關于醫護人員和患者對醫患糾紛及醫師職業精神認知差異的研究*

吳起樂，趙存喜，任佰玲，余躍武，孫效敏

(1 安徽醫科大學公共衛生學院，安徽　合肥　230032，1141001598@ qq.com；2 安徽省立醫院，安徽　合肥　230001；3 安徽省高級人民法院，安徽　合肥　230031；4 同濟大學法學院，上海　200092)

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·醫師職業精神·

關于醫護人員和患者對醫患糾紛及醫師職業精神認知差異的研究*

吳起樂1，趙存喜1*，任佰玲2，余躍武3，孫效敏4

(1 安徽醫科大學公共衛生學院，安徽合肥230032，1141001598@ qq.com；2 安徽省立醫院，安徽合肥230001；3 安徽省高級人民法院，安徽合肥230031；4 同濟大學法學院，上海200092)

目的了解醫護人員和患者對醫患糾紛及醫師職業精神認知差異及其影響因素，為醫患糾紛的防范與處理提供實證和決策依據。方法自行設計調查問卷，在執行質量控制的情況下，開展醫護人員和患者對醫患糾紛及醫師職業精神認知調查，采用分層整群抽樣方法匿名調查醫護人員847人，患者577人。應用SPSS16.0軟件處理數據并對相關因素進行統計分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(α=0.05)。結果兩人群在醫患關系評價、糾紛預防、糾紛責任、公正處理、對醫患雙方影響，醫鬧產生原因、對醫鬧態度、醫鬧消除，醫師職業精神現況評價、改善途徑、醫師職業價值等方面的認知差異有統計學意義，且對醫師職業精神建設產生直接影響。結論醫方應強化醫師職業精神建設，建立有效機制，預防醫患糾紛；患者應理解、信任和尊重醫生，理性解決醫患爭議；政府應構建合理的醫患糾紛處置機制，營造理性的醫患糾紛應對氛圍，減少醫患糾紛的發生。

醫患糾紛；認知差異；醫師職業精神

近10年來，我國醫患糾紛已成為復雜的社會客觀現實和一個重要社會問題，雖然原衛生部、公安部聯合印發了《關于維護醫療機構秩序的通告》、國家衛生計生委等11個部門聯合印發的《關于維護醫療秩序打擊涉醫違法犯罪專項行動方案》，最高人民法院等5部門聯合公布《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，但時有報道的醫患糾紛暴力事件表明緊張的醫患矛盾并未明顯緩和。

盡管醫患雙方在倫理學層面具有目標一致、價值相統一等特征，但由于醫患的地位、利益、文化、道德法律意識等差異，對醫療衛生保健活動及其行為方式、效果的理解不對等，往往導致醫患糾紛不可避免，并主要表現為導致醫患沖突眾多因素集中投射在醫患主體雙方。因此，厘清醫患雙方的醫患糾紛認知和應對差異，為構建醫患良性互動和加強醫師職業精神建設提供針對性依據，促進醫患和諧，無疑有著積極的現實意義。

1　對象與方法

1.1調查對象

根據地理分布，醫院等級采用分層整群抽樣，選取安徽省四地市三級醫院2家、二級醫院4家，社區醫院4家，考慮到高等級醫院醫患糾紛多發的實際，集中調查醫護人員847人；按照醫護和患者3∶2的比例，在被調查醫院的門診或住院人群中選取調查患者577人。

1.2調查內容

自行設計《醫患糾紛及醫師職業精神認知調查表》，分醫護和患者兩種，主要內容基本保持一致。主要包括基本情況、醫患關系認知、醫患糾紛及其影響因素；醫師職業精神評價及其與醫患糾紛的相關性等。醫護組采用以目標醫院科室為單位，經說明調查目的意義后集中自填完成；患者組采用方便抽樣，經同意后自填完成，少部分不能自主填寫的，采用一對一詢問式完成。

1.3研究方法

采用EpiData3.0軟件建立數據庫，雙錄并進行邏輯核對。應用SPSS16.0軟件進行數據處理和統計分析。數值變量資料采用(均數±標準差)，分類變量資料以百分比表示，兩樣本均數比較采用t檢驗, 兩樣本率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.4質量控制

調查表的編制借鑒了相關文獻并征求了專家意見，進行預調查修改完善。調查員經統一培訓。調查采用匿名式當場完成并核查，確保調查數據完整。

2　結果

2.1一般人口學特征

本次調查對象共計1424人，其中醫護人員847人(59.5%)，患者577人(41.5%)；男性705人(49.5%)，女性719人(49.5%)；初中及以下150人(10.5%)，高中/中專173人(12.2%)，大專352人(24.7%)，本科及以上749人(52.6%)。醫護組工作10年及以下627人(74.0%)，11～20年139人(16.5%)，21～30年57人(6.7%)，30年以上24人(2.8%)，患者組平均年齡(32.23±12.98)歲。醫護組中三級醫院567人(66.9%)，二級醫院203人(24.0%)，社區醫院77人(9.1%)，患者組中城市240人(41.6%)，城鎮132人(22.9%)，農村205人(35.5%)。

2.2醫護及患者組間醫患關系認知情況及比較

醫護組與患者組對醫鬧的認知情況見表1。兩組人群對醫患關系現況，醫患糾紛的避免、責任承擔、公正處理、對患方造成的影響，對醫鬧的態度、產生的原因、消除醫鬧的策略的認知差異有統計學意義。具體見表2。在對患者組單方面關于醫鬧的調查上，爭取更多賠償、迫使醫院妥協、報復當事醫院醫生成為最直接的動機，普遍認為參與其中的職業醫鬧和參與報道的媒體是獲益方；而在認為醫鬧的最終受害者選項中，整個醫療行業的醫生、社會公眾和當事醫院醫生占據前三位。具體見表3。

表1　醫護和患者對醫患糾紛認知情況

表2　醫護和患者醫患糾紛認知差異比較

表3　患者組對醫鬧的認知情況

2.3醫師職業精神認知情況及其比較

2.3.1醫護和患者醫師職業精神認知。

847名醫護中聽說過《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》的占44.5%；認為醫師職業精神突出問題居三位的依次是：醫療技術水平不過硬(56.1%)、醫藥企業利益輸送侵害患者權益(39.6%)、不將患者利益放在首位(33.5%)；影響其提升的因素依次為：社會大環境(72.3%)、法律及制度不健全(68%)、醫患失信(50.6%)、醫師群體執業氛圍影響(59.3%)；認為提升其最有效的途徑是：醫護自覺(16.4%)、醫療行業自律(33.5%)、法制化監督(47.9%)、患者監督(2.2%)。

居民中認為醫師職業精神當前突出問題居前三位的依次是：不將患者利益放首位(67.6%)、醫療技術水平不過硬(50.4%)、出現醫療差錯不告知患者(50.1%)。影響醫師職業精神提升的主要因素是：法律及制度不健全(57.2%)、醫師群體執業氛圍影響(53.7%)、社會大環境因素(41.6%)、醫患失信(40.6%)；認為最有效的建設路徑是：醫師個人自覺(23.3%)、醫療行業自律(33.6%)、法制化監督(40.7%)、患者監督(2.4%)。

2.3.2醫護及患者的醫師職業精神認知比較。

對醫師職業精神存在的突出問題，醫護組首選醫療水平不過硬，患者組首選不將患者利益放在首位；影響醫師執業精神提升的主要因素，醫護組認為是社會大環境影響，而患者組認為是法律及制度不健全。兩組認知差異單因素分析有統計學意義的分別是：醫師職業精神現況評價、醫師職業精神建設路徑和醫師價值體現。具體見表4。

表4　醫護及患者醫師職業精神認知差異比較

2.4醫患糾紛對醫師職業精神影響的認知及其比較

醫護和患者組均認為醫患矛盾加劇、媒體渲染和司法及行政處理不公是影響醫師職業精神建設的主要因素，且兩人群認知差異的單因素分析有統計學意義。具體見表5。醫護和患者組均一致認為提升醫師職業精神依靠政府投入保障、尊重患者和社會寬容是前提和基礎。但促進醫患和諧實現上，醫護組首選政府加大投入改善醫療服務供給。

表5　醫患糾紛對醫師職業精神建設影響認知差異

續表

3　討論

3.1醫患間醫患關系認知存在顯著差異，普遍擔憂醫患關系持續緊張

本次調查中醫護組認為當前醫患關系很好的僅占4.4%，患者組認為當前醫患關系很好的僅占6.6%，從側面反映了醫患雙方對當前醫患關系緊張的共同擔憂。

醫護和患者組認為醫患糾紛可以避免和不可避免或不清楚的比例相當，既表現出雙方主觀上的良好愿望，又表現出對糾紛不可避免的懷疑。醫患糾紛歸責上，醫護組普遍認為雙方均有責任但主要在患方，患方組大多認為雙方均有責任但主要在醫方，說明醫患間對糾紛責任想當然的相互指責和先入為主的責任推脫。醫護組認為糾紛處理上偏袒患方居多而體現公正處理的不足1/3，且最不公正的因素為社會輿論干擾；患方組認為糾紛處理上偏袒醫方居多而體現公正處理的同樣不足1/3，且認為最不公正的因素幾乎涵蓋了醫患糾紛處理的各環節，但醫療事故技術鑒定相對突出，反映了信息不對稱下處于劣勢的患者組對糾紛處理的信任危機和公開透明的訴求。

醫患糾紛的解決上，醫護組偏重于選擇司法和行政路徑，患者組傾向于理解和尊重醫生，盡管雙方各偏一方，但患者組并不抵觸排斥醫生，這正是醫患糾紛化解的基礎。因此醫院應樹立“最好的判決不如最差的調解”的理念，本著相互理解和尊重，公開、公正和透明地開展醫患有效溝通，在優化處理機制的同時妥善應對。

3.2醫患糾紛應對態度主觀性較強，主張對醫鬧需綜合治理

在醫患糾紛的應對與處理上，醫護組更相信司法、行政及醫院能夠公平處理，而患者組相信司法、行政和醫院能夠公平處理的不足一半，甚至對整個醫療行業懷疑，可見雙方均存在主觀判斷，某種程度上反映了患者的非理性和盲目性，說明醫患信任不是僅靠醫院、醫護和患者以及家屬就可以簡單構建。兩人群對醫鬧產生的原因、態度、消除策略的認知上有顯著性差異，醫護組將醫鬧產生的原因主要歸結于醫療體制原因、新聞負面報道影響和患者積怨較多，患者組主要集中在醫院久拖不決和衛生行政部門偏袒醫院；醫護組強烈反對醫鬧者居多、認為是患者不合理訴求較多，表現出醫護人員對醫鬧行為的憤怒；患者組理解但不支持居多，支持、強烈反對較少，說明患者組對醫鬧態度模糊。盡管患者組能夠意識到醫鬧的最終受害者是整個醫療行業的醫生群體，甚至波及社會公眾，但同時認為醫鬧最直接的動機主要是爭取更多賠償和迫使醫院妥協，這與其認為的醫患糾紛造成最大影響是生命健康損害和精神損害而不是經濟損失相悖，說明糾紛產生前后患者及家屬的態度形成強烈反差。

醫護和患者組均對依靠公安部門打擊以消除醫鬧持懷疑態度，說明醫鬧并不能簡單依靠行政手段就可以輕松化解。在消除患者醫鬧策略上，醫護和患者組普遍希望政府綜合治理，但患者組同時希望醫院和醫生自律，可見防止醫患糾紛的激化更應注重社會多方力量的共同努力，尤其是依靠法律制度設計加以預防和處置更具有合理性。

3.3認可醫護人員價值，強調依法監督和行業自律以及強化醫師職業精神建設

醫護組和患者組對醫師職業精神的現況評價均認為一般，極端的評價并不是主流。在影響醫師職業精神提升上，醫護組主要歸咎于社會大環境因素和法律及制度不健全，其次為醫患失信和群體執業氛圍影響；患者組則認為主要是法律及制度不健全和群體執業氛圍的影響，其次是社會大環境和醫患失信；在建設途徑上，均認為應該依靠法制化監督和行業自律；而不是僅通過醫師個人自覺或患者監督可以實現。反映出當下醫護組和患者組對醫師職業精神的普遍反思和擔心。

醫護組認為其價值的體現主要在社會價值實現和就診患者滿意，并指出國家醫療保障有力、患者尊重和寬容的醫療氛圍是外部保障；而患者組更強調醫護價值是使患者就診滿意，其次是社會價值實現，說明患者組對醫生勞動價值的認可和期許。

醫護組主要擔心醫患糾紛影響當事醫護人際關系、個人晉升和薪金收入降低，反映出醫院在醫患糾紛發生后以科室和個人懲戒為手段的應對措施造成了醫際關系緊張，致使醫護更加注重個人保護、技術更趨向保守，甚至動搖其職業信念，而強化醫患溝通和提高醫療技術等有效的預防糾紛措施并未成為首選。醫護組對發生糾紛后患方應有的態度上要求理解和尊重醫護、相信公平處理、盡可能溝通協調解決和患者應了解醫學的局限性，反映出醫護對醫患糾紛處置上的一廂情愿。

3.4強化醫師職業精神建設有利于促進醫患和諧，應切實加強

醫護組聽說過《醫師宣言》的占44.5%，并認為當前醫師職業精神突出表現在醫療技術水平不過硬、醫藥企業利益輸送侵害患者權益、不將患者利益放在首位；患者組認為主要集中在不將患者利益放在首位、醫療技術水平不過硬、出現醫療差錯不告知患者；盡管兩組間略有差異，但對醫療技術的要求卻是一致的，說明目前醫療服務質量的提高仍是重中之重。同時，醫護組能夠意識到醫藥企業利益輸送侵害患者權益和不將患者利益放在首位的反思難能可貴。

近年來，在尋求醫患糾紛解決之道方面，除法律制度建設之外，人們普遍對醫德規范寄予了厚望，同時作為醫德規范重要內容的醫師職業精神日益受到重視。歐美國家已建立了《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》，其內容包括尊重患者、置患者的利益于首位、行業自律和通過專業培訓達到技術勝任等21世紀醫學職業道德的行為規范和行為準則，也是醫師群體和行業向社會的承諾[1]。中國醫師協會2005年正式簽署加入《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》時也認為醫師職業精神不僅是行業自律的體現，也有助醫師良好社會形象的樹立，均自始至終把病人的利益放在首位[2]。實踐也表明醫師的職業知識、職業能力、職業態度三者共同構成了職業精神的核心[3]。研究表明醫師職業精神既是影響醫患關系的主要因素，在醫患糾紛預防和應對中也至關重要[4]，我國現代醫學職業精神的構建正在起步[5]，因此，衛生行政主管部門、醫院和醫護應切實加強醫師職業精神建設，提升自身素質，有效減少醫患糾紛的發生，緩解醫患關系的持續緊張。

盡管產生醫患糾紛的原因復雜，甚至其中社會學因素大于專業技術因素[6]，但缺乏“有效溝通”是造成醫患關系緊張的重要原因已成為共識。面對這種情況，應該在一定范圍和幅度內積極妥善予以應對和處理，而不應演化為非常態的醫患暴力。雖然轉型期“醫患信任”表現出了一定的事前性、臨時性的和脆弱性，但無論從醫患的契約關系還是從信托關系上思考，醫方都應該建立有效機制，加強醫師職業精神教育，包括重視生命價值觀、培養嚴謹的學術作風、加強人文精神和人文情感教育等[7]，更要從關心理解患者的角度學會與其溝通；患者也應理解“醫療風險無處不在”的常識和醫學局限性，理解和尊重醫生，理性解決醫患爭議；媒體應注意其醫學專業知識不足的偏差對醫患關系惡化的推波助瀾[8]；政府應加快醫療體制改革，構建合理的醫患合作與博弈規則，營造醫患糾紛理性應對和合理妥協的社會氛圍，減少醫患糾紛的激化，全面促進醫患和諧。

[1]萬學紅,呂小巖,鄭尚維.醫師職業精神研究現狀與發展趨勢[J].中國循證醫學雜志,2010,10(4):376-378．

[2]許志偉.醫患關系的本質:醫生的專業視角及其倫理意蘊[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2005,26(2):5-8.

[3]馬曉丹,劉志飛,聞德亮.影響我國醫師職業精神的因素[J].中國醫學倫理學,2011,24(2):193-194.

[4]常舒雅，姚華，尚婷. 國內外醫師職業精神研究現狀與發展方向綜述[J].中國醫學倫理學，2015，28(5)：821-823.

[5]袁蕙蕓,崔文彬,陳佩.上海部分醫院醫師職業精神現狀分析[J].中國醫學倫理學,2011,24(5):588-591.

[6]明廷強,邢魯勇.我國醫患糾紛的成因及其對策[J].齊魯學刊,2008(5):107-110.

[7]劉志飛,馬曉丹,聞德亮.淺析如何在醫學院校階段培養醫學生的職業精神[J].中國醫學倫理學,2010,23(6):60-62.

[8]顏婕.醫患關系若干現象的思考[J].醫學與哲學,2012,33(9A):55-57.

〔編輯曹歡歡〕

Research on Cognitive Differences in Medical Dispute and Physician′s Professionalism between Medical Personnel and Patients

WUQile1,ZHAOCunxi1,RENBailing2,YUYuewu3,SUNXiaomin4

(1SchoolofPublicHealth,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China,E-mail: 1141001598@qq.com;2AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China; 3AnhuiProvinceHigherPeople′sCourt,Hefei230031,China;4SchoolofLaw,TongjiUniversity,Shanghai200092,China)

Objective:To understand the cognitive differences and its influential factors of medical dispute and physician′s professionalism between medical personnel and patients, and further to provide evidence for the prevention and treatment of medical dispute. Methods:In the case of quality control, we surveyed on the cognitive of medical dispute and physician′s professionalism in medical personnel and patients using self-designed questionnaire. Stratified cluster sampling method was used in this study, which recruited 847 medical workers and 577 patients. Data analysis was conducted with SPSS 16.0.The two sample rates were compared using Chi squaretest (α=0.05). Results:There is a statistically significance in doctor-patient relationship evaluation, dispute prevention, dispute responsibility, fair treatment,impact on the doctors and patients, causes of medical disturbance, attitude tomedical disturbance, medical disturbance elimination, physician′s professionalism evaluation, improvement approach, and the physician′s professional value between the two samples, having a direct impact on the construction of physician′s professionalism. Conclusion: For medical personnel, they should strengthen the construction of physician′s professionalism and establish effective mechanism to prevent medical dispute. For patienes, they should understand, trust and respect the doctors, and solve medical dispute rationally. For government, they should establish a reasonable mechanism for the settlement of medical dispute, create a rational atmosphere responding to the medical dispute, and reduce the intensification of medical dispute.

Medical Dispute; Cognitive Difference; Physician′s Professionalism

北京大學醫學部中美醫師職業研究中心資助項目“醫患糾紛應對與處理對醫師職業精神的交互影響”(編號：PUHSC-MPC1304);安徽省軟科學研究項目“安徽省醫療風險管理與防范機制研究”(編號:11020503048)

，E-mail: zhaocx1972@163.com

R192

A

1001-8565(2016)04-0562-06

2016-12-31〕

2016-03-29〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.04