內鏡下括約肌切開術治療急性復發性胰腺炎合并膽囊泥沙樣結石的療效觀察

施明生　陸鳳鳴　倪曉明　陸志輝

【摘要】 目的 探討內鏡下括約肌切開術（EST）對于復發性胰腺炎的療效。方法 回顧性分析42例急性復發性胰腺炎合并膽囊泥沙樣結石患者采取內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療的臨床資料， 觀察效果。結果 全部病例均能順利進行內鏡操作， 40例常規插管造影成功， 2例行預切開插管成功。本組未發生與操作有關的并發癥， 1個月后復查腹部超聲提示膽囊內無膽泥淤積， 隨訪1～4年無胰腺炎復發。結論 內鏡下括約肌切開術是治療急性復發性胰腺炎合并膽囊泥沙樣結石安全有效的方法。

【關鍵詞】 急性復發性胰腺炎；內鏡下括約肌切開術；膽囊泥沙樣結石；內鏡逆行胰膽管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.019

急性復發性胰腺炎是指急性胰腺炎發作≥2次， 發作間期正常， 而且無慢性胰腺炎影像學改變， 其中Oddi括約肌功能障礙或乳頭部狹窄是其常見病因[1]， 臨床上這類患者常常合并有膽囊泥沙樣結石或膽泥沉積[2]。選取2008年8月～2013年8月收治的42例合并膽囊泥沙樣結石的急性復發性胰腺炎患者， 施行了內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年8月～2013年8月收治的42例急性復發性胰腺炎患者， 男22例， 女20例， 年齡28～83歲， 平均年齡57.3歲。臨床確診為急性復發性胰腺炎。診斷標準：①典型臨床表現（上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐等）伴血（或）尿淀粉酶升高≥正常值3倍， ②影像學檢查（B超、CT、MRI、ERCP）提示急性胰腺炎改變。③發作均>2次， 影像學檢查未見慢性胰腺炎樣改變。42例患者中有黃疸28例（66.7%）， 總膽紅素增高28例（66.7%）， 丙氨酸轉氨酶增高35例（83.3%）， 經B超檢查提示均合并有膽囊泥沙樣結石， 其中18例有膽管擴張但未發現結石。

1. 2 手術相關治療 本組患者在急性胰腺炎控制5～10 d后常規實施內鏡下膽胰管造影術（ERCP）， 觀察十二指腸乳頭及乳頭周圍病變情況， 插管造影顯示膽管、胰管開口情況， 檢查的過程中盡量避免胰管插管， 以防止內鏡下膽胰管造影術術后胰腺炎的發生。隨后行膽管括約肌切開術， 于十二指腸乳頭開口11點處向外向上緩慢切開0.5～1.5 cm， 內鏡下括約肌切開術后進行觀察并記錄造影劑流出情況， 確認膽汁排出順暢后常規留置鼻膽管引流。

1. 3 術后治療 術后常規應用抗生素控制感染， 應用生長抑素預防內鏡下膽胰管造影術術后胰腺炎， 密切觀察患者生命體征及鼻膽管引流情況， 監測血常規、肝功能及淀粉酶變化。術后第1天未出現胰腺炎癥狀和體征者可以進流食， 逐漸過渡到正常飲食。同時沖洗引流管， 術后第7天行經鼻膽管造影， 拔出引流管， 1個月后復查上腹部超聲， 以后門診隨訪。

2 結果

全部病例均能順利完成內鏡操作及鼻膽管引流， 40例常規插管造影成功， 2例行預切開插管成功。觀察所見11例患者乳頭開口處充血水腫， 開口狹小12例， 開口外翻增厚3例， 乳頭位于憩室旁或憩室內10例， 另6例患者乳頭外觀正常但造影發現合并膽總管末端狹窄。本組術后未發生胰腺炎發作、出血或十二指腸穿孔等操作相關并發癥。內鏡下括約肌切開術后造影劑（膽汁）均能順利排空。1個月后復查上腹部B超示：膽囊內無膽泥淤積現象。術后隨訪1～4年無胰腺炎復發。

3 討論

急性復發性胰腺炎是臨床常見的病癥， 發病機制復雜多樣， 甚至一些微小的結石也會阻塞乳頭流出道， 會導致膽汁及胰液排出不暢， 胰管內壓力升高， 甚至發生反流及酶被激活導致胰腺炎的發生。因此， 解除乳頭部的梗阻， 保持膽汁、胰液引流通暢， 才能從根本上消除胰腺炎的誘發因素[3]。本組病例均存在著不同程度的乳頭區域的改變， 如乳頭開口充血水腫、乳頭開口狹窄、乳頭旁憩室、膽總管下段狹窄等， 都將導致膽汁、胰液引流不暢；此外所有患者均存在膽囊內泥沙樣結石或膽泥沉積的現象， 既是膽道梗阻的表現， 同時一旦微結石排出時引起梗阻也會誘發急性胰腺炎的發生。內鏡下括約肌切開術能有效擴大膽胰管的開口， 解除梗阻， 使得膽汁、胰液能順利排出， 降低膽胰管內的壓力， 防止膽胰反流的發生， 膽道系統的泥沙樣結石、微結石亦能順利排出。本組所有患者內鏡下括約肌切開后觀察造影劑排空理想， 這是判斷手術療效的重要指標， 術后長期隨訪全組患者均無胰腺炎復發。

在本組資料中， 所有患者均合并有膽囊泥沙樣結石， 行內鏡下括約肌切開術后1個月復查膽囊內膽泥均消失， 表明泥沙樣結石均可通過擴大的乳頭開口排出， 同時由于膽內壓力降低， 未產生新的膽泥淤積。

總之， 本研究結果表明， 采用內鏡下括約肌切開術能有效治療急性復發性胰腺炎合并膽囊內泥沙樣結石， 且安全可靠。

參考文獻

[1] 龔好， 朱長清. 急性復發性胰腺炎的病因及其診斷. 胃腸病學， 2011， 16（7）：442-444.

[2] 張誠， 楊玉龍， 林美舉， 等. 內鏡下Oddi括約肌切開治療和預防合并十二指腸乳頭憩室的膽系結石. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2012， 5（6）：42-44.

[3] 林爭， 譚國鉗， 雷朝暉， 等. 經內窺鏡括約肌乳頭切開術治療急性復發性胰腺炎. 廣東醫學， 2007， 28（5）：782-783.

[收稿日期：2016-03-14]