帶狀皰疹后遺痛23例臨床分析

宋維良　李靜　潘龍云

【摘要】 目的 分析老年帶狀皰疹后遺痛（PHN）的臨床特點， 總結其易患因素及綜合治療方法。方法 回顧性分析神經內科23例PHN患者的臨床資料。結果 23例PHN患者， 14例患者疼痛明顯緩解， 睡眠時間較入院時明顯增加；5例患者疼痛輕度緩解；4例患者疼痛較治療前無明顯緩解。結論 急性期不規范治療和高齡是PHN易發因素， 綜合治療對PHN患者具有良好療效。

【關鍵詞】 帶狀皰疹后遺痛；綜合治療；老年人；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.139

PHN是帶狀皰疹最常見的慢性并發癥， 通常被定義為皮疹消退后仍持續≥1～3個月的頑固性神經病理性疼痛， 常表現為皮損區的燒灼樣、電擊樣、刀割樣及針刺樣疼痛， 并常伴有失眠、抑郁、煩躁等精神癥狀， 嚴重影響患者生活質量和身心健康[1]。PHN的病程一般1～3年， 個別遷延3～5年或更久。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年6月～2015年6月來診本院23例PHN患者， 男14例， 女9例， >60歲21例， <60歲2例。病前多有誘發因素：過度勞累、受涼、手術或化療后等；就診時疼痛持續時間最短2個月， 最長72個月；均有不同程度的睡眠障礙。20例患者在急性期進行了抗病毒藥物治療， 3例患者未進行正規抗病毒治療。皮損及疼痛區頭面部2例， 頸部及上肢3例， 胸背部占12例， 腰、骶部及下肢占6例。≥70歲合并糖尿病11例， 高血壓10例， 平均病程長。存在不同程度焦慮或抑郁情緒的95%。

1. 2 治療及預后 給予所有患者緩解疼痛、改善睡眠、提高患者生活質量。均接受系統藥物治療。治療方案：①選用口服藥物：抗癲癇藥（加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平）；抗抑郁藥物（阿米替林、多塞平、度洛西丁、黛力新）；阿片類藥物復合制劑或控緩釋制劑；維生素B族。藥物聯合治療時遵循小劑量起始、緩慢滴定原則。②有7例期間接受了1～3次神經阻滯治療。③心理治療：專科心理護理有助于患者配合治療以達到預期治療效果。在完成程序化療后進行PHN的療效評估， 近期療效隨訪期6～12個月， 遠期隨訪期3～4年。追蹤療效和復發情況。

2 結果

14例患者疼痛明顯緩解， 睡眠時間較入院時明顯增加；5例患者疼痛輕度緩解；4例（均≥70歲）疼痛較治療前無明顯緩解。10例患者停服所有藥物；13例間斷服用>1種相關藥物。

3 討論

據統計， PHN患病率和發病率據國外流行病學調查分析顯示， PHN患病率為0.07%， 發病率為3.9/10萬～42.0/10萬。PHN的發病率與年齡呈正比， 一般50歲以上人群易感 [2]。PHN的相關危險因素包括高齡、女性、急性發病期的劇烈疼痛、感覺神經損傷程度、情緒心理和異常、疼痛的前驅癥狀、嚴重的皮疹、糖尿病、營養不良和免疫缺陷等。但其中最直接相關的高危因素還是高齡， 83%的PNH患者都>50歲[3]。

治療過程中應重點關注老年人群生理特點， 堅持有效、適度和生理功能干擾少的治療原則[2]。對老年PHN患者藥物治療需注意：①小劑量開始：治療PHN的藥物多數有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應， 與藥物劑量正相關， 從小劑量開始， 在不良反應可以耐受的情況下逐漸增量至癥狀緩解。②足量用藥：每種藥物應逐漸增量至治療窗的上限才能判斷藥物的治療效果。③長期用藥：PHN疼痛持續時， 以能使疼痛緩解的最小有效劑量維持使用， 少數患者的藥物治療可能長達數年甚至終生。④PHN伴發睡眠障礙、焦慮及情緒失常等癥狀須積極治療， 這對預后轉歸非常重要。⑤復合用藥：單藥療效不佳的患者需復合用藥， 如抗癲癇藥加抗抑郁藥、抗癲癇藥加曲馬多或阿片類藥物等， 但藥物的不良反應也會疊加， 因此在使用時應遵循小劑量開始和緩慢滴定的原則。⑥加強PHN患者的健康教育。應告知其治療策略的優勢和潛在副作用， 以及PHN的遷延性、規律復查和在醫師指導下科學用藥的必要性。⑦除口服藥物， 中、重度PHN可用神經阻滯治療。另外， 帶狀皰疹急性期治療不規范與PHN發生密切相關。

濫用不必要藥物， 不僅不能有效控制癥狀， 且藥物的不良反應可造成對患者的損害。不規范治療常見于以下幾個方面：①抗病毒。a.用藥時機不當。發病72 h內應用抗病毒藥物是最佳時期， 早期及時抗病毒治療十分重要， >1周使用多無價值。b.療程不夠。目前一般觀點認為帶狀皰疹發病后抗病毒藥物持續使用時間應>2周[4]。c.給藥途徑不當。阿昔洛韋靜脈給藥有誘發腎衰竭的危險。泛昔洛韋口服吸收好， 血藥濃度平穩為常規首選。d.藥物選擇不當。阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋是抗帶狀皰疹病毒的主要藥物。更昔洛韋主要針對巨細胞病毒感染， 且常發生免疫抑制、白細胞減少等不良反應[5]， 不適合用于帶狀皰疹患者。②激素：對老年和眼受累患者， 早期給予中等劑量潑尼松（20～40 mg/d） 10～14 d， 有緩解神經痛及預防PHN等作用[6]。激素使用不當：a.有皮膚潰瘍者， 長療程、大劑量應用激素會影響創面的愈合。b.有高血壓、糖尿病、慢性感染等合并癥， 使用激素會加大激素不良反應的發生風險。c.中青年疼痛輕者使用激素不必要。 ③控制疼痛存在誤區。a.不了解抑制中樞神經興奮性藥物在降低中樞神經敏化的重要性， 用止痛藥物代替鎮靜或抗癲癇藥物。b.帶狀皰疹的疼痛多源于中樞或周圍的神經興奮性增強， 局部治療作用有限。c.忽視系統藥物治療， 注重疼痛部位局部的治療（如外用藥物、藥物封閉、手術干預等）， 可能帶來局部接觸性皮炎或感染等風險。

總之， 有效預防和控制PHN發生， 需臨床醫生權衡利弊， 綜合治療是切實有效的措施。

參考文獻

[1] Johnson RW， Rice AS. Clinic practice： postherpetic neuralgia. N Engl J Med， 2014， 371（16）：1526-1533.

[2] 王家雙， 陳軍.老年人頑固性帶狀皰疹后神經痛規范化臨床診療.中華老年醫學雜志， 2014， 33（8）：845-848.

[3] 楊靜， 劉智慧， 趙國利， 等.老年患者帶狀皰疹后遺痛的臨床特點和綜合治療.中華老年多器官疾病雜志， 2015（6）：406-409.

[4] 王玉平.神經內科常見病用藥處方分析.北京：人民衛生出版社， 2009：344.

[5] 劉曉明， 楊軒， 金毅.老年人帶狀皰疹后神經痛.中華老年醫學雜志， 2014， 33（8）：849-851.

[6] 陳灝珠， 林果為， 王吉耀.實用內科學.第14版.北京：人民衛生出版社， 2013：383.

[收稿日期：2016-03-29]