內鏡切除胃黏膜下腫瘤的手術配合及護理

黃純秀　范金先

【摘要】 目的 探討內鏡切除胃黏膜下腫瘤的手術配合及護理。方法 對62例胃黏膜下腫瘤患者行內鏡切除治療的手術配合及護理方法并進行總結分析。結果 62例患者中2例中轉外科腹腔鏡完成， 其余均一次性完整切除病變， 其中內鏡黏膜下剝離術（ESD）31例， 內鏡黏膜下挖除術（ESE）26例， 內鏡下全層切除術（EFR）3例， 術中出血量少， 3例“人工”穿孔縫合滿意。瘤體長徑6～40 mm， 均回收送病理。術后無出血及穿孔。隨訪胃鏡和超聲內鏡1～12月未發現腫瘤殘留及復發。結論 胃黏膜下腫瘤內鏡切除安全有效， 充分的術前準備， 密切的術中配合及完善的術后護理對手術成功及減少術中術后并發癥起著至關重要的作用。

【關鍵詞】 胃黏膜下腫瘤；內鏡黏膜下剝離術；內鏡黏膜下挖除術；內鏡下全層切除術；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.150

胃黏膜下腫瘤是消化道的一種常見病變， 部分來源于固有肌層甚至漿膜層的間質瘤是具有潛在惡性生物學行為的腫瘤[1] ， 傳統認為是消化內鏡治療的禁忌證[2]。隨著超聲內鏡的應用， 內鏡器械的發展及內鏡下穿孔閉合技術的提高， 內鏡下切除胃黏膜下腫瘤技術逐漸成熟， 該研究回顧性分析了本科2012年5月～2015年4月收治的胃黏膜下腫瘤患者62例， 行內鏡切除取得了較好的治療效果。現將內鏡手術配合及護理方法報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年5月～2015年4月本科常規胃鏡檢查時發現的胃黏膜下腫瘤患者62例， 男34例， 女28例， 年齡24～78歲， 平均年齡54.5歲， 病變部位：胃竇部14例， 胃體部11例， 胃底部36例， 胃角部1例， 瘤體長徑6～40 mm， 術前CT或超聲內鏡評估無內鏡治療相關禁忌證收治住院。

1. 2 護理方法

1. 2. 1 術前護理

1. 2. 1. 1 患者準備 包括超聲內鏡、CT、心電圖、出凝血時間等檢查。常規前1 d 22：00后開始禁食禁飲。吸煙者術前1 d戒煙。告知鏡下治療方法及可能存在的風險和益處， 緩解患者緊張焦慮恐懼心理， 并簽署知情同意及手術同意書。

1. 2. 1. 2 器械和藥品：Olympus附送水電子胃鏡、CO2泵、透明黏膜吸套、一次性黏膜切開刀（Dua刀、Hook刀等）、夾子裝置、高頻電裝置、注射針、各種大小形狀的圈套器、尼龍繩等。靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水（甘油果糖， 玻璃酸鈉）。

1. 2. 2 術中護理

1. 2. 2. 1 巡回護士 核查患者各項資料， 監護并建立靜脈通道。準備所需設備及器械藥品， 調試各參數保證正常運行。擺人字體位頭偏向術者， 取下義齒固定牙墊。觀察生命體征， 根據需要補充器械藥品。固定標本。

1. 2. 2. 2 手術護士 鋪設無菌治療臺， 內鏡前端安置透明黏膜吸套。①協助插鏡， 待確定最佳視野和操作角度后， 遞送氬離子束凝固器導管或Dua刀開始在病灶邊緣以外0.3～0.5 cm處進行環形標記。②遵醫囑配置黏膜下注射液， 用20 ml注射器抽取適量接注射針排氣后收針遞送， 于病灶基底及標記點外側出針進行多點黏膜下注射， 見病灶抬舉明顯后退針， 必要時重復注射。③病灶抬舉滿意后， 遞送黏膜切開刀沿病灶邊緣標記點外側切開黏膜及黏膜下層， 不可隨意伸出或縮回刀頭， 出血要及時沖洗并電凝止血， 保證視野清晰。④根據病變形態大小選擇相應的圈套器， 電切時護士應緩慢收緊圈套至病變切除， 不可用力過大造成機械切割。侵犯至固有肌層甚至漿膜層的需挖除病變或切除漿膜層。⑤創面處理：根據創面大小及方向用金屬鈦夾從創面兩側向中央完整縫合。⑥標本回收：用異物鉗或吸引法取出瘤體， 測量并留取圖像后固定標本送活檢。

1. 2. 3 術后護理

1. 2. 3. 1 一般護理 按全身麻醉護理常規待麻醉清醒生命體征穩定后送病房， 常規抬高床頭半坐臥位休息。

1. 2. 3. 2 飲食指導 根據創面的情況決定禁食時間及是否安置胃腸減壓。本組術后禁食時間1～6 d， 28例安置胃腸減壓， 無特殊1～3 d拔出胃管。未安置胃管的患者禁食24 h， 后由流質飲食開始逐漸過渡到半流質， 1周后漸改清淡易消化飲食， 少量多餐， 勿過熱過飽。

1. 2. 3. 3 并發癥的觀察及處理 密切觀察生命體征、腹部體征及嘔血、黑便、胃管引流情況等， 本組術后均未發生大出血及穿孔。遵醫囑常規質子泵抑制劑抑酸、止血、保護胃黏膜治療， 咽喉不適者含服含片2～3 d后癥狀緩解。

1. 2. 3. 4 術后隨訪 術后1、3、6、12個月復查內鏡， 觀察有無殘留、復發、傷口愈合情況等， 必要時活檢或超聲內鏡檢查。

2 結果

62例患者中2例中轉外科腹腔鏡完成， 其余均一次性完整切除病變， 其中ESD31例， ESE26例， EFR3例， 術中出血量少， 3例“人工”穿孔縫合滿意。瘤體長徑6～40 mm， 均回收送病理。術后無出血及穿孔。隨訪胃鏡和超聲內鏡1～12月未發現腫瘤殘留及復發。

3 討論

胃鏡檢查中胃黏膜下腫瘤時有發現， 患者治療需求迫切。本組患者瘤體長徑以30 mm以下的為主， 此類病變行內鏡完整切除腫瘤， 更加微創[3]， 已逐漸取代外科手術[4]。內鏡微創技術的不斷發展不僅要求內鏡醫師具備熟練的內鏡技術和豐富的治療經驗， 同時給內鏡護士提出了更高的要求。內鏡護士與醫師配合的好壞是手術成功的關鍵之一。護士術前須充分做好準備， 調試好各種儀器設備及參數， 熟悉各種內鏡器械、附件的性能及使用方法， 熟知手術流程， 以免因物品不齊或設備故障影響手術進程， 甚至帶來不必要的損失。術中要沉著冷靜執行醫囑， 重視操作的每一細小環節， 一旦發生出血或穿孔， 動作要快， 遞送器械或釋放鈦夾等操作要穩、準確。應用Hook刀剝離時根據病變旋轉勾子方向與病灶基底方向相反， 反復黏膜下注射， 始終保持病灶抬舉， 有助于預防穿孔的發生。本組“人工”穿孔的3例穿孔直徑約6～15 mm， 及時應用金屬夾夾閉后無明顯腹脹及氣腹發生。1例創面達>30 mm， 采用雙通道內鏡鈦夾技術聯合尼龍圈進行荷包縫合[7]效果滿意， 術后禁食6 d無出血穿孔發生。中轉外科的2例均系早期開展該手術， 病變較大， 技術和經驗不足造成。術后護理是決定手術是否徹底成功的又一重要方面， 尤其是禁食胃腸減壓和生命體征、腹部體征的觀察， 可以在第一時間反應患者是否出現并發癥。護士必須重視每一個環節， 否則都會導致手術失敗， 危及患者生命健康[7]。

綜上所述， 內鏡下胃黏膜下腫瘤切除是安全有效的， 避免了傳統外科手術及腹腔鏡手術創傷大、恢復慢、破壞其解剖結構與生理功能的不利因素， 同時充分的術前準備， 密切的術中配合及完善的術后護理對手術成功及減少術中術后并發癥起著至關重要的作用。

參考文獻

[1] Jean-Yves Blay MD PhD ?， Mehren M V， Martin E. Blackstein MD PhD. Perspective on updated treatment guidelines for patients with gastrointestinal stromal tumors. Cancer， 2010， 116（22）：5126-5137.

[2] 中國CSCO胃腸間質瘤專家委員會. 中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2011年版）.中華胃腸外科雜志， 2012， 15（3）：836-844.

[3] 吳潔， 王翔， 繆林， 等. 荷包縫合法閉合胃底間質瘤剝離術所致胃壁缺損的臨床應用.中華消化內鏡雜志， 2014， 31（10）：597-599.

[4] 楊莉， 李勝昔， 徐美東， 等. 內鏡黏膜下剝離術及全層切除術治療胃黏膜下腫瘤的臨床療效分析. 中國內鏡雜志， 2015， 21（1）：37-41.

[收稿日期：2016-03-31]