肝硬化并肝性腦病治療中的倫理學(xué)問題探討

張銀莉，宗紅梅，王艷麗

(1 西安市第八醫(yī)院傳染科，陜西　西安　710061,yangxin199314@163.com ；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 ，陜西　西安　710061)

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肝硬化并肝性腦病治療中的倫理學(xué)問題探討

張銀莉1，宗紅梅1，王艷麗2*

(1 西安市第八醫(yī)院傳染科，陜西西安710061,yangxin199314@163.com ；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 ，陜西西安710061)

目的以81例肝硬化并肝性腦病的患者及家屬為研究對象，探討該病治療中出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。方法將72例入組患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各36例。試驗(yàn)組實(shí)施倫理學(xué)教育，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識融入健康教育中，可迅速緩解患者壓力和情緒波動，可得到更好的治療效果。結(jié)論通過肝硬化并肝性腦病患者實(shí)施有效的倫理學(xué)教育、嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為患者保密的原則，最大限度的保護(hù)受試者，把握倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)道德間的問題，配合全面的專科治療和護(hù)理，能最大程度的降低死亡率，改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

肝硬化；肝性腦病；倫理學(xué)；有效護(hù)理

肝硬化是一種常見的慢性肝病，臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。而肝性腦病是肝硬化晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。該病病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后極差[1]。主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題表現(xiàn)尤為突出，若是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實(shí)施有效的護(hù)理并融入倫理理念，預(yù)后較好。本文以本科室2011年5月至2015年5月收治的81例肝硬化并發(fā)肝性腦病患者和家屬為研究對象，初步總結(jié)歸納該病治療中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題,探討解決對策。

1　臨床資料

1.1一般資料

本科室從2011年5月至2015年5月共收治肝硬化并發(fā)肝性腦病患者81例，其中男56例，女25例。年齡在25～71歲之間。

1.2主要治療及結(jié)果

81例患者中，均因高蛋白飲食而引起肝性腦病，經(jīng)過限制蛋白質(zhì)攝入量，靜點(diǎn)精氨酸和六合氨基酸，72例治療效果滿意,7例因搶救無效死亡(4例合并消化道出血，3例重癥肝炎)；2例因病情加重而放棄治療自動出院。將72例入組患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各36例，試驗(yàn)組實(shí)施倫理學(xué)教育，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，比較兩組干預(yù)后的效果，評價(jià)指標(biāo)為倫理學(xué)知識掌握情況、心理狀態(tài)、疾病知識掌握情況、生活自理能力、相關(guān)并發(fā)癥、死亡率。

多數(shù)病人出現(xiàn)情緒變化，行為異常，通過有效護(hù)理特別是專科知識的教育培訓(xùn)、心理護(hù)理、倫理學(xué)知識的融入，迅速緩解患者壓力和情緒波動，在治療過程中起到了非常重要的作用。

表1　72例肝硬化并肝性腦病實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)的效果評價(jià)

注：對于死亡及自動出院患者按無效處理， 試驗(yàn)組與對照組比較P>0.05,P<0.05

從表1可以看出通過有效護(hù)理特別是專科知識的教育培訓(xùn)、心理護(hù)理、倫理學(xué)知識的融入，試驗(yàn)組與對照組比較有差異；但兩組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯變化。提示通過有效護(hù)理能明顯改善肝硬化患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

值得注意的是本研究將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)納入有效護(hù)理中，使患者心理狀態(tài)、疾病知識掌握情況、生活自理能力、患者對護(hù)理的滿意度均得到明顯改善，顯示出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在該疾病的治療中的重要作用，值得探討。

2　倫理學(xué)問題

2.1知情告知

肝硬化并肝性腦病為慢性疾病，其倫理學(xué)問題尤為突出，該病久治不愈、病情發(fā)展逐漸加重，療效不確定，且所需營養(yǎng)及醫(yī)療費(fèi)用較多，給病人及家屬的家庭生活帶來巨大壓力。中青年患者對自己的工作及婚姻考慮較多，往往情緒低落，對未來生活喪失信心；老年人思想較保守且接受能力較差，所以病人容易產(chǎn)生消極、絕望、悲觀情緒，影響正常的生活。患者有知情權(quán)，明確告知患者病情，無疑會給患者帶來很大壓力，善意的不告訴或告訴患者患的是肝炎，但這種謊言又違背了知情權(quán)，違背醫(yī)學(xué)道德，尊重患者并為患者嚴(yán)格保守秘密就顯得非常重要，需要慎重處理[2]。

2.2醫(yī)患關(guān)系與護(hù)患關(guān)系

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)護(hù)患矛盾亦在升級，醫(yī)護(hù)人員受到患者及家屬傷害的事件也時(shí)有發(fā)生。

肝硬化并肝性腦病患者常出現(xiàn)意識障礙、行為失常，醫(yī)護(hù)人員受到傷害的事件也不例外，但和其一般傷害事件有著本質(zhì)區(qū)別，專科醫(yī)護(hù)人員能夠容忍。在臨床上經(jīng)常會遇到一些意想不到的狀況，例如，有些患者突然興奮、多語，甚至有過激行為，在常人看來會認(rèn)為患者多事，可能會有些不必要的誤會產(chǎn)生，有時(shí)連家屬也不例外，但是，作為醫(yī)護(hù)人員不能簡單地看到表象，要迅速加以判斷，結(jié)合病人情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，首先從疾病本身做出判斷，排除肝性腦病的前兆等情況，如果發(fā)現(xiàn)問題，患者就可以及時(shí)得到有效的治療和護(hù)理。所以，只有醫(yī)務(wù)人員有更敏銳的觀察力和專業(yè)的醫(yī)療素養(yǎng)，才會更好地避免不必要的誤會及護(hù)理安全不良事件的發(fā)生。在臨床上，像這樣的例子舉不勝舉，最佳的防范措施就在于耐心細(xì)致的觀察、扎實(shí)的專業(yè)知識和護(hù)理技能。

醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧是建立在醫(yī)護(hù)人員尊重患者、一切為患者著想的基礎(chǔ)上，這就要求醫(yī)者必須具有高尚的醫(yī)德和較高的醫(yī)療技術(shù)。最為突出的就是醫(yī)生護(hù)士多與患者接觸，多交談、多觀察，多發(fā)現(xiàn)患者癥狀的細(xì)節(jié)，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采取有效的治療手段，而不依賴于化驗(yàn)、B超、CT等儀器檢查，在降低患者治療成本的同時(shí)提高治療效果。

3　解決倫理學(xué)問題的相關(guān)措施

3.1對患者及家屬進(jìn)行健康教育

培養(yǎng)慢性病人自我護(hù)理能力，幫助病人克服出現(xiàn)的消極、絕望、悲觀情緒，樹立帶病生存的信心，是心理護(hù)理不可忽視的一個(gè)重要方面。因此要掌握語言交流技巧，與病人交談時(shí)以情感為紐帶，并以典型的康復(fù)病例鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。

家屬是患者最重要的精神和經(jīng)濟(jì)支柱，對患者的康復(fù)起著極為重要的作用，所以對于家屬的健康教育不可忽視。指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，了解藥物副作用。教育患者避免各種誘發(fā)因素，如戒煙酒、限制蛋白質(zhì)的攝入、保持大便通暢、不濫用對肝臟有損害的藥物、避免進(jìn)食粗糙、刺激性食物；避免勞累和生氣，盡量從事輕體力勞動，保持心情舒暢，做好個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，讓患者認(rèn)識到有效的自我保健可使病情穩(wěn)定，延緩病情發(fā)展。

3.2心理干預(yù)

肝性腦病常發(fā)生在各種嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上，患者及家屬常出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁、恐懼等各種心理問題，注意患者的心理狀態(tài)，鑒別是因疾病產(chǎn)生的心理問題還是出現(xiàn)精神障礙的表現(xiàn)。多與病人溝通，多關(guān)心體貼病人，消除病人緊張情緒，要求患者積極配合治療并給予支持和鼓勵(lì)[3]。還應(yīng)重視患者家屬的心理護(hù)理，讓其了解此病的特點(diǎn)，做好心理準(zhǔn)備。心理因素對于疾病的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，具有直接影響作用，而醫(yī)德又對患者心理有直接影響作用，醫(yī)德是防治疾病的內(nèi)在條件和基本因素。沒有良好的醫(yī)德素質(zhì)就不能細(xì)心去了解觀察病人的行為與心理活動，更不能多體貼與照顧病人。醫(yī)護(hù)人員對病人耐心的心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì)會直接影響到病情的發(fā)展，在該疾病中心理疏導(dǎo)常常比藥物治療更有效。

3.3耐心細(xì)心的照料

將醫(yī)學(xué)倫理理念融入護(hù)理實(shí)踐 做到“以人為本”，一切以“病人”為中心，這是提高倫理護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)積極轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)模式，將醫(yī)學(xué)倫理理念貫穿于整個(gè)護(hù)理實(shí)踐之中，患者自入院到出院整個(gè)過程的治療護(hù)理均由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，通過實(shí)施責(zé)任到人。

細(xì)心觀察患者有無煩躁、性格行為改變，定時(shí)、定向、計(jì)算力等異常，有無智力下降、反應(yīng)時(shí)間長、操作能力是否減退以及有無撲翼樣震顫、嗜睡等，注意患者的思維及認(rèn)知的改變，昏迷的程度。這些是護(hù)士和家屬陪人應(yīng)當(dāng)注重觀察的問題，給家屬講解專業(yè)名詞的意義及臨床表現(xiàn)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疾病的進(jìn)展。

3.4做好病情的告知工作

醫(yī)護(hù)人員要注意和患者談?wù)摬∏榈姆绞剑私饣颊叩男愿瘢瑖?yán)格遵守為患者保密的原則。當(dāng)遇到和患者的利與害共存時(shí)，將患者利益放在第一位，同時(shí)還要保證患者的知情同意權(quán)，保護(hù)患者隱私。

5　小結(jié)

本研究通過在對患者實(shí)施有效護(hù)理中融入倫理學(xué)理念，有效地緩解了患者的過激情緒，為專業(yè)化的治療奠定了基礎(chǔ)。

[1]王江華. 肝硬化合并肝性腦病71例臨床分析[J]. 中國臨床研究,2013,26(9):910-911.

[2]陳鐘英，陳劍剛，毛明波，等. 床頭交接班中的醫(yī)學(xué)倫理問題及應(yīng)對策略[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013,26(4):498-499.

[3]荊悅.慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理體會[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,22(4):69.

〔編輯吉鵬程〕

Discussion on the Ethical Issues of Hepatic Encephalopathy Complicated with Liver Cirrhosis

ZHANGYinli1,ZONGHongmei1,WANGYanli2

(1DepartmentofInfectiousDiseases,theEighthHospitalofXi′an,Xi′an710061,China,E-mail:yangxin199314@163.com; 2DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China)

Objective:To explore the ethical issues in liver cirrhosis and hepatic encephalopathy and integratethem into health education. Methods: 36 patients with hepatic encephalopathy and their family members were carried out medical ethics education and adopted relevant nursing care. Results: It was proved that integrating medical ethical knowledge into health education could greatly relieve patients′ pressure and emotion swing, so as to obtain better treatment effect. Conclusion: Through carrying out effective ethics education for the patients with liver cirrhosis and hepatic encephalopathy, strictly complying with the principle of medical ethics that keeping secret for patients, protecting the subjects maximally, holding the issues between ethics and medical moral and cooperating with comprehensive treatment and nursing care, the death rate of hepatic encephalopathy can be largely reduced and relationship between doctors, nurses and patients can be improved.

Liver Cirrhosis; Hepatic Encephalopathy; Ethics; Effective Nursing

，E-mail:huang.jingfeng@stu.xjtu.edu.cn

R-052

A

1001-8565(2016)04-0615-03

2016-04-27〕

2016-07-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.21