋巴結清掃,提高手術治療效果。術前CT 及超聲內鏡檢查對發現喉返神經周圍淋巴結轉移有重要意義。 張倩倩等[11]以短徑≥0.5 cm,長短徑之比≤1.6 作為判斷喉返神經鏈淋巴結轉移的診斷標準,發現多層螺旋CT(MSCT)檢出喉返神經鏈淋巴結轉移的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為81.82%、86.67%、52.94%、96.30%和 85.92%。 因而認為, 只要 MSCT 檢查時喉返神經鏈區出現淋巴結,就應引起足夠重視,有條件時應進行常規清掃。

3　正確看待清掃食管癌的三野淋巴結

食管淋巴引流主要是以縱行方向為主,黏膜下淋巴管除一小部分斜穿過肌層到外膜的淋巴管外,大部分在黏膜下層上下走行1～5 cm 后,再連接外膜淋巴管,因此,部分食管癌可呈不規則或跳躍性轉移,而且在早期侵犯黏膜下層時即可發生轉移。自20世紀80年代以來,食管癌三野淋巴結清掃術的開展越來越多,特別在日本已廣泛實施,目前國內一些醫院也已開展。但這種手術自開始之初便充滿爭議,主要集中在三野清掃能否提高生存率及手術的高并發癥方面。Akiyama 等[12]分析324例食管癌三野清掃和393 例二野清掃結果,5 年生存率分別為55%、38.3%(P=0.0013),這種差異在Ⅲ、Ⅳ期患者中更有意義;三野清掃術后肺部并發癥發生率為31.1%,術后30 d內死亡率為2.2%。 Tachibana 等[13]報道141例食管鱗癌患者行三野淋巴清掃,住院期間死亡率為6.4%,并發癥發生率為80%,1、3、5 年生存率分別為76%、58%、48%。在歐美國家亦有這方面的報道,Lerut 等[14]分析174 例R0切除食管癌三野淋巴清掃病例(78 例鱗癌,96 例遠端食管及胃食管結合部腺癌),手術死亡率為1.2%,肺部并發癥發生率 32.8%,心律失常發生率為10.9%,持續喉返神經麻痹發生率為2.6%,5年生存率為41.9%。Nishihira等[15]前瞻性隨機對照研究了62例食管癌病例,32例行三野清掃術,30例行二野清掃術,5年生存率分別為66.2% 和 48% (P>0.05)。Shim 等[16]比較了胸上段食管鱗癌行三野清掃(57例)和二野清掃(34例)的生存率和復發情況,5年生存率分別為44%、52%(P=0.65),5年無疾病生存率分別為38%、39%(P=0.97),總復發率和頸部淋巴結復發率在2組間差異無統計學意義。但上述研究基本為回顧性,雖 Nishihira 等進行了前瞻性隨機對照研究,可病例數較少。目前仍缺乏關于食管癌三野淋巴結清掃的多中心的、 大型的隨機對照研究, 因此三野清掃在食管癌治療中的地位以及能否提高生存率仍未明確。有近1/3 的三野清掃病例存在著隱匿的頸部淋巴結轉移,故從理論上分析,三野清掃有其合理性,由于清掃了更多的區域淋巴結,理論上降低了術后局部復發的概率。有研究者認為三野清掃的生存優勢是由更加準確的分期所帶來的,由于了解了更準確的淋巴結轉移狀態,使部分病例在三野清掃術后發生了分期的偏移, 造成了分期生存率比二野清掃術后高。三野清掃明顯增加了術后并發癥,如上所述,最常見的并發癥是肺部并發癥、心律失常、喉返神經損傷和吻合口瘺。目前隨著手術技巧的提高,三野淋巴結清掃術術后并發癥較前已明顯下降, 但有些并發癥仍是非常嚴重的,影響了患者的恢復和術后的生活質量,并潛在影響患者的生存。有鑒于此,應尋找可能從三野清掃中獲益的亞組人群,合理選擇患者,以避免無謂的擴大手術引起的創傷,進行“選擇性三野淋巴結清掃”。

4　如火如荼開展食管癌微創手術

1991年Collard 等首先開展了胸腔鏡下食管癌切除,2000年Luketich 等首次報道胸、 腹腔鏡聯合食管癌切除術,目前,胸腹腔鏡聯合食管癌切除術已在我國不少醫院開展,技術已臻于成熟,其安全性已經得到公認,并逐漸被廣泛認可,在淋巴結清掃方面,可與開胸手術相媲美,對于右側喉返神經的暴露,由于胸腔鏡能提供清晰的照明和放大的視野,較開放手術更加清晰。與傳統開胸食管癌切除術相比,微創食管切除術(MIE)具有創傷小、干擾心肺功能輕、恢復快等優點,在縮短住院時間、降低術后肺部并發癥及總并發癥發生率方面存在優勢,使患者術后早期生活質量提高,且遠期生存率并無差異[17-18]。目前開展的MIE 有以下幾種術式:(1) 胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合術(胸腹腔鏡 McKeown 術式);(2) 胸腔鏡+腹腔鏡+胸內吻合術 (胸腹腔鏡 Ivor Lewis 術式);(3) 胸腔鏡+開腹+頸部吻合術;(4) 開胸+腹腔鏡+頸部吻合術;(5) 腹腔鏡+開胸胸內吻合術。 現在國內MIE手術大多數還是采用頸部食管胃吻合來重建消化道,但吻合口并發癥如吻合口瘺、吻合口狹窄等與常規開放手術相比并無優勢。對于中下段食管癌,有些胸外科醫生認為行頸部吻合增加了手術創傷,不符合最大限度保留正常組織的外科原則,故經典的Ivor Lewis 術式仍是手術的優選,但全胸腔鏡下食管胃胸內吻合存在技術難度大、操作復雜等問題,國內外開展不多。OrVil經口釘砧輸送系統簡化了這一操作,是一種安全、可靠的工具,但存在著價格昂貴的缺點,故國內有些醫院嘗試采用手工縫合制作荷包,并以普通吻合器行食管胃右胸內吻合,取得了滿意效果[19]。相信隨著經驗的積累和技術的進步,胸腹腔鏡Ivor Lewis 手術的開展會越來越多。

5　精準把握研究新的吻合技術

有研究在傳統食管手工吻合的基礎上,發展了食管手工分層吻合技術(layered esophagogastric anastomosis)[20-21]。Collard等[20]通過239例的對照研究,分層吻合、環形吻合器吻合、傳統全層吻合三者的吻合口瘺發生率分別為0.0%、3.5%和5.8%(P<0.01),術后6月隨訪發現上述3種方式吻合口狹窄的發生率分別為0.6%、9.9%和7.8%(P<0.01),較之吻合器與手工全層吻合,分層吻合可有效降低術后吻合口瘺的發生率。趙雍凡等[21]采用手工分層吻合創造了連續1024例患者無1例吻合口瘺發生的好的臨床效果。

20世紀90年代,胃食管側側吻合技術(side-to-side esophagogastric anastomosis)問世[20],最初的結果證明,側側吻合技術可以增加吻合口橫截面的面積,這在解剖技術層面降低了術后吻合口狹窄發生的概率。Raz等[22]的研究表明,側側吻合技術能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率,患者在術后7 d可經口進食,術后平均住院時間為9 d,因此該吻合方式是安全、有效的,且并發癥低。目前,國內食管癌手術已有部分患者采用了側側吻合技術。陳龍奇完成了155例食管癌根治術患者的前瞻性隨機對照試驗,按吻合方式分為全周外翻加側壁延長吻合組、手工縫合組和環形吻合器吻合組,結果顯示以上3組術后吻合口狹窄發生率分別為0.0%、9.6%和19.1%,差異有統計學意義。可見作為一種新的吻合方法,全周外翻加側壁延長吻合在預防吻合口狹窄方面具有優勢。

Zheng等[23]依據食管解剖和生理原理,精心測量100例食管離體標本的收縮數據,比較食管黏膜和肌層的收縮規律,創立了無創荷包鉗加食管黏膜延長技術。通過一項總病例為1140例的對照研究,常規圓形吻合器機械吻合、無創荷包鉗加食管黏膜延長圓形吻合器機械吻合的吻合口瘺發生率分別為7.8%、0%(P<0.01),證實了食管黏膜延長是預防食管吻合口瘺的關鍵技術。

食管胃三角吻合最具有代表的是來自日本的Toh等[24]的臨床研究。他們認為與傳統的圓形管狀吻合器相比,三角吻合可以顯著降低術后吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率,而且技術操作簡單易行。譚黎杰等[25]回顧性分析復旦大學附屬中山醫院胸外科接受胸腹腔鏡食管癌根治切除加食管胃頸部吻合術的137例患者的臨床資料,其中三角吻合77例(三角吻合組),管狀吻合60例(管狀吻合組)。顯示了三角吻合組和管狀吻合組術中吻合時間分別為(18.0±3.9) min和(17.0±2.9) min,差異無統計學意義(P=0.099);術后吻合口瘺發生率分別為3.9%(3/77)和10.0%(6/60),差異無統計學差異(P=0.152);吻合口狹窄發生率分別為1.3%(1/77)和15.0%(9/60),差異有統計學意義(P=0.002)。2組患者在圍手術期死亡率、心血管并發癥、肺部并發癥等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。表明了頸部三角吻合術是一種安全、有效的吻合方法,可以降低術后吻合口狹窄的發生。

6　更新觀念開展管狀胃的臨床應用

食管切除后,胃是首選及常用的食管重建器官。傳統的手術方式是以全胃代食管作為主要術式,術后部分患者容易發生胃食管反流的癥狀,甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相關并發癥,嚴重影響患者生活質量。在1992年,Liebermann-Meffert等[26]通過研究尸體胃部血管鑄型標本,得出結論:胃網膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈,盡管胃網膜左動脈分布達到了胃中部區域,它與網膜右動脈的交通卻很少,同時,胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎為我們建立管狀胃提供了理論支持,管狀胃的血運僅保留一支胃網膜右動脈,血供便能完全滿足管狀胃的需要。

近年來,隨著食管微創技術的廣泛開展,國內外管狀胃的應用逐漸興起,管狀胃的優點為:(1)管狀胃長度較全胃增加,可提至頸部滿足頸部吻合的需要;(2)胃體變長,減少頸部吻合口的張力,減少術后吻合口瘺的發生;(3)切除胃小彎部分,賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結清掃快速、徹底;(4)胃體變窄,胸胃對心肺的壓迫減少,對心肺功能的影響小;(5)胃黏膜泌酸面積減小,胃內容物反流量減少,減少誤吸風險。Panebianco等[27]分析了10例食管切除術后管狀胃代食管的患者,通過口服增強劑,行磁共振掃描,其中3例顯示管狀胃排空良好,6例出現了輕到中度的異常,包括增強劑滯留時間延長及反流,1例出現了比較明顯的管狀胃擴張、嚴重的反流以及增強劑滯留。關于管狀胃術后長期效果還需要進一步開展大規模的臨床試驗。

7　結語

目前, 食管癌外科的熱點主要集中在微創手術和綜合治療方面, 希望經過國內胸外科同道的共同努力,使中國食管癌患者得到符合中國國情的最佳治療,并在取得良好治療效果的同時,也能獲得良好的生活質量。

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223300江蘇省淮安市,南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院胸外科

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.005

2015-01-16)