橈骨遠端掌側解剖鋼板在老年骨質疏松性后踝骨折脫位中的應用

李洪飛　嚴鋒合　李二虎　李長福　楊國磊　曾學珠

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橈骨遠端掌側解剖鋼板在老年骨質疏松性后踝骨折脫位中的應用

李洪飛嚴鋒合李二虎李長福楊國磊曾學珠

目的探討橈骨遠端掌側解剖鋼板治療老年骨質疏松性后踝骨折脫位的手術方法及臨床療效。方法我院2008年9月至2013年11月老年后踝骨折患者31例,應用橈骨遠端解剖鋼板行內固定手術,術后隨訪8～24月,觀察術后內固定物是否松動、骨折愈合情況、功能恢復狀況(Baird-Jackson踝關節評分)。結果在隨訪期間,無1例發生內固定松動、斷裂、骨折再移位,所有后踝骨折均獲得骨性愈合。術后療效評定依據Baird-Jackson踝關節評分標準,優23例,良5例,可2例,差1例,優良率達90.3%。結論應用橈骨遠端掌側解剖鋼板內固定治療老年后踝骨折脫位,具有抗滑、支撐、固定牢靠、鋼板服帖等優點,骨折愈合率高,可行早期功能鍛煉,踝關節功能恢復良好,尤其適用于合并骨質疏松的老年骨折患者。

后踝骨折; 橈骨遠端掌側解剖鋼板; 內固定; 骨質疏松

踝關節骨折是創傷骨科最常見的骨折之一,其中累及后踝的骨折占14%～ 44%[1],Count-Brown等[2]報道女性踝關節骨折高發年齡在75～84歲,骨質疏松性骨折的發生率隨著年齡的增長和骨密度的降低還會進一步增加。合并骨質疏松的老年后踝骨折常伴有骨折斷端粉碎、缺損和踝關節脫位,導致治療難度增加。2008年9月至2013年11月對我院31例老年后踝骨折脫位的骨質疏松患者應用橈骨遠端掌側解剖鋼板進行內固定治療,取得了滿意的療效,報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料入選標準:運用美國LUNAR公司的DEXA測量其骨密度(BMD)、骨礦含量(BMC),對有骨質增生患者進行校對后,診斷為骨質疏松者納入本研究;共31例,男12例,女19例;年齡61～78歲,平均(68.4±4.6)歲;其中左踝骨折脫位13例,右踝18例;受傷原因:扭傷21例,摔傷10例;依據AO分型:A3型4例,B3型5例,C1型13例,C2型7例,C3型2例;患者均為傷后48 h內就診,無明顯神經血管損傷的閉合性骨折,入院時依據患肢腫脹及骨折脫位情況,選擇性給予手法復位、石膏托外固定,并抬高患肢,靜滴甘露醇,外敷冰袋消腫,待踝關節腫脹消退,皮紋皺褶出現后行手術治療,受傷至手術時間為3～10 d,平均5 d。

1.2手術方法患者取側臥位,采用全麻或腰硬聯合麻醉,術區常規消毒、鋪巾,使用充氣止血帶。沿腓骨后緣和跟腱外側之間做一長約8～12 cm縱行手術切口,逐層分離皮下組織,尋找小隱靜脈和腓腸神經并注意保護,沿腓骨長肌與踇長屈肌間隙鈍性分離,向外側牽拉腓骨長肌,掀起踇長屈肌并向內側牽拉即可暴露后踝骨折塊,注意保護關節囊及局部軟組織和下脛腓后韌帶在骨折塊上的附著點,然后自近端向遠端暴露骨折塊并檢查踝關節,直視下解剖復位,由后向前打入克氏針數枚行臨時固定,C型臂X線機透視下骨折復位滿意,關節面平整后,選取橈骨遠端掌側解剖鋼板根據后踝形狀塑形鋼板服帖,螺釘予以固定,直視下見骨折復位滿意,活動踝關節骨折塊穩定,固定牢靠,再次C型臂X線機透視證實骨折解剖復位,關節面平整,鋼板服帖,螺釘長短適宜,取出臨時固定克氏針,后踝固定完畢;將腓骨長肌牽向后方,即可顯露外踝骨折,骨折復位,采用1/3管型鋼板固定;內踝切口顯露出內踝骨折并復位,采用2枚直徑3.5 mm空心螺釘垂直骨折線固定內踝,合并下脛腓分離不穩定者鉗夾復位后用1枚直徑3.5～4.5 mm皮質骨螺釘距踝穴頂2～3 cm處從腓骨向脛骨固定,貫穿3層骨皮質。骨折復位固定順序:后踝-外踝-內踝-下脛腓,術中活動踝關節,骨折穩定,鋼板螺釘固定牢靠,C型臂X線機透視下骨折復位滿意,關節面平整,鋼板服帖,螺釘長短適宜,沖洗切口,放置負壓引流管1根,常規閉合切口。

1.3術后處理術后抬高患肢,無需石膏或支具外固定,切口處外敷冰袋消腫、止痛,口服抗生素預防感染,次日皮下注射低分子肝素鈣,待切口第一次換藥并拔出引流管后,給予下肢靜脈泵防止下肢腫脹及深靜脈血栓形成,并鼓勵患者在床上行踝關節主被動屈伸功能鍛煉,術后6周，囑患者拄雙拐逐漸進行踝關節負重功能鍛煉,術后12～16周依據拍片復查骨折愈合情況開始踝關節完全負重功能鍛煉。

2　結果

本研究31例患者均獲隨訪8～24月,平均(13.0±3.8)月,其中2例患者術后切口發生淺表感染,經短期換藥后切口延遲愈合,無1例發生內固定松動、斷裂、骨折再移位,踝關節骨折均獲得骨性愈合,踝關節骨折均于術后13～17周臨床愈合,平均愈合時間為(14.6±2.4)周,末次隨訪時未出現踝關節不穩、下脛腓分離及創傷性關節炎表現。本組老年后踝骨骨折手術前后X線片變化以圖1為例。如圖1所示: a術前踝關節骨折移位明顯,伴后踝脫位；b術后骨折及后踝脫位糾正,關節面平整；c術后1年復查提示骨折無明顯移位及創傷性關節炎表現。 療效評定依據Baird-Jackson踝關節評分標準:優24例,良5例,可2例,優良率達90.3%。

a:術前;b:術后1周;c:術后1年圖1　老年后踝骨折手術前后X線片

3　討論

3.1后踝骨折內固定的理論依據累及后踝的骨折占踝關節骨折的14%～44%,當后踝骨折線經過脛骨關節面并>25%或后踝骨折移位>2 mm時,應采用切開復位內固定[3],從解剖學角度觀察,脛骨遠端關節面呈前后半弧形,當足處于跖屈位,踝關節受到由后向前下的沖擊時,距骨體較寬的前部滑出關節之外,脛骨在距骨表面作前下運動,踝關節處于不穩定狀態,后踝受到距骨的撞擊而發生骨折,常并發下脛腓前韌帶斷裂或后踝撕脫骨折[4]。由于踝關節各結構互相聯動,踝關節的穩定性和踝穴的正常狀態被打破,加之后踝后方跟腱的作用,后踝骨折片極易移位,進而加重關節的損傷,因此后踝骨折的良好復位對于恢復踝關節面的完整性、減少術后創傷性關節炎的發生、維持骨性結構穩定、防止距骨后脫位、保持下脛腓韌帶及三角韌帶的張力和維持踝關節的平衡穩定具有重要意義。有研究表明后踝撕脫骨折時,固定后踝骨折塊比單純螺釘固定下脛腓關節對恢復踝穴穩定性更加有效;Fitzpatrick等[5]通過生物力學實驗證實，后踝骨折可導致關節內接觸應力中心向前和內側移位,接觸的關節面在運動時承受較大的壓力,從而導致踝關節創傷性關節炎。

3.2老年后踝骨折的特點老年人后踝骨折的主要原因是摔倒,因骨質疏松常導致骨折斷端粉碎、缺損合并踝關節脫位,內固定時易造成骨折塊再次碎裂,內固定物把持力不夠,造成內固定松動、骨折再移位、甚至手術失敗,因此在老年后踝骨折的手術治療中,內置物的選擇和使用要充分考慮骨質疏松的因素,對于提高手術效果、降低致殘率具有十分重要的意義。

3.3手術入路的選擇良好的手術入路是手術成功的關鍵,而后踝骨折在踝關節骨折中較難復位固定,故選擇手術入路時要重點顯露后踝并同時兼顧內、外踝。術前常規行螺旋CT掃描三維重建,根據其重建圖像顯示后踝骨折塊位置選擇手術入路,骨折塊偏向后內側者選擇后內側切口,向前顯露內踝、向外顯露后踝;后踝骨折塊偏向后外側者選擇后外側切口,向前顯露外踝、向內顯露后踝[6-7]。

3.4采用橈骨遠端掌側解剖鋼板內固定術治療老年骨質疏松性后踝骨折脫位的可行性后踝骨折的治療方法頗多,包括閉合復位經皮空心釘內固定、切開復位空心釘內固定、閉合復位背伸位石膏或支具外固定等,盡管取得了很好的效果,但在臨床實踐中發現:后踝骨折塊主要為松質骨,對于骨折塊碎裂,尤其是老年患者伴有骨質疏松者,單純用螺釘固定,存在骨折塊再碎裂、復位不佳、螺釘把持力不夠、導致再移位等情況發生，手術療效差,晚期形成創傷性關節炎的概率大大增加。基于后踝類似于橈骨遠端,我們采用橈骨遠端掌側解剖鋼板治療老年后踝骨折脫位31例,經8～24月隨訪,無1例發生內固定松動、斷裂、骨折再移位,所有后踝骨折均獲得骨性愈合。術后療效評定依據Baird-Jackson踝關節評分標準,優良率達90.3%,取得了滿意的臨床效果。采用橈骨遠端掌側解剖鋼板治療老年骨質疏松性后踝骨折脫位具有以下優點: (1)基于后踝類似于橈骨遠端的解剖形態,橈骨遠端掌側解剖鋼板的初始掌傾角度經簡單塑形后使內固定物更加服帖后踝骨折塊；(2)術中可根據后踝骨折塊形狀調整鋼板遠端螺釘擰入角度,將后踝骨折塊逐漸加壓拉攏使其順利復位,避免造成新的骨折;(3)對于后踝較大骨塊,既能通過鋼板遠端多枚螺釘提供堅強固定,又可以利用經鋼板近端皮質骨螺釘達到有效的抗滑固定,防止骨折再移位及距骨再脫位;(4)對于老年后踝骨折常存在骨折斷端粉碎、缺損及術中復位、固定困難的特點,橈骨遠端掌側解剖鋼板直“T”或斜“T”形結構,能夠將鋼板遠端的把持力更加均勻分布在后踝粉碎骨折塊上,同時,鋼板遠端的多螺釘固定可對復位后骨折端及植骨提供更加良好的穩定性,有利于患者術后早期功能鍛煉,恢復踝關節功能,避免術后踝關節僵硬及減輕遠期誘發創傷性關節炎等并發癥;(5)骨折愈合后,部分患者要求取出內固定物,隨著骨痂的形成,螺釘通常會被骨痂覆蓋,再加上切口內軟組織的黏連,使術中內固定物的難度加大,術中通常需要借助C型臂X線機透視下才能取出,加重醫生及患者醫源性傷害,而采用橈骨遠端掌側解剖鋼板固定可以有效地避免這一缺陷,使二次手術變得更為方便、快捷。缺點:根據術中情況,鋼板需要適當的塑形。

通過本組病例的療效觀察,認為后踝部位的解剖形態與橈骨遠端較為相似,采用橈骨遠端掌側解剖鋼板治療老年骨質疏松性后踝骨折脫位,具有抗滑固定、防止骨折再移位及距骨再脫位,可以最大限度地恢復踝關節穩定性,不需要外固定,有利于患者術后早期功能鍛煉,恢復踝關節功能,避免術后踝關節僵硬及減輕遠期誘發創傷性關節炎等并發癥;針對目前老年骨質疏松性后踝骨折患者內固定物選擇范圍較窄的情況,橈骨遠端掌側解剖鋼板不失為一種理想的治療方法,在臨床上有一定的應用價值。

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Application of distal radius volar anatomical plates in the treatment for fracture and dislocation of osteoporotic posterior malleolar in the elderly

LIHong-fei,YANFeng-he,LIEr-hu,LIChang-fu,YANGGuo-lei.ZENGXue-zhu.

DepartmentofOrthopedics,theFristPeople’sHospitalofXiningCity,Xining810001,China

ObjectiveTo explore the operation methods and clinical efficacy of distal radius volar anatomical plates in the treatment for fracture and dislocation of osteoporotic posterior malleolar in the elderly.MethodsThirty-one cases of osteoporotic posterior malleolar fracture and dislocation were treated with open reduction and internal fixation with distal radius volar anatomical plates from September 2008 to November 2013. The patients were followed up for 8-24 months after operation. The stability of the internal fixation, fracture healing, recovery of functions(Baird-Jackson Ankle Score)were assessed.ResultsDuring the follow-up period, no one presented with loosening, breakage and displacement of the segment. All patients achieved fracture union. According to Baird-Jackson Ankle Score, the excellent and good rate was 90.3%.ConclusionsDistal radius volar anatomical plates show such characteristics as solid fixation, and the patients could achieve high healing rate, and good recovery of ankle function, which is especially suitable for senile osteoporosis fracture.

fracture of posterior malleolar; distal radius volar anatomical plates; internal fixation; osteoporosis

810001青海省西寧市，西寧市第一人民醫院骨一科

李二虎，Email：lehlh@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.019

2015-03-25)