論醫療體制改革的過渡性特質
——類公私合營醫療機構的范式分析

闞　為，孫　虹（.中南大學 公共衛生學院，湖南　長沙　40008；.中南大學 湘雅醫院，湖南　長沙　40008）

論醫療體制改革的過渡性特質
——類公私合營醫療機構的范式分析

闞為1，孫虹2
（1.中南大學 公共衛生學院，湖南長沙410008；2.中南大學 湘雅醫院，湖南長沙410008）

一、引論

隨著經濟發展水平的不斷提高、醫保體系逐步健全與老齡社會的到來，中國居民健康需求近年不斷增長，未來仍將保持快速增長［1］［2］，解決醫療服務的供需矛盾在很長一段時間內將是政府需要應對的重大問題。黨的十八大報告明確將“深化公立醫院改革，鼓勵社會辦醫”作為醫療衛生體制改革的重要組成部分，國家啟動了推進社會資本辦醫的一系列方案，以彌補醫療服務供給總量不足、地理區域與專科布局分布不均衡的問題。在連續性政策的引導下，我國社會資本辦醫總量呈井噴式發展。然而從現狀來看，由于優質醫療資源集中于城市大型公立醫院，絕大部分民營醫院都遭遇到嚴重的人力資源匱乏與專業技術壁壘問題。2014年，李克強總理在《政府工作報告》中首次提出“創新社會資本辦醫機制”，以求破局。那么如何創新？事實上，近年一種類似于公私合營的模式悄然出現，即大型公立醫院與新建民營醫院建立長期合作關系。截至2015年1月，全國至少已有18個①省級行政區域出現了公立醫院與民營醫院合作辦醫的實踐探索，這樣的實踐正在成為一種不可阻擋的潮流②。2013年，時任衛生部部長陳竺公開指出：“公立醫院要發揮在品牌影響、技術水平、政府投入、群眾認可等方面的先發優勢，在人才、技術、管理等方面創新合作模式，給予民營醫院支持和幫助……探索與社會資本合作辦醫的方法和路徑。”［3］陳竺的講話為中國醫療服務公私合營的實踐開啟了一扇門。

從實際運行情況看，由于這樣一種合作辦醫的模式大多集中出現在近幾年，尚處于基礎設施建設階段，并未進入正式運營，其整體效果難以評斷。就已有的運營時間在3～5年的公私合作辦醫實踐來看，有的提前解約或難以為繼，也有的運營效果良好。但即便是業界普遍認為運營良好的部分案例，由于其做法并不存在于現有的正式政策框架內，對其調研難度大，導致其運營動機、模式、效果等均未上升到理論高度。這正是本研究的緣起，即基于部分已開展與社會資本合作辦醫的大型公立醫院的實踐經驗，論證已有的合作方式是否符合公私合營的規范模式；同時，從中總結出行之有效的經驗和做法，并提出適當的政策建議，以推動國家鼓勵社會資本辦醫政策意圖的實現。

二、文獻回顧與理論基礎

（一）公私合營研究的緣起與概念的界定

自 20世紀 90年代以來，Public-Private Partnership（PPP）（公私合營，亦可翻譯為公私伙伴關系）在全球公共管理改革潮流中占據了標志性地位（Iconic Status）［4］，世界各國政府都日益重視推動私人部門加入公共基礎設施與公共服務的發展、融資與提供過程中去［5］［6］［7］。理論上，學界認為這是政府治理模式從傳統公共行政經由新公共管理向新公共治理過渡的必然選擇，模式的轉變符合公共管理網絡治理發展的內在邏輯［8］［9］［10］。PPP因此成為公共管理學界的熱點議題。目前國際上關于PPP的文獻數不勝數，然而因為概念上的模糊性、界定的多樣性、意識形態的選擇、不同學科迥異、研究傳統等因素，PPP概念的基本界定仍然是不確定的問題［11］。學界對于公私合營研究最大的分歧在于，它是不是真實的治理工具創新，或者僅是一種“文字游戲”［12］［13］。部分學者認為公私合營實際上與“合同外包”或“私有化”這樣一些傳統的或者說外界持貶義判斷的概念密切相關［14］［15］。然而隨著實踐探索與理論研究的進一步深入，主流研究對于PPP的界定至少形成了三點共識，即長期的正式契約關系、政府的主體責任以及公共服務的合作供給，它們是公私合營的關鍵識別因素［16］［17］，這也使得PPP能夠與“合同外包”或“私有化”等概念區分開來。借鑒Bovaird［16］以及Waring、Currie和Bishop［18］等人的研究，本文將公私合營③界定為：“為實現公共目標，公共部門與公共部門之外的任何組織基于相互承諾簽訂正式契約提供合作供給公共服務而形成的長期性制度安排。”這一定義比經典的BT、BOT等PPP模式更寬泛，但仍未超出Public-Private Partnership的詞義界限，故可認為是PPP模式的廣義闡述。

（二）研究綜述

不同于早期僅僅把公私合營的應用局限于醫療基礎設施建設領域，近年越來越多的國家正積極地在醫療服務供給領域導入公私合營模式。僅在2010年，全球醫療服務領域就簽訂了近40億美元的PPP合同［19］。目前，國際上關于醫療服務公私合營的研究成果主要集中于以下方面：（1）各國政府采取公私合營的動因。學界普遍認為政府資金的短缺、成本超支、醫療服務質量降低等方面的原因使得各國政府不約而同地采取公私合營模式，希圖引入在運營效率上更具優勢的私人資本來創造一種競爭性的制度安排［18］［20］。（2）醫療服務公私合營的典型模式。按照政策規制的松緊程度，模式大致分為兩類：一類強調政府對于伙伴關系的管控，通過特許經營、合同外包與私人融資等手段，允許私人資本從事醫療輔助服務，如英國的“私人融資計劃”（Private Financial Initiative，PFI）［21］，澳大利亞的“維多利亞伙伴關系”（Partnerships Victoria）［22］，意大利的制度性PPP體系［23］等，大部分國家均強調政府對于醫療服務的責任，嚴格限定私人資本進入醫療服務領域的資質；另一類更加近似于私有化，私人資本可以從事核心醫療服務，印度是其中的典型代表［24］。（3）影響合作關系的關鍵因素。學者們從跨組織關系的角度出發，指出共同目標、靈活的合同框架、合作與共識決策、承諾、信任等是影響合作有效運營的關鍵因素［7］［25］［26］。尤其須重視的是，諸多學者強調在醫療服務公私合營過程中，公共部門與私人部門的價值沖突對于合作關系影響顯著，基于組織公共性理論的主流觀點認為醫療服務的公私合營應更多地體現公共利益［27］［28］［29］，這一點對于中國目前正在進行的醫療服務改革有著極其重要的指導意義。

醫療服務公私合營在全球范圍內是新的命題，國內學界對這一領域已有所關注，大多數成果都聚焦于引介盛行于西方國家的醫療服務公私合營潮流來分析中國情境下的適用性問題。一些學者指出，推進正式的公私合營是契合我國推進社會資本辦醫健康發展的戰略選擇［30］［31］［32］。然而，對目前公立醫院與社會資本合作辦醫這種類似于公私合營的經驗研究卻非常少，這方面的理論與實證研究更是空白，給相關政策的制定帶來很大的困難，以致雖然政府宏觀政策已經明朗，但缺乏具體的指導性或規范性的制度體系。

（三）理論主線

就中國醫療服務領域類似于公私合營辦醫的實踐來說，其最大的共性特征體現為政府在一定程度上默許甚至強力加大公立醫院對于其重點選擇的民營醫院的幫扶，這一部分民營醫院獲得了其他民營醫院無法具備的資源優勢。學者賈康與孫潔指出，推動醫療服務公私合營的公益性導向十分重要，政府公共部門在選擇合作者時，應更偏向選擇那些運營穩健、視必要的社會責任為己任的民營企業作為自己的合作伙伴［33］。因此，規范意義的公私合營提供的是公共服務，它必須對公共利益負責，公益性應當是中國醫療服務領域公私合營模式基本的價值前提［34］。就目前中國公私醫院合作辦醫的實踐來看，將其納入規范意義的公私合營有無實際意義？這一點對于相關政策安排有直接的參考價值，因此亟待經驗支持。同時，公私合營導向上的公益性認識也與國際上從組織公共性角度切入醫療服務領域公私合營的研究形成合流，組織公共性理論為本文提供了可參考的理論框架。

Scott and Falcone在文獻回顧的基礎上總結了組織公共性理論的三個分析途徑，即通用途徑、核心途徑與維度途徑［35］。（1）通用途徑（The Generic Approach）。Murray在1975年指出公共組織與私人組織在組織運作上的區別是可以忽略的，因為管理職能、組織流程與管理價值對于任何類型的組織都是一樣的［36］。這實際上代表了當時自由主義思潮濫觴對于組織規范價值的選擇性忽視。（2）核心途徑（TheCore Approach）。強調公共部門組織與私人部門組織之間的本質差異，亦即所有制結構的不同［37］。然而隨著新公共管理、多種新治理浪潮的到來，所有制結構上的混合組織日益成為當代組織設計的主要模式，因此這一途徑同樣成為一種對于現實的簡化。（3）維度途徑（The Dimensional Approach）。從維度途徑探討公共性概念基本的認識，它不是一個單一的離散屬性（Discrete Attribute）［38］，也就是說，它具有多元復雜性，涉及的不是一個簡單的、非此即彼的二選一問題，如國家—市場、公共—私人的二元分類。Bozeman將公共性定義為組織的運營特性受到政治權威與經濟權威影響的程度［39］。據此，Bozeman和Bretschneider指出公共性的主要維度包括使命的多樣性、資源獲取、產出的性質等［40］。Antonsen和Jorgensen則指出，公共性應附著于公共部門價值，因此公共性的維度還應包括正當程序、問責以及福利供給［41］。Moulton更為直接地指出公共性在實踐層面的實現要以組織提供的服務產出是否體現顯著的公共價值來考量［42］，這也使得組織層面公共性理論的維度途徑更多地指向公共利益的選擇。

沿著這一理路，Brinkerhoff.D和Brinkerhoff.J從善治視角出發，設計出一種權變的利益分配矩陣（如圖1），他們認為理想的、正當的公私合營應該產生顯著的公共利益，這也意味著公私合營的利益實現應當落在象限2和象限4［28］，這也是公私合營的規范模式。象限2意味著公共部門與私人部門在利益分配上的雙贏，這是最理想的情況；然而就象限4來說，公共利益得到較高實現無疑符合公私合營的規范模式，然而與此同時資本回報的收益較低，這種情況下的公私合營是否能夠得以存續？誠如Brinkerhoff.D與Brinkerhoff.J所指出的，在異質性的伙伴之間保持動機與利益的平衡具有極大的挑戰性［28］，這一挑戰貫穿于西方國家醫療服務公私合營的實踐過程中，它同樣應當成為中國進行相似探索需要重點考慮的問題。

圖1　公私合營利益分配矩陣

在中國，醫療服務尤其是直接關系居民生命健康權利的基本醫療服務有著極其顯著的公共性特質。組織公共性理論能夠提供一個分析視角，透過它可以從動機、運營、產出等多個維度將目前中國這種類似于公私合營的實踐納入一個統一的分析框架，從而回答三個研究問題：中國目前公私醫院合作辦醫實踐是否符合規范意義的公私合營？異質性組織在合作辦醫過程中能否實現公共利益與個體利益的平衡？規范意義的醫療服務公私合營在中國是否具有實踐價值？

三、研究設計

本文采用案例研究法。這一方法能夠引導研究者關注那些沒有明確答案但有重大現實意義的問題［43］，特別適合對現象進行解釋和研究，闡述“如何”與“為什么”等類型的問題［44］。本研究是一項探索性研究，采用案例研究法能夠將這一領域所發生的真實故事進行客觀地呈現和深入理性地分析。相比于單案例研究，多案例研究設計遵循“復制邏輯”的原則，可以對案例中呈現的理論觀點進行反復地對比驗證，從而提高研究效度［45］。據此，本文選取3家公立醫院與4家民營醫院進行合作辦醫實踐構成的4個案例（如表1）。案例的入選遵循如下標準：（1）合同年限均為10年以上，是正式的長期契約關系；（2）工作業務全面對接，是一種實質意義的戰略伙伴關系；（3）正式運營時間均達到2年及以上，問題與經驗初顯；（4）參與合作的公立醫院均為醫療資源豐富的國家衛計委直屬大型公立醫院，有能力承擔對民營醫院的業務指導，這一標準符合國家對于推進社會資本辦醫的政策安排，也契合醫院社會責任的要求；（5）參與合作的民營醫院均為新建醫院，具備承擔醫療服務高額投入的資本實力。同時，作為實驗對象的民營醫院包括綜合與專科醫院，以及營利性和非營利性醫院，便于案例間的比較歸納，為研究提供比較全面的分析視角。

表1　案例簡況

本文資料收集采取實地調研與深度訪談的形式，自2013年10月至2014年4月在采集案例醫院所在的3個城市展開。筆者對采集案例醫院醫療服務運營情況進行實地考察，并參與了合作辦醫各方聯合組建的“管委會（管理委員會）”會議，結合相關二手資料（衛計委醫政工作簡訊、新聞報道、合作框架協議、醫院網站資料、管理文件、會議紀要等）取得案例中公立醫院參與合作辦醫的直觀印象。在此基礎上確定的訪談對象均為醫院高層或者合作辦醫工作負責人（如表2）。本文采取半結構式訪談的形式，與訪談對象進行深度交談，每次訪談時間為半小時至3小時不等，在取得訪談對象同意的前提下訪談過程全程錄音。每次訪談結束后堅持當天完成記錄，建立并拓展案例資料庫，根據案例資料庫的整理情況對訪談對象追加訪談。本文中出現的關鍵事實證據，都得到了其他訪談對象的主動證實或者其他渠道（新聞報道、會議紀要、文件資料等）的支撐，其構成三角證據源保證了研究數據和資料的客觀性。

表2　一手資料獲得路徑

四、案例分析

（一）合作辦醫的啟動背景：政府支持的類公私合營

由于醫療服務的特殊性，西方大多數國家對于進入這一行業的私人企業都有非常嚴格的資質審核機制。不同于西方國家，中國市場中資本進入醫療服務行業有著明顯的盲目性，忽略了這一行業具有較高技術準入門檻的限制。盡管政府頂層設計力推社會資本進入醫療服務行業，然而對于社會資本辦醫的具體路徑卻缺乏可操作的政策規范，更缺乏監管經驗。在既缺乏專業能力又缺乏規范引導的現實情況下，中國民營醫院發展舉步維艱：

你別看這民營資本鬧得歡，你已經可以看到一個例證，什么例證呢？十年前，臺灣的醫療機構大肆進入內地，廈門的長庚、長沙的旺旺、南京的明基還有昆山的什么醫院。十年以后，它們的設計都沒有滿負荷地開展，頂多做到一半，有的只做到幾分之一。（訪談資料，B-b-M5）④

本研究所有訪談對象對于民營資本舉步維艱這一問題的原因都給出了共同的答案，即醫療資源過分集中于公立醫院。民營醫院憑借自身力量無法克服人才與技術的瓶頸。因此民營醫院希望獲得公立醫院所掌握的資源，在地方政府的許可與支持下與公立醫院建立起一種類似于公私合營的實踐模式。對此，案例C-c合作辦醫實踐具有代表性：

當時就是周邊老百姓的需求也非常強烈……政府呢沒有錢，它就需要動用社會力量來建這個東西……我們本來是希望在這里開辦一個專科醫院……政府一再主張希望你們能開一個大的綜合性醫院，為周邊的百姓服務……我們原來做的都是專科的。做綜合做專科雖然都是做醫院，差別太大了，那么我們到底應該怎么做？正好，我們集團的老總跟C醫院的院長非常熟，兩個人就在一起聊這個事，我們就說民營資本跟公立醫院能不能合作，當時他們私下聊的時候還找到衛生部的一個領導，也找了市衛生局的一些朋友來探討這個話題，大家的意見其實都是這是醫療體制改革的一個探索，今后也可能是一個方向……那么如果說在這個地方能引進它的品牌，由C醫院來做一些醫療的托管，它們可能會做得更好，會比我們做得好。那么好了，我們雙方一拍即合，把這個事情匯報到區政府、衛生局，（它們）也大力地支持。（訪談資料，C-c-M8）

在這一案例中，區政府、區衛生局作為三方合作的主體之一對于合作辦醫實踐起到了推動作用。案例A-a1以及案例A-a2的合作框架協議并沒有明確地方政府行政主管部門的主體地位，但操作過程中都有地方政府的影子，如案例A-a1有人力資源與社會保障廳的牽線串聯作用，而案例A-a2則同樣存在區政府的大力支持。這三個案例中公立醫院與民營醫院有著非常明顯的主動結盟意識，在此基礎上尋求政府的支持與許可。因此其啟動模式的主要特征可歸結為“自主結盟，政府扶持”。比較突出的是案例B-b，其啟動模式體現出明顯的“政府強力推動”特征：

S省政府、C市政府引進了F集團進來……它有十幾萬人，在這個新區里面，醫療的問題……所以政府簽約的時候當時省委書記把我帶過去了，就是等于需要我去給它做這個（事情），它所在的高新區有五十萬人口，沒有一家三級醫院，這也是一個（原因）。實際上，就是在政策上給了你很多支持，有的支持是隱性的，沒有文件，但政府要做這個事情，把它引來了，也有任務給你……政策就是您一開張就按三級甲等醫院的標準收費，所有的手續特事特辦，綠燈開放。這個就是政府的支持，沒有文件，但實際上在辦事的時候就是不一樣。（訪談資料，B-b-M5）

西方國家醫療服務公私合營實踐都有比較完備的頂層設計，政府在這一過程中占據核心地位。盡管案例B-b合作辦醫在啟動過程中，地方政府扮演了強力角色，然而這其中更多體現出的是官員的個人意志，其啟動過程雖然符合中央關于醫藥衛生體制改革的大原則，但沒有將其納入制度化渠道的設計中。其他三個案例同樣也體現出這一特征。由于政府的作用僅僅是政策上的支持，而沒有實際的財政投入或參與合作醫院的管理，我們很難把地方政府作為真正的主體。從這些合作辦醫實踐的啟動背景來看，地方政府顯然把社會資本當作解決基本醫療服務供給能力不足的優先選擇，而且在投資方缺乏專業背景與醫院管理能力的情況下，公立醫院與民營資本的結盟得到了政府不同程度的支持。盡管這種實踐非常類似于公私合營的模式（公立醫院理論上的出資方就是政府），但地方政府沒有作為合作關系的正式主體，我們將這種中國公立醫院與社會資本合作辦醫的實踐界定為“類公私合營”。從邏輯上分析，這種“類公私合營”的合作辦醫實踐體現出了類似“摸著石頭過河”的自發性和探索性。

推動“類公私合營”到公私合營的轉變需要在探索中不斷總結經驗教訓，不斷規范合作各方的行為，形成可操作、可復制、有成效的合作模式。這并不是文字游戲，公私合營的基本理論可以為中國醫療服務領域中正在進行的醫療體制改革提供一面鏡子，透過它，我們可以看清這種合作辦醫實踐的本質，把握其未來發展方向。

（二）合作辦醫的多維審視：組織公共性的視角

1.合作動機：使命驅動與回報驅動兼而有之

Saltman將不同類型組織從事醫療服務的動機區分為使命驅動型（Mission Driven）和回報驅動型（Return Driven）［27］，這也可以大致理解為營業性質上的非營利性和營利性。西方國家醫療機構的非營利性與營利性有著極其嚴格的操作規范。然而對中國大部分公立醫院（縣級醫院除外）來說，政府財政撥款相對偏少，在實質性的生存壓力下，中國的公立醫院只能以市場化方式自負盈虧，所以在中國根據營業性質的差異窺探不同類型醫院合作辦醫的動機并不具備太大的參考價值。基于此，本文雖然仍將中國市場中不同醫療機構參與醫療服務供給和合作辦醫的主要動機劃分為使命驅動型和回報驅動型，但實際上，對某一個醫院而言，這兩種動機是兼而有之的。

將醫療機構的從業動機區分為使命驅動與回報驅動兩種模式有著非常重要的現實意義。因為從事醫療服務本質上就是一種基于公共性的使命，在運營過程中，追求收益與回報必須從屬于保證醫療服務質量，并滿足對公民生命健康權負責的使命性要求。從這一角度分析，追求經濟回報并不與社會責任使命要求相沖突。作為事實上的市場經營主體，公立醫院進行合作辦醫的動機必然有經濟上的考慮。這也就是我們常說的：營利性不一定盈利，非營利性不是不能盈利。要區別二者之間的差別，關鍵是看醫院所有者或／和決策者營利的動機是為了獲得經濟回報還是為了通過盈利將非營利性的事業做得更好。然而在現實的體制障礙與生存背景下，大多數公立醫院管理者及其醫務人員在為醫院建設和發展做出貢獻的同時，卻承擔著極重的輿論壓力：

深層次的問題從來沒有問為什么……公立醫院的經濟運行有什么問題？醫生在想什么？醫生其實并不像一部分人想的，都是那么趨利，都是白眼狼。醫生群體追求的第一位是個人的成長，成就感是第一位的，第二位才是經濟啊，就像歌里面唱的，“可惜你不懂我的心”。（訪談資料，B-b-M5）

在高級知識型人才云集的組織文化氛圍下，中國公立醫院尤其是大型公立醫院有著非常強烈的個體與組織榮譽傾向。如果單純以經濟利益判斷其合作辦醫的動機，未免有失偏頗。本研究案例所涉及的公立醫院均為國家衛計委直管醫院，業界稱之為“國家隊”，它們長期承擔著保障基本醫療服務、支援和指導基層醫療衛生機構、應對突發公共衛生事件以及扶貧、支邊、援疆、援外等社會公益性醫療衛生服務的責任，而且將這些工作當成醫院的根本使命。與此相契合，本研究中公立醫院一方的訪談對象都強調自己參與合作辦醫的動機更多是一種堅持公益性的使命：

現在看得出來，大量有實力的經濟實體，都瞄準這一塊……如果它不是來搞公益的，最后會給我們這個行業造成一定的混亂，會產生很多坑害老百姓的行為。所以，我們參與多元化辦醫，除了醫院事業發展的考慮以外，還有一種社會責任，那就是利用我們的管理規范和多年形成的公益性理念以及對社會負責的做法來引導社會資本有序進入這個（醫療）市場，在營利的同時為病人提供優質的服務，這樣我們可以形成一個榜樣。（訪談資料，A-a1/A-a2-M1）

而從民營醫院一方來看，Anderson認為由于醫療服務的特殊性，參與公私合營的私人公司在一定程度上受到政治權威的影響，因此其目標同樣具有多元性；同時他也認為，在公私合營情況下，并不是所有的私人資本都追求最大化的利潤［29］，亦即是說，參與公私合營的經濟實體在政治因素的影響下，必然在某種程度上接受公共性的考量。本研究案例同樣支持這一觀點，民營醫院一方的訪談對象均強調自己的動機是一種基于社會責任的戰略投資，在此基礎上尋求使命與回報的結合：

我們實際上是把它當作一個公益事業、慈善事業來做，實際上我們那個建醫院，有我們自己一個考慮，因為我們集團內部就有我們做的其他產業啊，有這個干細胞儲存……這是我們集團下屬的產業，那么它做了干細胞的儲存，它的下游就需要干細胞的使用。（訪談資料，C-c-M8）

我們做這個事情，大前提就是為地方服務，為醫療技術的發展而服務。如果說只考慮經濟價值，我完全可以搞其他行業。（訪談資料，B-b-M6）

沿著這一思路，各方參與合作辦醫的目標似乎非常一致，其驅動過程首先是社會責任的使命感，其次才是基于個體利益的回報。這一目標的順位排序非常關鍵，因為共同的目標直接影響到伙伴關系的構建與維護。從本研究的案例A-a1、B-b、C-c來看，公立醫院一方均明確承認民營醫院主要投資方有著較強的社會責任意識，雙方在目標上比較契合，我們很難發現合作雙方目標上存在明顯的差異。與此不太一樣的是案例A-a2，訪談對象M2坦誠地指出雙方在動機與目標上存在著差異。對此，M1和M4持相同看法：

我個人現在回想起來，我們在對合作對象的考察上疏忽了一點。對于合作5年10年遠景的，期望值我們交代得非常清楚的（即這種合作的回報是緩慢而長期的，至少是5年以后的事），講得非常清楚，他（指投資人）當時的表態是他不愁錢，他不指望用這個（醫院）賺錢。但實際上是，投資人沒有真正接受、沒有領會這種合作回報的長期性，也完全不了解這個行業……所以這是當時沒有理清的一個問題。（訪談資料，A-a2-M2）

從營業性質來看，案例A-a1、B-b、C-c中所涉及的三家民營醫院均為非營利性，而a2醫院是營利性醫院。即使是非營利性的，投資人從項目中獲得間接利益（如增加下游需求和獲利）的動機也是相當明確的。盡管前文指出，從營業性質判斷其從業動機是否符合公共性要求不具有主導價值，但聯系案例材料來看，它多少能反映一些利益訴求與分配問題。根據訪談材料，案例A-a2中公立醫院和民營醫院兩方在目標上存在較大的分歧，A醫院訪談對象指出a2醫院投資方迫切的資本回報意識給合作辦醫的運營帶來了極大的壓力。理論上，這種回報驅動的模式在動機上也不符合公私合營模式中的公共性導向。更重要的問題是，在實際運營過程中這種目標沖突能否調和或緩沖？

2.運營過程：社會性效率與機械性效率孰重孰輕

在異質性組織之間保持合作關系的穩定性是一個具有挑戰性的問題。經驗研究揭示了許多公私合營實踐在運營過程中是一種非實質合作的關系［46］。合作關系難以維系，是因為異質性組織的合作遭遇到目標、權力與價值等難以平衡的沖突［47］。從本研究案例來看，運營過程中的沖突主要體現在雙方對于運營效率不同的看法：

要把雙方的權益理清，最難的就是雙方醫療上的對接。比方說醫療方面，什么樣的病人可以收、什么樣的手術可以做，這一點一定是要我說了算，你資方絕對不能干涉，可是它總是不滿意，總覺得自己（醫院）什么樣的病人不能接呢？（訪談資料，A-a2-M2）

案例A-a2在運營過程中的情況具有相當普遍性。如案例A-a1在急診設置問題上的爭議，案例B-b在開業時間進度上的爭議，案例C-c在專科設置上的爭議，都涉及追求經濟利益的機械性效率與追求醫療秩序規范性的社會性效率之間的矛盾。在這一過程中，需要回答一個問題：私人部門的效率目標是公共利益還是部門利益［48］？如果過分強調短期經濟利益，而忽視醫療質量問題，那么這種機械性效率勢必損害患者權益。因此，社會資本參與合作辦醫的動機對于運營過程中它所持有的效率觀有著直接的決定作用。當然，從另外一個方面來看，公立醫院長期以來存在的一些積弊也造成了民營醫院一方的質疑。對此，M8的觀點較為典型：

公立醫院和民營的在理念上會有一些矛盾……C醫院我就把它比作為一個職業經理人。它做醫院尤其是大綜合一定是經驗比我豐富。你公立醫院來管民營醫院的話，那你的腦子要從公立的角度轉到民營醫院的角度。這也是個慣性，思維的一個習慣，就看你能不能轉變觀念……我覺得公立醫院今后的發展一定會有變化。這總體的醫療體制一變的話，那你公立醫院的一些規則可能就會被打破。（訪談資料，C-c-M8）

從合作辦醫的運營來看，醫療業務方面一定是公立醫院引導民營醫院進入規范化渠道，而在具體的職能管理領域，需要有一種能使雙方權責關系更加平衡的工作模式。在案例B-b、C-c中公立醫院包攬了整體運營管理，兩家民營醫院對公立醫院一方提出質疑主要是因為管理上公立醫院過于強勢。在案例B-b中，b醫院主要投資方曾明確向政府及B醫院一方提出退出要求，其總經理公開質疑B醫院財務信息的透明度，矛盾不可謂不尖銳，但在政府的調解及雙方多次溝通的基礎上，最終通過第三方評估的方式解決了爭議。b醫院總經理盡管有不少抱怨，但他也指出運營上的沖突能否妥善解決的源頭在于雙方基本目標的一致性。對此，案例A-a1民營醫院一方持有相同看法：

大目標上沒有分歧，管理模式有問題。什么是合作？你的意志不能強加于我，反之也一樣。公立醫院的思維慣性必須扭轉，不過也要理解它，要給時間，這個要有過程，需要相互的理解。（訪談資料，B-b-M6）

我們的目標是完全一致的，那么在執行過程中不到位的地方需要我們雙方尊重理解溝通，從最開始（定的）這些原則去解決（分歧）。（訪談資料，A-a1-M3）

從A-a1、B-b、C-c來看，如果雙方在總體目標上能趨于一致，且公立醫院在提高管理效能、創造透明工作機制的條件下，民營醫院一方并非完全不能接受這種社會性效率觀，這也需要一個過程。然而如果雙方的合作沒有共同使命作為沖突管理的前提，一方主體在執行過程中不能履行原有承諾，相互信任則無法構建，合作關系將陷入僵局。案例A-a2的材料有力證明了這一點：

那次開會X總（a2醫院投資人）講了好多（如何提高收入）……什么病人來了為什么不收咯……講完之后大家都非常緊張，我馬上就講了怎么做，下一步怎么做……制度上如何將它進行規范，制度上如何把它完善，要有章可循，這不是哪個誰摸一下腦袋、想怎么樣就能怎么樣，就是不管干什么事，大家都要按制度辦事。（訪談資料，A-a2-M4）

在執行的過程中，因為對方總覺得發展的效果沒有達到他的預期，所以對他的干涉特別多……（訪談資料，A-a2-M2）

事實上，就運營過程中的矛盾與沖突來看，案例A-a1、B-b、C-c也都遭遇到了許多溝通問題。民營醫院認為公立醫院缺乏效率與成本意識，公立醫院則堅稱一切必須以醫療秩序的規范運行為中心。案例A-a1、B-b、C-c在把醫療服務當作一項事業來經營的使命性目標的指引下，雙方能夠通過對話與溝通逐步建立信任，因為它們存在共識基礎，即其必須在保證醫療服務質量、提升醫療服務水平的前提下運營；但A-a2醫院項目合作雙方在辦醫理念和動機上存在著激烈沖突，在本文成文時已經解除了合作。因此在推動醫療服務公私合作辦醫過程中，無論是哪一方主體都必須接受公共性的考量，堅持使命驅動的模式，追求社會性效率優位，才能構建良性運營的合作關系。

3.產出性質：公共利益與個體利益能否平衡

從理論上講，學界對公共利益的界定一直缺乏共識。對于公共利益這一概念的界定，Sorauf有兩個基本觀點可以借鑒：公共利益可能是一種混合物，是某些不同利益的均衡；公共利益也可能是一種倫理的約束［49］。前者契合于組織公共性理論的分析脈絡，在不同的情境下，公共利益依托特定的實踐作為載體將會有不同形式的呈現方式，也會有不同層次的分布。而就后者而言，在醫療服務領域，公共利益的實現有倫理上的底線要求，即保證醫療服務質量，最大限度地降低醫療不良事件的發生率。這實質上是當前民營醫院井噴式發展中潛在的最大風險因素，也是公私醫院合作辦醫過程中公立醫院一方應承擔的重大責任。如案例A-a2中公私醫院雙方在這一問題上產生過重大沖突，導致最后公立醫院控制了投資方的行為：

曾經有一次他們想搞干細胞，我就把它否定了。他們（投資人）都要（與第三方）簽協議了，我得知后跟投資人說：“你只要一簽，我馬上就跟你撤銷關系。”他后來不敢簽了。（訪談資料，A-a2-M1）

比方說他原來要搞什么基因，搞什么肝病基因治療，我們就堅決否決了……我們就很明確地表態，根據協議，如果你硬是要做，那么我就撤。（訪談資料，A-a2-M2）

a2醫院投資方背景為房地產行業，其對醫療服務的特殊性缺乏足夠認識，參與醫療服務更多是基于回報驅動的動機，迫切希望高投入能夠換取更多的經濟利益。很顯然，在與A醫院合作過程中，a2醫院認為受到了公立醫院一方的掣肘，自身的利益要求沒有得到滿足。按照Brinkerhoff.D和Brinkerhoff.J的觀點，規范意義上的公私合營的利益分配應落在象限2和象限4，他們選擇性地忽視了私人資本的個體利益，也是因為他們認為醫療服務公私合營的本質是提供公共服務。就a2醫院來看，其運營第2年營業額已經達到1億元，預計第3年即可達到盈虧平衡點。對于一家新醫院來說，這已經是非常好的業績表現。但即使是在這樣的情況下，合作中的沖突仍然缺乏緩沖空間。這個案例給我們最主要的啟示是：民營資本辦醫院對于個體利益的實現應當有更為理性的認識。因此，如何判斷自身預期利益的實現與否，對于社會資本謀求與公立醫院合作的動機產生了實質意義的拷問。盡管本研究案例中大部分的民營醫院都堅稱自身從事醫療服務更多是基于社會責任，然而在持續巨額投入的前提下，他們都坦承自身的利益要求：

可以這樣說，我們這個模式成功與否這個問題是關鍵，因為我們雙方的利益都要求最大化，就是多贏才是贏。老百姓不受益這個模式不叫成功，B醫院不受益這個不叫成功，我們受不到益也不叫成功。（訪談資料，B-b-M6）

對于公立醫院一方來說，其個體利益的實現有著非常清楚的內容：

第一，學科發展了，床位更多了，你能做更多的事情。第二，在這里，我院有一定的管理費用。第三，我的人在那邊干活，是要單拿一份錢的。（訪談資料，C-c-M7）

然而對于民營醫院一方來講，作為投資方承擔了實質性的資本投入壓力。但至少從本研究的A-a1、B-b、C-c三個案例來看，它們都對于自身參與合作辦醫的利益實現有著比較清醒的認識。b醫院認為自己承擔了區域內重大政治任務，同時醫院運營2年即取得了盈虧平衡；c醫院則聲稱其參與合作辦醫更多是基于集團公司上下游戰略的考慮。然而能更好地詮釋合作辦醫過程中公共利益與個體利益平衡這一國際性難題的是案例A-a1：

我認為總體上我們這個合作應該說是非常成功的，這個不是我們自己說成功，而是說在2013年8月的時候，當時國家的康復醫療體系試點進行末次評估，我們成為衛生部康復醫療體系試點的七個模式之一。我們第一個通過這種合作，應該說醫院的發展都在我們預定的軌道，這樣一個良性的發展，我們的病床使用率已經達到了百分之八十幾。（訪談資料，A-a1-M3）

案例A-a1作為國家發展基本醫療服務體系中“三級康復醫療網絡建設”試點的一種創新模式已經獲得了官方的高度認可，在國內產生了非常大的影響。我們實地調研時發現其周邊居民區集聚了大批有康復要求的病患家屬，媒體稱之為“腦癱村”，許多長期缺乏專業照料的腦癱兒在該醫院獲得康復。相較于案例中其他3家民營綜合醫院來說，a1醫院本質上提供的是一種通過政府購買服務而實現的純公共物品。與此同時，其個體利益得到了較好的滿足，它是本文所有案例中對于合作辦醫前景最為看好的民營醫院一方。在政府主體缺位的背景下，合作辦醫仍然只是一種類公私合營實踐，然而其實踐模式的成功卻非常好地闡釋了醫療服務公私合營的本質要求，亦即是學界對于“公共利益最大化”的主流認識。就這一案例來看，其在動機、運營過程還是產出性質等方面都符合公私合營的公共性要求，然而，其經驗能在何種程度上得到復制，這恰恰需要政府作為主體的積極作為，有效構建合作辦醫的規范模式，即嚴格意義上的公私合營。

（三）合作辦醫的規范模式：主體地位的公私合營

從公共性視角切入，我們發現本文研究案例中公立醫院與民營醫院在合作辦醫過程中體現出的組織異質性差異，對于雙方合作關系的運轉有著非常重要的影響。因此，公私醫院雙方對于合作辦醫應當有一個基本的認知。在中國，利用公立醫院資源引導社會資本進入醫療服務領域，其價值取向一定要堅持以公共利益為前提。從本文研究案例來看，公立醫院對于這一是非問題有著清晰的判斷，這也是公立醫院的社會屬性所決定的。本文所有研究案例合作辦醫啟動之初，地方政府與公立醫院都對社會資本方提出了類似于公益性的要求，案例C-c中綜合與專科定位之爭就是一個典型的例子。而對于社會資本方來說，作為獨立的經濟實體，它既希望能爭取到政府的支持，更希望獲得公立醫院的幫助，這在某種意義上成為一種優先發展的特權。然而權利與義務是相生相伴的，如果不能正確認識醫療服務的特殊屬性，民營醫院謀求與公立醫院的合作反而會對其追求個體利益極致化的市場行為產生掣肘。因此，民營醫院參與合作辦醫的動機差異、運營過程中的效率觀以及對產出利益分配的認識都影響到合作辦醫的良性運轉。簡而言之，民營醫院參與合作辦醫實踐必須接受更多公共性的考量。這種規范性要求也指向了正式的公私合營辦醫的實現模式。從公私合營的關鍵要素來看，在中國合作辦醫實踐缺乏政府主體要素。從本文研究案例來看，無論是規范合作辦醫行為，還是協調公私醫院雙方的矛盾與沖突，政府都責無旁貸。政府的主體缺位使得公私醫院的合作缺乏一些關鍵的中介性協調因素：

當時也是人力資源與社會保障廳，它們在中間做一些協調的工作……人力資源與社會保障廳的影響是很間接的。如果說是省衛生廳這些部門來做，我認為會更有作用。（訪談資料，A-a1-M3）

案例A-a1是本研究中公私醫院雙方合作較好的一個例子，從公共性的視角分析其運作也符合規范意義上的公私合營。然而民營醫院在實際運營過程中仍然與公立醫院一方存在著諸多矛盾，非常需要政府作為第三方主體的調解。但這還不能充分說明政府作為主體的重要意義：

從國家政策方面來說，有了這樣一個宏觀的理念以后，包括一個指導性的意見，會不會出一些細則？就是一旦公立醫院和私立醫院（私人資本）合作成立機構，它也是非營利性的，那么這個政策應該怎么處理，應該能有一些細則出臺，可能做出來就容易些……就是說如果我們做不了，你能不能指導我們一下，就是我們能夠在哪些方面采用某些什么樣的方式。但是作為官員來說，如果沒有政策，沒有實施細則，他們不敢講，他們怕負責任。官員在那個崗位上他也不敢輕易地透漏。（訪談資料，C-c-M8）

前文也已指出，公立醫院與民營醫院的合作辦醫實踐目前在中國已經非常普遍，就我們掌握的情況來看，還有非常多的類似項目正在悄然醞釀，這似乎成為一些實力雄厚的經濟實體進入醫療服務領域的主流選擇。然而政策供給的不足使得公立醫院與民營醫院的合作缺乏必要的后盾與支持。據此，將目前中國合作辦醫實踐納入公私合營模式有著非常重要的實際意義。在這種模式中，政府扮演第三方主體角色，在堅持管辦分離的原則下，對公私合營辦醫的規范發展進行政策引導，對參與合作辦醫的雙方資質進行審核，同時對公私合營運營過程進行必要的監管與協調；公立醫院主要提供技術與人力資源支持，民營醫院提供資本支持，二者之間應本著加強溝通、增進共識的原則來探索一種適應于公私合營情境下醫療服務發展的管理機制；其規范運營應基于使命驅動的動機模式，運營過程堅持社會性效率優位，從而最終達到公私利益的有效平衡，由此構建中國醫療服務公私合營的三方合作框架（如圖2）。

圖2　醫療服務公私合營三方合作框架

醫療服務的有效供給在全球范圍都是一個富有挑戰性的命題。在我國多層次醫療服務供應體系建設中，推動基本醫療服務在全國城鄉的均衡布局，保障基本醫療服務的可及性和公平性，是現階段醫藥衛生體制改革的重點內容。同時，在醫保體系逐步健全、醫療服務需求持續快速增長的前提下，保證醫療服務的及時有效、高質量供給對政府的財力形成了很大的挑戰。政府不可能包攬醫療服務的供應，事實上這也是各國政府的共識。美國著名衛生經濟學學者蕭慶倫早在20年前就曾言及這一點：“無論是純中央計劃還是自由市場式的醫療系統都不能達到最大化的效率，復雜的混合系統應該是答案。”［50］公私合營因此成為近年醫療服務供給領域最具創新性的選擇。而在中國，政府明令不得再創建公立醫院，同時極力鼓勵社會資本辦醫，尤其是舉辦非營利性醫院，使得諸多社會資本大舉進軍醫療服務領域，但是政府并沒有給出公私合營辦醫明確的發展方向。在“摸著石頭過河”的過程中，大量的類公私合營實踐應運而生。這種探索性的實踐由于缺乏經驗支持和政府的有效引導，在運營過程中出現了這樣那樣的問題，飽受規范性的爭議，其根本原因還在于參與合作辦醫的公私雙方缺乏共識基礎。案例A-a1和A-a2截然不同的合作結果實際上表明了這種合作辦醫應建立規范的模式才能存續發展。因此，這也迫切需要政府更為積極地充當第三方主體角色，以保證這種合作辦醫實踐的規范性與有效性。2014 年10月，北京市率先做出正式的制度安排，首次提出今后北京將允許公立醫院以特許經營的方式開展與社會資本的合作，同時著力強調政府一方面將對這種全新的嘗試進行扶持鼓勵，另一方面更要加強監管［51］。這正是地方政府走出去的第一步。未來這種正式的公私合營模式走向規范化需要政府持續性的政策引導與統一布局，同時形成創新性的工作機制。對此，本文通過案例比較研究形成如下結論與建議：

（1）中國醫療服務的類公私合營實踐有著強勁的現實需求，然而在缺乏有效政策引導與規范的前提下，這種實踐探索更多地體現為一種自發性與無序性。從組織公共性理論視角分析，其主要體現為動機上使命驅動與回報驅動的矛盾，運營過程中堅持社會性效率與技術性效率的矛盾，產出性質上追求公共利益與個體利益的矛盾。這些問題能否妥善解決影響到異質性組織間合作關系的穩定性。

（2）在中國將合作辦醫實踐納入規范的公私合營框架有著現實的意義。公立醫院與民營資本合作辦醫要求合作雙方持有較為明確的公益性意識，否則容易因缺乏共識基礎而發生難以調和的沖突。具體而言，要求參與醫療服務的雙方在動機上更多體現出使命驅動特征，運營過程中應更多追求社會性效率，在產生顯著公共利益的前提下實現合理的個體利益。在此基礎上，才能實現公共利益與個體利益的有效均衡。這也對參與合作辦醫雙方的動機與資質提出了嚴格的要求，尤其對出資人社會資本的經濟實力和誠信記錄提出了更高的要求。在這方面，需要政府作為主體進行嚴格的控制與監管。

（3）在堅持“管辦分離”的原則下，政府應充當積極的管理主體角色，可設立專職管理機構將醫療服務公私合營納入統一管理范疇，構建良性運轉的三方合作關系，對參與合作辦醫雙方的資質進行必要的審核。推進公私合營的真正目的是提供充足、高質量的公共服務，因此需要政府積極引導與嚴格控制醫療服務公私合營的應用范圍，優先支持現有醫療服務供給嚴重不足的領域。唯有如此，中國醫療服務公私合營辦醫才能發揮實質性的效用。

在推進新醫改的宏大背景下，本文的探索是初步的。本文選取的案例雖在全國范圍內均具有較大影響力，但在更小范圍內，是不是其他類似的實踐其規范性程度更難以保證？參與合作辦醫的公立醫院是否都如本文案例中的公立醫院一樣，有足夠的資源與能力來引導民營醫院規范行醫？如何確定民營醫院參與公私合營的資質標準？政府如何進行更有指導意義的政策引導和更具操作性的行業監管？這些問題都需要引起學界與政策制定者的重視與持續關注。同時需要指出的是，本文所分析界定的這種醫療服務公私合營作為一種制度安排只是一種過渡時期的選擇，具有階段性特征。在這一階段，這種制度安排應當在改善公立醫院補償機制、破除其逐利機制的前提下統籌進行，同時對于社會資本辦醫不能采取強推方式，政府對于取得公私合營資質的民營醫院應強化規制其功能。未來隨著社會資本辦醫進入規范化渠道，公私合營辦醫將對現有的醫療服務布局形成有效補充，中國醫療服務領域將會有更為豐富的內容。

注釋：

①統計數據僅局限于有連續新聞報道的地區，具體包括北京、上海、天津、遼寧、吉林、河南、陜西、山東、江蘇、浙江、湖北、湖南、廣東、四川、云南、福建、新疆、貴州。

②如2013年中國民營醫院發展年會的主題即為“創新公立與民營醫院合作模式，促進民營醫院可持續發展”。

③本文之所以采用“公私合營”而非“公私伙伴關系”的譯法，是為了強調這一概念作為一種正式的制度安排在中國的實踐價值。

④根據訪談者要求，文中相關的人名、地名、機構名稱進行匿名處理，訪談資料來源采用了“X-Y-Z”編碼，前兩個字母為案例編碼，后一個字母為訪談對象。

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2016-01-15

美國中華醫學基金會（CMB）項目（#08-892）

1.闞為，男，湖南岳陽人，中南大學公共衛生學院博士研究生，江蘇科技大學公共管理學院講師，主要從事衛生政策、公共治理研究；2.孫虹，男，湖南邵陽人，中南大學二級教授，一級主任醫師，博士生導師，主要從事醫院管理、衛生政策研究。