試論生命倫理學方法*

邱仁宗

(中國人民大學倫理學與道德建設研究中心，北京　100872，renzong@gmail.com)

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·專家論壇·

試論生命倫理學方法*

邱仁宗

(中國人民大學倫理學與道德建設研究中心，北京100872，renzong@gmail.com)

論證；反思平衡；思想實驗；判例法；生命倫理學

筆者在本文中所討論的方法，并不意味著只要使用這些方法就能做出正確的道德判斷，給倫理問題找到合適的解決辦法，這種萬無一失的方法不存在于科學中，也不存在于倫理學中。這里的方法是指，如果我們遵循它們，可能比忽視它們能避免更多的錯誤，或者有較大的可能做出合適的道德判斷，給倫理問題找到合適的解決辦法。

生命倫理學的方法就是倫理學的方法。生命倫理學與其他倫理學學科一樣，因其具有規范性而不能像科學學科一樣基于觀察和實驗，雖然我們要關注經驗事實，尤其是用科學方法得出的經驗事實。道德判斷或對倫理問題的解決，負荷著價值。認為可以從“是”推出“應該”，是一種自然主義謬誤?！笆恰迸c“應該”之間其中無邏輯通路，這也就使得倫理學具有它的自主性。例如，經過調查發現，“行動A能使窮人受益最大化”，那么我們能否因此得出結論，“行動A是我們應該做的”。得出這樣的結論必須增加一個前提，即“凡使窮人受益最大化的行動是我們應該做的”。這個前提不是事實判斷，而是價值判斷，負荷這樣的價值：“窮人受益最大化是我們必須要做的十分重要的事，因為這能促進人與人的平等和公平”。但有人并不這樣認為，因為在他們看來，使窮人受益最大化不是他們應該做的事情，因為這樣做可能導致原本貧窮的人不去努力，使資金從更可有效益的地方離開，影響效率，減緩GDP的增加，而我們的優先事項是提高效率。于是對他們來說，第二個前提應換成：“窮人受益最大化會使窮人放松努力，不利于效益、效率的提高”，這樣，結論就變成為：“行動A就不是我們應該做的”。由此可見，調查的結果必須加上一個價值判斷，才能得出負荷價值的結論，而前提中價值判斷不同，結論也各異。

我們在臨床、研究和公共衛生工作中遇到許多實質性和程序性的倫理問題，在我們已經鑒定出工作中的倫理問題(不是科學問題或醫學問題)后，那我們第一步就是要嘗試解決它，找到解決倫理問題的辦法有點類似科學中的發明或發現。這可能需要經驗，也需要想象力，但并不局限于某一方法，正如愛因斯坦談到科學發現時所說，這需要“自由創造”。在我們找到倫理問題的解決辦法后，第二步的工作是對解決辦法進行辯護。也許我們找到不止一個解決辦法，對每一個可選擇的解決辦法都要嘗試著看它們能不能得到倫理學的辯護。辯護這個行動的表達式是：用理由a為X辯護，在倫理學上得到辯護是指用倫理學的理由為X辯護，如果可以得到辯護，我們就說X(某一行動或某個倫理問題的解決辦法)得到了或可以得到倫理學的辯護，這意味著我們采取行動X在道德上是對的。這一辯護行動實際上就是一個論證的過程。本文試圖扼要討論論證、反思平衡、思想實驗和判例法四種方法。

1　論證

倫理判斷的評價、倫理問題的解決、倫理結論(表現為斷言：我們應該做a)的得出主要靠論證(和反論證)。詞典中對論證的解釋是：“提出一個或一組理由支持某一理念、行動或理論”。

1.1論證的要素

論證由三個要素構成，即斷言、支持和根據[1]。例如下面的論證：

斷言：全身透視掃描儀篩查應該在機場使用。

支持：被安全篩查者看見裸體比因遭恐怖主義襲擊死亡要好。

根據：安全比隱私更重要。

我們清楚地看到上述根據是負荷價值的。如果更換一個根據，我們可以得到不同的但同樣有效的論證如下：

斷言：全身掃描儀篩查不應該在機場使用。

支持：被安全篩查者看見裸體會使人難堪。

根據：隱私比安全更重要。

上述論證內的根據負荷著不同的價值。我們采取何種論證，就要看其采取哪一種根據，這表示其信奉何種價值觀。我們究竟采取何種根據，那是我們權衡價值的結果。

1.2反論證

形成論證后要對自己的論證進行自我評價，也要對相反的或相對立的論證進行反論證，即分析其有效性，看看能否證明其無效。反論證的方法有：尋找其自相矛盾、前后不一致之處；發現存在無窮倒退；發現存在無法解決的反例；歸謬，即該斷言導致荒謬后果；乞辯，即將有待證明的命題當作前提。

在不同斷言之間的辯論中，我們的斷言也會受到他人的反論證，這種反論證對我們是有好處的，可幫助我們看到自己立場或觀點的弱點；我們沒有考慮到的一些方面；從新的視角來看待我們要解決的問題；以及使我們對問題的解決具有更好的創造性和洞察力。

1.3倫理論證

倫理論證判定行動是對還是錯，為行動進行倫理學的辯護。倫理論證與非倫理論證的不同在于其根據或理由必須來自倫理學的理論、原則或規則。例如，為什么要搶救某個病人？可以有如下理由：搶救可挽救這個病人的生命；搶救病人是我們醫生的專業義務；搶救這個病人我們可以獲取大筆資金；上級指示我們要搶救這個病人；不搶救病人我們要受輿論譴責；不搶救病人我們違反法律；不搶救病人家屬會在法院告我們；搶救病人是上帝的教導等。其中只有前面兩個理由才是倫理學理由，它們來自后果論和義務論，也來自有益、尊重和公正原則。因此唯有根據倫理學理由進行的論證，才是倫理論證。

倫理論證會發生兩類謬誤：①形式謬誤，即違反邏輯規則。例如，“如果 p, 則 q,因此p”。這違反了“肯定后件，不能肯定前件”的邏輯規則，這是論證形式謬誤的一例。②非形式謬誤，這是基于對論證語境的考查，例如在論證中混淆科學與倫理、法律與倫理、經濟與倫理，或事實有誤，或隨意解釋事實，與實際不符等。在有關轉基因食品是否應該貼標簽讓消費者可以進行知情選擇時，一些專家強調自然食品與轉基因食品成分實質上相同，這就混淆了科學問題與倫理問題，而沒有獨立地去論證為什么不能讓消費者進行知情選擇；往往有一些文章，指出某行動是非法的，因而也是不合倫理的，這是混淆了倫理與法律的范疇；還有些研究者在討論例如政府是否有責任設法覆蓋全體公民基本醫療需要等問題時往往以“缺錢”作為理由反對，這就是混淆了經濟與倫理問題。

1.4演繹論證和歸納論證

演繹論證。在論證中必須應用演繹推理，確保推理和結論在形式上有效，但單靠演繹不能從倫理學理論解決新的倫理問題。例如在生命倫理學或醫學倫理學領域得到廣泛承認和應用的“知情同意”要求就不是靠演繹推出來的。另外存在許多前提，在特定情況下是相互沖突的，從中都可演繹出不同的但都合乎邏輯的結論。在倫理學中演繹法用得很多的是modus tollens，即否定后件法，利用反例來否定斷言或結論。由于負荷價值的根據或前提不同，得出的結論也不同。因此，單單依靠演繹論證往往不能幫助我們解決現實中的倫理問題。例如，長程的AZT已被證明能有效阻斷艾滋病病毒母嬰傳播，但十分昂貴，非洲人民負擔不起，因而一些資助者和醫學科學家擬在非洲進行短程的AZT試驗，以安慰劑為對照。這一試驗被批評為“雙重標準”——如果在西方進行新的艾滋病藥物試驗，就必須按照《赫爾辛基宣言》以目前已被證明的最佳藥物為對照，然而最佳藥物是長程AZT，它肯定優于短程AZT，二者并不處于均勢狀態。

歸納論證。許多倫理論證是類似歸納的論證。例如在總結歷史教訓基礎上提出知情同意。歸納論證在形式上是無效的，但可以用假說演繹法加以補充。例如從過去經驗教訓中總結出知情同意來保護受試者，可以將此作為假說(前提)，演繹出一個后件在實踐中加以檢驗。如果檢驗結果是陰性，就形成反例，否定知情同意假說；如果是陽性，那么至少可獲得一定程度的驗證。

1.5概念分析

概念分析是從事哲學和倫理學研究的基本功。概念分析是要分析概念的意義、概念代表實體的價值。例如，對人類胚胎、胎兒的分析，宗教直覺使人認為它們就是人，因此反對人工流產，反對治療性干細胞研究，反對用人類胚胎進行基因編輯研究。但仔細分析一下，就會得出這樣的結論：人類胚胎和胎兒都是人類生命或人類生物學生命，它們有一定價值，但它們還不是人格意義、社會意義上的人，因此不具備與人一樣完整的道德地位。因此，人工流產、治療性干細胞研究、利用人胚胎進行基因編輯研究在一定條件下是應該被允許的，但要有充分的理由，不能無故毀掉它們。同理，政府怎么能不給公立醫院投入，而讓它們像企業一樣賺錢呢？所以，倫理學的工作之一是要“劃線”，劃線就是概念分析。

1.6價值權衡

倫理論證必然包含價值權衡：因為在論證或推理中至少有一個前提是負荷價值的，而且至少可以有兩個不同的前提可供選擇，因此必須進行權衡。在人工流產問題上，孩子比母親更重要(如家庭急需繼承人)，還是母親的健康、生命或婦女控制自己身體的權利比孩子更重要；在北京的案例中，尊重病人男友反對手術的決定重要，還是不顧男友意見搶救病人生命更重要；在短程AZT試驗中，是遵守《赫爾辛基宣言》某項規定重要，還是使得非洲為防止艾滋病垂直傳染獲得負擔得起的藥物更重要。所以，人們說倫理學的工作之二是要“權衡”。

2　反思平衡

2.1反思平衡方法

反思平衡方法是由羅爾斯[2-3]提出的。他認為，為倫理學斷言辯護涉及努力將我們的道德判斷與道德原則結合為和諧或平衡的狀態(狹義反思平衡)，后來又擴展為將上述二者與作為背景的社會、心理學和哲學理論結合為協調或平衡的狀態(廣義反思平衡[4-5])。他認為我們最為確信的道德判斷或直覺(如“奴隸制是錯誤的”)對道德原則起檢驗作用，因此任何為奴隸制辯護的道德原則都要被拒斥。同時，確信度很大的道德原則可用來拒斥與之相沖突的直覺。因此，反思平衡是雙方的，我們可以既檢查某一直覺判斷或道德判斷，又考查某一道德原則，又細究背景理論，直到在道德評估中將所有要素結合為一個或多或少穩定的和諧平衡狀態。因此，道德辯護或倫理學論證建立在我們倫理思考中所有要素的連貫一致的基礎上[6]。

2.2反思平衡方法程序

在生命倫理學或醫學倫理學運用反思平衡方法的程序是：①從我們的初始道德判斷開始；②對它們進行篩查獲得經過考慮的道德判斷；③運用現有的或提出一組新的道德原則來解釋經過考慮的道德判斷；④如果我們的一組經過考慮的道德判斷，與我們的道德原則之間發生沖突，那么修改其中一個；⑤重復上述步驟，直到它們之間達到一致、連貫，那就到達平衡狀態。

在進入反思平衡前，我們先要從初始道德判斷中排除如下一些判斷：當人們對所要解決問題的相關事實不了解時出的判斷；當人們生氣、害怕或不能集中注意力時作出的判斷；當人們對答案患得患失時作出的判斷；當人們猶豫不決、缺乏信心時作出的判斷；當人們在一個時期內不穩定時作出的判斷等?？傊?，進入反思平衡的道德判斷必須是理性的，排除所有在非理性狀態下做出的非理性判斷。因為對具體案例的道德判斷對道德原則起檢驗作用，上述非理性判斷無此檢驗道德原則的資格。

我們的道德判斷與道德原則之間發生不一致往往是或者由于出現新的案例，其中有些重要的關鍵性的情況在制定道德原則沒有也無法考慮到的，或者由于社會的價值或理念(所謂時尚)有了演變，人們的道德判斷改變了。我們可以舉出以下案例：

案例1：1964年版的《赫爾辛基宣言》規定“在任何醫學研究中所有的病人(包括對照組的病人)應該確保他們接受最佳的、得到證明的和治療性的方法?！边@引起了許多研究人員以及科研管理人員的異議，因為他們認為有些情況下不存在“最佳的、得到證明的和治療性的方法”，而在另一些情況下，必須有使用安慰劑的對照組才能開發出安全有效的新藥或其他治療方法。但那條規定的本意是保護參加研究的受試病人。于是，反對者提出“均勢”概念，意指在臨床試驗或研究前新藥或其他新的治療方法與原有最佳療法或安慰劑處于均勢地位，受試者并沒有因參加對照組而受到比參加試驗組的受試者更大的傷害。為了保持與臨床研究的實際與均勢概念的一致，《赫爾辛基宣言》于2002和2004年版本對這一條做了修改，在第29條加了一條腳注說：“安慰劑對照試驗在倫理學上是可以接受的，即使得到證明的療法可得”，而在最新版的《赫爾辛基宣言》(2013)中，專門列出一條討論安慰劑的使用以及規定了使用安慰劑的條件。

案例2：對于同性戀現象，人群中一部分人有厭惡的直覺。根據這種直覺制定了一些歧視同性戀的政策和法律。隨著人類平等的理念逐漸深入人心，越來越多的人接受不論種族、性別、年齡或性取向等有差異所有人在社會、倫理和法律平等的觀點，而且在實踐中人們也逐漸發現擁有不同性取向的人之間大同小異，卻因為歧視造成了不應有的傷害，例如英國天才數學家、計算機之父圖靈因受不同性取向的歧視備受精神折磨而自殺的案例給人們造成心靈上的沖擊，這些變化證明了先前有關同性戀的直覺是錯誤的，基于此制訂的歧視同性戀的政策和法律也是錯誤的，必須修改，才能獲得平衡狀態。

案例3：我國有關醫療法律規定，手術必須取得病人或病人家屬的知情同意，這是一個進步。手術必經知情同意成為一條公認的道德原則和法規。但如果發生這樣的案例：病人處于病危之中，不手術病人就會失去生命，但病人或家屬由于某種原因不同意。于是出現不平衡狀態：堅持這條原則或法規，即使病人死亡(北京案例)也不予搶救；救人的直覺壓倒原則，搶救病人，病人和孩子得救(浙江德江案例)。這種不一致要求我們修改、完善法律法規，即規定醫生和醫院在特定情況下可按照多數同意的程序不顧病人或家屬反對搶救病人，正是如此，Daniels說，反思平衡是使我們發現新政策或新規定的方法。

反思平衡可在某些情況下對倫理辯護或論證起調節作用，這是倫理學學者們比較一致的意見。然而，反思平衡是道德辯護的必要條件，但不是充分條件。廣義反思平衡也許可使我們考慮更為全面，但在實踐中不可行。如果按照廣義反思平衡要求去考慮背景的道德、政治和社會理論，就會引進更多的問題，拖延了我們對當下面臨的案例或制定政策提出的迫切問題的解決。

3　思想實驗

與普通實驗一樣，從事思想實驗就是進行一種假言推理(即：“如果，那么”)；不同的是，思想實驗不在實驗室，不是在實在世界之中，而是在心中，在意象之中。科學中廣泛應用思想實驗。著名的伽利略落體實驗并不是實際的科學實驗，而是思想實驗。在倫理學中思想實驗俯拾皆是。在倫理學中許多思想實驗是提供反例，來動搖廣為接受的假定、斷言、原則或理論。例如在反對和支持人工流產的論證中，人們往往先鑒定人胎兒是否已經是人，然后就直接導致人工流產應該反對(如果胎兒是人)或支持(如果胎兒不是人)的結論。但Judith Thomson在她的《為人工流產辯護》[7]一文中提出了如下的思想實驗：“你早晨醒來發現背靠背地與一位失去意識的小提琴家睡在床上。他患致命的腎病，愛樂協會調查了所有醫療記錄，發現只有你的血型與他相配。他們于是綁架了你，昨夜將小提琴家的血液系統用插管插入你的系統內，這樣可以用你的腎為你們的血去除毒素。如果把插管拔掉他會死亡。但只需要9個月，那時他就能恢復，就能安全拔掉插管。但你說你不同意，因為你有控制你身體的權利，他們不能未經你的同意就將插管插在你的系統內。”這時一個人的生命權利與一個人控制自己身體的權利發生沖突，人控制自己身體的權利可以勝過小提琴家的生命權利。案例中，這位小提琴家扮演的角色就是人工流產中胎兒的角色。

我們可以看到Thomson的思想實驗提供了一個反對人工流產者難以反駁的反例。

思想實驗的功能。利用思想實驗可提出問題，回答問題，揭示思考中的不一致，展示令人困惑的事，支持或動搖某種斷言、觀點、假說或理論等。許多思想實驗是提出反例利用否定后件論證來證偽某種斷言或結論(以Sandel的思想實驗為例[8])：

如果人胚胎已經是人，那么在生殖門診發生大火的緊急情況下我們只能或者救10個胚胎或者救一個5歲女孩時，救10個胚胎而不去救女孩，是我們的義務。

但救胚胎不是我們的義務，因此，人胚胎還不是人。

這種論證是有效的。但這種論證的可靠性基于小前提的真值如何。而這小前提的真值是因作為在直覺上是真的而被理所當然地前提假定的。然而，正是在這里，我們要指出道德直覺有它的局限。如果在人類行將絕滅時，某個人是人類這個物種的最后一個人，他在一家發生嚴重火災生殖門診發現，在一個墻角有試管中的100個胚胎，另一個墻角有一位行將死亡(假如只能再活半天時間)的病人，那時我們也許會認為搶救100個胚胎而不是搶救垂死病人是我們的義務，因此這小前提的真值并不是不證自明的。如果發生這種情況，我們并不會因此認為那個行將死亡的垂死病人不是人。因此，我們在運用思想實驗時必須看到它以及道德直覺的局限性。

4　判例法

判例法(casuistry)是基于案例的一種推理方法，是在應用倫理學中得到廣泛使用的一種方法。該詞源于拉丁文casus(意為案例)。一般來說，判例法推理是從一個截然分明的范式(paradigmatic)案例(先例)開始。然后考查我們現在考慮的那個案例與這范式案例有多大匹配之處。與范式案例相同的案例應該作相同處理，而與范式案例不同的案例則作不同處理。例如我們有一個關于謀殺的范式案例。如果有一個犯有謀殺罪的嫌疑人，他的情況與作為范例的謀殺案例極為類似，那么指控他謀殺是合適的。如果與范式案例不太接近，那么將這個案例看作與范式案例一樣處理就得不到辯護。這與我們常說的“具體問題具體分析”也類似。

判例法不是從理論開始，這樣在實用或應用倫理學中無須要求行動者(醫生、研究者或公共衛生工作者)在解決他們面臨的規范性問題或倫理問題前先在同意何種倫理學理論上取得一致意見。因為其一，我們面臨的新的或復雜一些的倫理問題都不是靠演繹法從理論推演所能解決的；其二，任何倫理學理論(包括任何科學理論)都是不完備的，我們不可能單靠一種倫理學理論來解決我們面臨的所有倫理問題；其三，在應用倫理學中我們的目的是解決實際的倫理問題，為我們行動提供指南，我們的目的不是去宣揚某個人喜愛的某種理論；其四，我們不能要求臨床、研究或公共衛生領域的行動者去閱讀許多倫理學理論文獻，但讓他們在范式案例上達到一致意見是可行的。

案例研究。判例法推動了對案例的研究和討論。案例研究可定義為，用一種或更多方法對人、事、決策、計劃、機構或其他系統進行整體的研究和分析。案例是這種探究的主體，它是某一類現象的一個實例，為案例研究在其中進行以及這個案例說明什么提供一個分析框架。一般性案例往往信息貧乏，因此要選擇一個能提供有意義的、與眾不同的或特別有啟發性的信息的案例更為有用，能夠為我們解決類似案例中的倫理問題提供洞察力。例如不去選擇尋常的案例進行研究(其實這種案例并不需要研究)，而是要選擇例如塔斯基吉這樣的案例進行研究。在選擇案例后我們就要撰寫案例報告，案例報告要用簡潔的語言，將案件的人、事、時間、地點、過程交代清楚，為保護隱私，人名和地名可用假名替代。事件和過程的描述應該是與倫理問題有關的，其細節與倫理問題有關的不可遺漏，而與倫理問題無關的不必贅述。案例報告以提出哪些倫理問題為結尾，倫理問題與科學問題、醫學問題不可混淆。案例研究的是個案，但這個案并不是僅僅與本案有關，而是具有普遍意義，即一個重要的案例使我們得出如下的概括：“如果這對這個案例有效，那么對所有(或許多)案例也是有效”，或“如果對這個案例無效，那么對任何案例也無效或僅對少數案例有效”。

判例法與倫理原則。判例法支持者認為我們對道德判斷的最大確信不是在理論層次，因為在這一層次人們永遠不可能達成一致，爭論也永不休止，而是在案例層次，在那里我們的直覺往往趨同，即使沒有理論的幫助。更確切地說，我們的道德確定性在范式案例那里可以找到，因為在那里我們的直覺發揮了有力作用。在生命倫理學中，許多這些范式案例是著名的法律案例，例如終止治療的卡倫·昆蘭案例，在研究倫理學中則是臭名昭彰的塔斯基吉案例。眼下的案例離范式案例的決定性特點越遠，對我們判斷的確信也就越差。因此，判例法這種非常接地氣的道德推理方法，給我們提供一個更好的機會與信奉不同理論、哲學、宗教的人達成一致，從而解決有關臨床、研究和公共衛生領域的政策爭論。Toulmin在回憶他作為第一任總統研究倫理學委員會委員的經驗時指出，委員們在一些具有爭議的問題(例如用囚犯和兒童進行研究)上達成一致，即使他們在最深層次的理論、哲學和宗教的立場彼此不同。然而，他因此而懷疑倫理學理論和原則有任何辯護功能[9]。然而，判例法必須運用類比推理，但類比推理并不是自我定向的，它要求原則或規則給它指引方向。范式案例就是清晰地、一目了然地、有力地應用某一倫理原則的那些案例(Jonsen)。同時，類比推理作為一種歸納推理，本身不能對我們的結論起辯護作用。但確實是幫助我們形成道德判斷或找到倫理問題解決辦法的方法。通過類比法形成的道德判斷或倫理問題解決辦法應被視為一種假說，需要運用假說演繹法加以檢驗，首先可進行先驗的檢驗(即思維中的檢驗，不是行動的檢驗)，在必要而可能時進行行動的檢驗。而對由此形成的道德判斷或倫理問題解決辦法的辯護則必須借助倫理規則、原則或理論，從而達到倫理學的論證或倫理學的辯護。

[1]Rottenberg，A，Winchell, DH. The Structure of Argument[M]. 6th edition.Boston: Bedford/St. Martin′s, 2009： 3-16.

[2]Rawls, J. A Theory of Justice[M].Cambridge, Ma-ss: Harvard University Press,1971.[3]Rawls,J.The independence of moral theory[M]//Freeman, John Rawls. Collected Papers. Cambridge Mass: Harvard University Press, 1999：286-302.

[4]Daniels, N. Wide reflective equilibrium and theory acceptance in ethics[J].Journal of Philosophy,1979,76: 256-282.

[5]Daniels, N. Justice and Justification: Reflective Equilibrium in Theory and Practice[M]. Cambridge: Cambridge University Press,1996.

[6]Arras, J. 2007 The way we reason now: Reflective Equilibrium, in Steinbock[M]// B (ed.) The Oxford Handbook of Bioethics, Oxford University Press，2007： 46-71.

[7]Thomson，J. A Defense of Abortion[J]. Public Af-fairs Quarterly，1993，7(4)：341-361.

[8]Sandel,J. The Case against Perfection[M].Cam-bridge: The Belknap Press of Harvard University Press，2007.

[9]Jonsen J, Toulmin S. The Abuse of Casuistry: A History of Moral Reasoning[M]. California:University of California Press, 1992.

〔編輯吉鵬程〕

Discussion on the Bioethical Methods

QIURenzong

(EthicsandMoralConstructionResearchCenter,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China,E-mail:renzong@gmail.com)

Discussion Argument; Reflective Equilibrium; Thought Experiment; Casuistry; Bioethics

教育部人文社會科學研究重點基地重大項目《當代生命倫理學研究》(14JJD720008)

R-052

A

1001-8565(2016)04-0551-05

2016-02-27〕

2016-03-29〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.01