案例教學法在心內科臨床護理教學和醫德教育中的應用*

胡經文，阮慧琴，郭　燕，劉美麗

(西安交通大學第一附屬醫院心內科，陜西　西安　710061，jingwenhu@163.com)

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案例教學法在心內科臨床護理教學和醫德教育中的應用*

胡經文，阮慧琴，郭燕，劉美麗*

(西安交通大學第一附屬醫院心內科，陜西西安710061，jingwenhu@163.com)

目的探討案例教學法在心內科臨床護理教學和醫德教育中的應用效果。方法將2014年11月～2015年4月入科實習的75名護理實習生作為對照組，將2015年7月～2015年12月入科實習的96名護理實習生作為實驗組。對照組按照傳統教學方法進行臨床護理和醫德教學，實驗組將案例教學法應用于臨床護理教學和醫德教育中，比較兩組護理實習生的評判性思維能力得分及實習生受表揚次數。結果實驗組護理實習生的評判性思維能力得分和受表揚次數均明顯高于對照組(P<0.01)。結論將案例教學法應用到心內科臨床護理教學和醫德教育中，能明顯提高護理實習生的臨床評判性思維能力，激發學習熱情；有助于培養護理實習生的醫學人文精神，提高其醫學人文素質。

案例教學法；護理實習生；臨床教學；醫德教育

案例分析法也被稱為個案研究法，是指運用臨床病例，組織學生對典型案例進行分析、討論和交流，訓練學生在真實的情境中全方位、多角度地思考，提高學生分析問題和解決問題能力的一種特定的教學方法[1]。2015年7月～2015年12月，筆者將案例分析法應用于96名護理實習生的臨床護理教學和醫德教育中，取得滿意效果。現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2014年11月～2015年4月在心內科實習的75名護理實習生設為對照組。選擇2015年7月～2015年12月在心內科實習的96名護理實習生設為實驗組。兩組學生在年齡、性別、學歷等方面均無明顯差異。

1.2方法

科室傳統的臨床護理教學和醫德教育方法是在實習生入科第1天由護士長和總帶教老師對學生進行入科教育，包括科室的相關制度、職業安全防護、醫德教育以及護患溝通中常見問題處理方法及技巧等內容。第2周開始進行專科疾病教學，采用多媒體授課，每周1次，每次2節課，每節課90分鐘。對照組使用的是傳統教學方法，以老師為主導，講授為主。實驗組采用案例分析教學法，以引導護理實習生結合臨床病例主動學習專科疾病知識和職業禮儀、醫德操守、職業精神等為要點。具體步驟如下。

1.2.1培訓。

對授課老師進行案例分析教學法培訓，使授課老師了解其整個步驟和注意事項。培訓內容包括：①案例分析法的概念和意義；②蘇格拉底詢問法[2]：要求授課老師使用蘇格拉底詢問法進行授課培訓。其流程是：講授者先不表明自己的觀點，通過不斷向學習者發問，引導學習者尋找正確的答案。明確授課老師是指導者、學習促進者和主持人的角色，主要起鼓勵、引導和調控的作用，引導護士圍繞案例思考，鼓勵和啟發她們對案例進行評判性思維、大膽質疑并提出相關問題，不斷修正假設和干預措施，并進行歸納、總結；③學生分組及角色分配：每3～4個學生為1組，分配組長和組員；④案例設計的要求：案例均來自于臨床上近3年具有針對性和代表性的真實案例。包括專科常見疾病和護患關系兩大部分。具體為急性心肌梗死行介入治療、主動脈夾層、臨時和永久起搏器植入、心律失常、高血壓、急性心力衰竭6大專科疾病和出入院指導、靜脈輸液護患溝通、圍手術期護患溝通3個實習生與患者之間容易出現糾紛的環節。由護士長組織，總帶教老師和教學組長設計案例共9個，分別由6位教學組長老師制作成多媒體課件與教案，并負責授課，每次學習2～3個案例。

1.2.2實施。

首先，授課前1周，給每組實習生組長發放案例資料，要求其組織組員閱讀資料，復習教科書上相關章節，查閱文獻，初步總結出案例中存在的護理問題，并分析原因和提出解決方案。授課時明確老師是引導學習的角色，由老師通過多媒體課件再現臨床典型案例的發生經過，講述案例的背景、原因、典型表現及相應的理論；其次，組織護理實習生分析討論案例，運用蘇格拉底詢問法引導護理實習生深入思考，啟發他們對案例進行討論、評判分析、并提出相關問題；最后由授課老師歸納總結案例分析的思路，以及解決問題的方法和過程。對焦點、疑難問題進行詳細分析，提出解決方案，并對學生發言進行點評和提出改進要求。

1.3評價方法

采用中文版本的“評判性思維能力測量表”(CTDI-CV)[3]，對兩組護理實習生評判性思維能力進行調查。量表總分為70～420分，得分越高表示正性評判性思維能力越強。 采用“優質護理服務滿意度調查表”統計患者及家屬對護理實習生提名表揚的次數。該表在患者出院時由患者或家屬填寫，當場收回。

1.4統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件包進行數據的統計分析，組間比較采用χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05認為有統計學意義。

2　結果

2.1兩組護理實習生評判性思維能力得分比較(見表1)

表1　兩組護理實習生評判性思維能力得分比較±s)

2.2兩組護理實習生提名表揚次數比較

實驗組護理實習生提名表揚的人均次數為(15±2.03)次，對照組護理實習提名表揚的人均次數為(6±5.16)次，兩組護理實習生提名表揚的人均次數比較具有顯著性差異(P<0.01)。

3　討論

傳統的臨床護理教學和醫德教育模式以老師講課為中心，單純地向學生灌輸專科知識和醫德醫風理論，結合臨床案例教學比較少。這種教育模式不能充分調動學生的學習興趣，制約了學生的自主學習能力。在本研究前期做的調查中，85.6%的護理實習生在出科意見征求中提出“希望老師能結合臨床案例進行授課”，這樣不僅能激發學習熱情，也能將理論知識更好的應用到臨床病人，提高臨床觀察和分析問題的能力，并恰當的處理好醫療人際關系。

3.1案例分析法有助于提高護理實習生的臨床評判性思維能力

心內科護理實習生臨床實踐時間為8周，時間較短，他們的臨床經驗和專科知識相對比較貧乏，并且臨床很多情況與教科書上的講述不完全相符，面臨著從理論型向實踐型轉換以及陌生的工作環境，部分實習生難以適應角色。案例分析法通過對案例相關的難點知識進行系統回顧或學習，在掌握了一定的專科疑難重癥觀察知識的基礎上，對患者存在的護理問題作出綜合評判，實施正確的護理處置措施[4]。該方法有助于培養護理實習生獨立思考的能力，建立評判性思維的邏輯模式，提高評判性思維能力，同時也將所學的理論知識和推理模式相聯系，把頭腦中孤立、分離的知識轉化為一套解決類似問題的思考策略與程序，縮短了書本知識與臨床實踐的距離。表1中顯示應用案例分析法后，護理實習生評判性思維能力總分和分析能力、系統化能力以及認知成熟度維度得分都得到明顯提升，這與國內相關研究結果一致。

3.2應用案例分析法激發護理實習生的學習熱情，提升教學質量

研究結果顯示實驗組學生的求知欲和自信心維度得分顯著高于對照組。這是因為案例教學法以實習生為主體，以臨床真實典型案例為基礎，提前1周讓學生了解要學習的案例和學習要求，在激發創造性思維，提高想象力的同時，調動護理實習生自主學習的積極性和主動性。課堂上以小組為單位進行學習，實習生在小組討論中將各自收集到的資料和信息與其他同學分享，相互補充完善，增強了團隊協作精神和凝聚力，促進了師生雙向交流，同時鍛煉和提高了實習生的溝通及表達能力。激發了學生們的興趣，活躍了課堂氣氛[5]。

案例分析法在應用中能否取得理想的培訓效果，與授課老師的思維能力和授課技巧有較大的關系。所以，授課老師不僅要充分準備高質量的臨床案例，還要不斷強化專業知識、總結實踐經驗，學習和調整思維技能和專業態度，提升課堂的駕馭能力。案例分析法改變了教學者的傳統教學模式和思維方式，起到教學相長的目的[6]。

3.3案例分析法有助于醫德教育知行合一，規范實習生的職業行為，提高患者滿意度

長期以來，部分實習醫院注重實習生專業知識、臨床技能、實踐能力的培養，往往忽視了對實習生的醫德教育活動，個別實習醫院即使開展了這方面的教學工作，也缺乏針對性、系統性[7]。在臨床實習中，實習生本身就因其資歷和經驗欠缺而受到部分患者的排斥，加之他們的某些臨床技能操作存在不規范之處，對患者的服務態度或是溝通策略上存在著某些不足，這樣一來就容易為醫患矛盾的發生埋下隱患[2]。當前苛刻的醫療環境對醫務工作者提出更高的要求。研究顯示實驗組實習生受到患者及家屬提名表揚的次數明顯高于對照組。表明實習生通過學校的醫德教育雖然掌握了一些醫學倫理學知識，但是醫學服務理念模糊，大部分醫學生還是不能很好地處理遇到的各種實際的倫理問題。案例分析法的適當運用，實現了醫德教育由教師單向傳授知識向師生雙方共同學習知識的轉變，醫學生主動地學習醫德理論、主動地認同和接受醫德原則與規范并主動地將其內化為醫德信念。因此，通過案例教學實施臨床階段的醫德教育能夠實現知行合一，激發實習生的醫學職業精神，規范職業行為，融洽護患關系，提高患者滿意度。

[1]柳豐萍,王紅紅,鄒葉青.護理案例論壇對培養護生評判性思維能力的作用[J].中華護理雜志,2008,43(1):19-22．

[2]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2010:127-130．

[3]美慧,汪國成,陳基樂，等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護理雜志，2004,39(9):644-647．

[4]金麗萍,寧永金,何雅娟.案例分析法在低年資護士評判性思維能力培養中的應用[J].中華護理雜志，2011,46(9):852-854.

[5]陳月娥,黃燕梅.案例分析法在急診科全日制實習護士評判性思維能力培養中的應用探討[J].中國高等醫學教育,2015,4(4):89-90．

[6]劉紅,劉書香,戴莉.案例分析法在護生護理核心制度培訓中的應用[J]．護理學雜志,2012,27(1):67-69．

[7]廖生武.實習生醫德知行合一教育模式的探索[J].中國醫學倫理學,2013,26(4):442-443．

〔編輯吉鵬程〕

Application of Case Teaching in Clinical Nursing Teaching and Medical Ethics Education in Cardiology Department

HUJingwen,RUANHuiqin,GUOYan,LIUMeili

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:jingwenhu@163.com)

Objective:To explore the effect of case teaching in clinical nursing teaching and medical ethics education in the department of cardiology. Methods: A sample of 75 nurse interns came to practice in November 2014 to April 2015 were allocated to the control group, while 96 nurse interns came in July 2015 to December 2015 were allocated to the experimental group. The interns in control group were taught according to the traditional teaching method, and the case teaching method was used in the experimental group. The scores of critical thinking ability and the times of praise were compared between the two groups.Results: Both critical thinking ability and praise of the interns in the experimental group were better than those in the control group (P<0.01). Conclusion: Introducing the case teaching method to clinical nursing teaching and moral education can improve nurse interns′ clinical critical thinking ability and stimulate the enthusiasm for learning. Meanwhile, it is beneficial to cultivate nurse interns′ medical humanistic spirit and improve the medical humanistic quality.

Case Teaching; Nurse Intern; Clinical Teaching; Medical Ethics Education

，E-mail:lml1965@126.com

R192

A

1001-8565(2016)04-0603-03

2016-05-27〕

2016-07-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.17

*本研究受西安交通大學第一附屬醫院科研基金資助(2014yk48)