左側三孔法腹腔鏡膽囊切除術

金建光，褚智杰，孟元普，楊 成，馬鵬飛，張小博

左側三孔法腹腔鏡膽囊切除術

金建光，褚智杰，孟元普，楊 成，馬鵬飛，張小博

目的 探討左側三孔法手術入路在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用價值。方法 選取2014年1月至2015年12月河南科技大學第一附屬醫院普外一科202例膽囊良性病變(膽囊結石、膽囊炎和膽囊息肉)分為觀察組與對照組。觀察組97例實施左側三孔法腹腔鏡膽囊切除術，對照組105例實施傳統腹腔鏡膽囊切除術。比較兩組手術時間、術中出血量、術中肝膽管損傷情況、術者操作舒適度、中轉手術率、術后第一天疼痛數字評分(NRS)、術后并發癥等情況。結果 兩組均順利完成手術并治愈出院。 兩組在術中出血量、術中肝膽管損傷、中轉手術率以及術后并發癥等差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間、術者操作舒適度及患者術后24 h疼痛評分明顯優于對照組(P<0.05)。結論 左側三孔法腹腔鏡膽囊切除術安全合理、立體感強、術者操作舒適協調，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；膽囊切除術；膽囊疾病；手術

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)經過數十年的臨床應用和發展，已經成為膽囊切除術的“金標準”。傳統的LC手術采用4孔法右上腹手術入路[1]，隨著技術的進步，逐漸出現了各種減孔腹腔鏡膽囊切除術的手術入路。目前臨床報道的有3孔法入路、2孔法入路、單孔腹腔鏡手術入路[2-4]，以及微孔法手術入路[5]、經自然腔道的無孔LC[6]。在傳統4孔或3孔法LC中，輔操作孔位于右側肋緣下，過于接近肋緣會傷及肋間神經，過遠又會給手術操作帶來不便。在2孔法LC中，除觀察孔和操作孔外，還需要在右側肋緣處穿刺置入牽引線2～3根，而術中牽引線可能穿破膽囊引起膽汁溢出。單孔腹腔鏡膽囊切除術中，手術操作難度較大，手術時間長[7-8]，經自然腔道LC存在經胃、腸、陰道操作造成的污染問題。作者采用左側三孔法腹腔鏡膽囊切除術(left 3-port laparoscopic cholecystectomy，LLC)，改變了傳統LC的操作方向，手術器械與膽囊三角之間立體感強，術者操作舒適協調，手術過程安全合理，臨床效果滿意，優于傳統LC，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月河南科技大學第一附屬醫院普外科因膽囊良性病變需實施LC的患者作為研究對象。納入標準：①術前彩超檢查提示為膽囊結石、慢性膽囊炎或膽囊息肉，MRI檢查無膽總管結石或腫瘤；②術后病理檢查確診膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥。排除標準：急性膽囊炎、合并膽總管病變、膽源性胰腺炎、膽囊惡性腫瘤、有上腹部手術史或不愿納入本研究的患者。

把符合標準的患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組97例，其中男性39例，年齡29～86歲；合并基礎疾?。焊哐獕翰?5例，冠心病28例，糖尿病60例，肝硬化12例，脂肪肝31例，甲狀腺功能減退3例，席漢綜合征1例；術后常規病理檢查確診慢性膽囊炎(含膽囊結石)77例，膽囊膽固醇息肉、炎性息肉或腺瘤性息肉17例，膽囊腺肌癥3例。對照組105例，其中男性47例，年齡25～82歲；合并基礎疾?。焊哐獕翰?64例，冠心病32例，糖尿病66例，肝硬化12例，脂肪肝42例，甲狀腺功能減退2例；術后常規病理檢查確診慢性膽囊炎(含膽囊結石)83例，膽囊膽固醇息肉、炎性息肉或腺瘤性息肉20例，膽囊腺肌癥2例。兩組手術由科室3個手術小組實施完成，術后隨訪6個月。本研究通過醫院臨床基地醫學倫理委員會的批準。

1.2 手術方法和步驟 觀察組手術方法步驟：①位置：患者平臥于手術臺上，術者站位于患者左側，助手站位于患者左側偏下方持腹腔鏡。腹腔鏡顯示器位于患者右肩外側斜向45°；②入路：常規經臍下緣穿刺建立CO2氣腹，劍突下稍偏右建立主操作孔，經左上腹直肌外緣建立輔操作孔；③切除膽囊：術者左手持小抓鉗經輔操作孔抓持Hartman袋，向右側偏上或偏下牽拉膽囊，顯露膽囊三角；右手持分離鉗經主操作孔分離膽囊三角及膽囊管周圍腹膜及脂肪組織，充分游離顯露膽囊管、膽囊動脈。再經主操作孔分別夾閉、切斷膽囊管和膽囊動脈；然后左手小抓鉗向患者右側方向抓持牽拉、推頂膽囊，電凝鉤經主操作孔自膽囊床電凝剝離膽囊；④灼燒：術者左手持鈍頭小抓鉗向右上方推頂肝緣，右手經主操作孔電凝灼燒膽囊床。如果膽囊床深，可交換左右手器械，左手經輔操作孔實施灼燒；⑤沖洗：術者左手持小抓鉗下壓網膜及結腸，右手經主操作孔沖洗手術野；⑥縫合：10 mm戳孔常規縫合筋膜層及皮下，酌情縫合或對合皮膚切緣。5 mm輔操作孔不予縫合，僅對合皮膚切緣。對照組采用傳統右上腹四孔法或右上腹三孔法手術入路實施LC[9]。

1.3 監測指標 ①手術時間：從開始建立氣腹至腹壁皮膚創口對合結束所用時間；②術中出血量：通過術中負壓吸引瓶直接計量；③中轉手術：術中中轉開腹完成膽囊切除術者；④術中肝膽管損傷：術中沖洗時觀察手術創面有無膽汁滲漏，出院前復查彩超，術中膽囊破裂又稱為膽汁溢出的情況；⑤術者操作舒適度：手術結束時，術者無不適感記0分，術者感覺整體體位不適記-1分，左手指關節有不適感記-1分，左腕關節、肘關節或肩關節有不適感分別記-1分；⑥術后6～24 h疼痛評分：采用疼痛數字評分法(numeric rating scales，NRS)評分；⑦術后并發癥：記錄術后及出院后隨訪6個月有無手術相關并發癥。

2 結果

本研究共納入完成患者202例，均順利治愈出院，術后成功隨訪6個月。兩組在年齡、性別比、體質量指數及合并基礎疾病等差異無統計學意義。兩組在手術出血量、中轉手術率以及術后并發癥等差異無統計學意義。觀察組中轉開腹行膽囊切除術2例，1例為Mirrizzi綜合征，1例為肝內型膽囊。對照組中轉開腹行膽囊切除術3例，均為“瓷化”膽囊。觀察組術中及術后并發癥共6例，其中膽汁溢出1例，切口感染2例，切口血清腫1例，尿潴留2例。對照組術中及術后并發癥共8例，其中膽汁溢出3例，肝緣韌帶出血1例，切口感染2例，膽囊窩積液1例，切口疝1例。觀察組手術時間、術者操作舒適度、患者術后24 h疼痛評分明顯優于對照組，見表1。

表1 202例膽囊良性疾病患者手術相關指標

注：①P<0.05； BMI：體質量指數(body mass index，BMI)。

3 討論

本研究結果顯示，所有患者均順利治愈出院，LLC組在術中出血量、術后并發癥方面與傳統LC組比較無統計學差異，手術中轉率LLC組稍低于傳統LC組，但兩組間差異無統計學意義，表明LLC手術相比與傳統LC手術是安全可行的。本研究中傳統LC組手術時間(38.89±11.56) min，與文獻報道相近[6-7]，而LLC組手術時間少于傳統LC組，表明LLC手術操作更加簡單順暢。

本研究中LLC組手術中轉率2.06%，傳統LC組手術中轉率2.86%，這與文獻資料統計結果相近[7]。本研究中LLC組6例“瓷化”膽囊均順利完成腹腔鏡手術，而傳統LC組中有3例“瓷化”膽囊因無法抓持膽囊，最終中轉開腹手術。作者認為與輔操作孔的位置有重要關系。LLC術中左手小抓鉗正對膽囊管，能夠推頂膽囊頸部，是清晰顯露膽囊三角的主要原因。為了追求切口美觀和減輕術后早期疼痛，出現了各種減孔LC手術方法，但臨床應用各有不足。本研究中LLC組觀察孔位于臍下緣，主操作孔位于劍突下，這與其他減孔LC手術一致[1-3]，但在輔操作孔的位置選擇方面有明顯不同。左上腹直肌外緣無較大的血管和神經分布[10]，在此區域建立5 mm或2 mm輔操作孔不易損傷血管和神經。本研究顯示，LLC組術后24 h疼痛低于傳統LC組，LLC組術后未出現輔操作孔疼痛及并發癥，表明在左上腹直肌外緣建立輔操作孔是安全合理的。

本研究中LLC組術者的操作舒適度明顯優于傳統LC組。Bartnicka J認為，在單孔、2孔、3孔和4孔手術入路的對比中，單孔法在人機體位協調方面是最差的[11]。在傳統LC手術中，當術者和助手同站在患者左側時，術者左上肢與助手之間干擾較大。在LLC術中，術者左手自然屈曲于胸前操作器械，符合生理體位，也避免了對助手的干擾；以左上腹輔操作孔為支點，右上腹網膜為依托，使得左手操作器械穩定可靠；輔操作孔內器械長度較長，使得左手小范圍的活動即能夠較大范圍地移動器械尖端。

總之，左側三孔法腹腔鏡膽囊切除術改變了傳統LC的操作方向，手術器械與膽囊三角之間立體感強，術者操作舒適協調，手術過程安全合理，優于傳統的右上腹腹腔鏡手術入路，值得臨床推廣應用。

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Left 3-port Laparoscopic Cholecystectomy for Benign Gallbladder Disease

JIN Jian-guang, CHU Zhi-jie, MENG Yuan-pu, YANG Cheng, MA Peng-fei, Zhang Xiao-bo

(Department of General Surgery,First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the left 3-port laparoscopic cholecystectomy(LC) for benign gallbladder disease.Methods202 cases with benign gallbladder disease (lithiasis, cholecystitis and polypus) were collected from the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology during January 2014 to December 2015.The cases were assigned to observation group (left 3-port LC group,n=97) and control group(traditional LC group,n=105) randomly. The Operative time, intraoperative blood loss and injury of bile duct, comfort degree of operator, operative conversion rate, postoperative pain and complications were compared in two groups.ResultsAll patients operation were successfully performed and discharged. There were no statistical difference on intraoperative blood loss, injury of bile duct，operative conversion rate and postoperative complications between the two groups(P>0.05). Observation group had less operative time, more comfort degree of operator，and less postoperative complications compared with the control group(P<0.05).ConclusionLeft 3-port LC was safe, rich in stereoscopic feeling, and easy to perform, and it should be a promising operation type for benign gallbladder disease with LC operation.

Laparoscopy；cholecystectomy；gallbladder disease；operation

1672-688X(2016)04-0272-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.04.010

2016-09-15

河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

金建光(1972-)，男，河南偃師人，副主任醫師，從事普外科臨床工作。

R657.4

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