自我管理模式在冠心病PCI術(shù)后出院患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用

劉華玲　黃雪嘉　趙惠芬（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州362000）

自我管理模式在冠心病PCI術(shù)后出院患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用

劉華玲黃雪嘉趙惠芬
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州362000）

目的探討規(guī)范化自我模式對(duì)冠心病PCI術(shù)后出院患者心臟康復(fù)的影響。方法將100例冠心病PCI術(shù)后患者根據(jù)出院日期分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組予常規(guī)出院指導(dǎo)和門診隨訪方式，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化的自我管理模式，比較兩組患者出院時(shí)、出院后1年評(píng)價(jià)患者康復(fù)知識(shí)知曉情況，危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率，藥物使用依從性，主要心臟不良事件發(fā)生率。結(jié)果兩組患者出院時(shí)心臟康復(fù)知識(shí)知曉情況，危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率，無顯著差異性（P＞0.05），出院后1年實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論規(guī)范化的自我管理模式干預(yù)有助于冠心病PCI術(shù)后出院患者保持良好的健康行為，促進(jìn)患者心臟的康復(fù)，改善患者預(yù)后。

自我管理模式；冠心病PCI；心臟康復(fù)

冠心病是一種危害人類健康的常見病，多發(fā)病，多與患者的生活方式、行為習(xí)慣密切相關(guān)［1］。雖然目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段，但由于導(dǎo)致疾病因素的存在，術(shù)后患者發(fā)生不良心血管事件和再入院治療的風(fēng)險(xiǎn)仍比正常人群高。有研究［2］表明，給予心肌梗死患者心臟康復(fù)干預(yù)后，總病死率下降24%，冠心病意外再發(fā)作的危險(xiǎn)減少20%，其機(jī)制與改善心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。但PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的依從性僅有6%，因此，如何實(shí)施有效的自我管理，一直是護(hù)理研究關(guān)注的重點(diǎn)，自我管理是指通過患者自我的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并將持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［3］。本文選取100例患者為臨床資料，探討分析規(guī)范化的自我管理模式對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年1月1日～2015年6月30日在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科成功行冠脈支架植入術(shù)患者100名，男62例，女38例，根據(jù)出院日期分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受PCI并獲得操作成功［4］；紐約分級(jí)心功能I-II級(jí)，良好的語言溝通能力；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過、知情同意；年齡40-72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：紐約分級(jí)心功能III-IV級(jí)，合并其它嚴(yán)重臟器功能衰竭患者，精神異常患者。兩組患者在年齡、性別、吸煙史、文化程度、左室射血分?jǐn)?shù)、血糖、血脂等一般資料比較無顯著性差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者住院期間由責(zé)任護(hù)士給予冠心病PCI常規(guī)護(hù)理及健康教育.均給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要包括他汀類調(diào)脂藥物，抗血栓藥物和控制血糖、血壓藥物等，出院后對(duì)照組實(shí)施常規(guī)出院指導(dǎo)和門診隨訪方式。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予進(jìn)行自我管理干預(yù)并發(fā)放《冠心病PCI術(shù)后患者自我監(jiān)測日記》，具體如下：

1.2.1自我管理模式成立自我管理小組并統(tǒng)一培訓(xùn)，包括副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名及護(hù)師5名。其分工如下：副主任護(hù)師負(fù)責(zé)冠心病PCI自我管理小組人員的培訓(xùn)與考核，兩名主管護(hù)師出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，制訂個(gè)體化自我管理模式，負(fù)責(zé)建立冠心病PCI患者隨訪檔案，五名護(hù)師對(duì)患者組織培訓(xùn)、實(shí)施健康教育、定期隨訪

1.2.2自我管理培訓(xùn)詳細(xì)介紹自我管理的意義和目的，向患者傳授自我管理的方法和技巧，指導(dǎo)患者制定健康的飲食計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃，說明戒煙戒酒、堅(jiān)持規(guī)范化服藥的重要性，指導(dǎo)患者填寫《冠心病PCI術(shù)后患者自我監(jiān)測日記》，包括血壓、心率、血糖、運(yùn)動(dòng)、服藥等自我管理技能。

1.2.3冠心病防治知識(shí)邀請(qǐng)資深、語言表達(dá)能力好的心血管專家授課，講解冠心病的發(fā)生原因，認(rèn)識(shí)冠心病的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素，介紹冠心病治療的最新進(jìn)展、冠心病的二級(jí)預(yù)防知識(shí)，PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥及其防治等

1.2.4培訓(xùn)的方式根據(jù)患者文化差異和信息需求的不同，采取多媒體集體授課、小組討論、個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合，每季度一次，每次30-45分鐘。

1.2.5建立隨訪制度由自我管理小組成員通過門診隨訪和按計(jì)劃進(jìn)行電話和家庭隨訪。內(nèi)容包括：（1）評(píng)估院外運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙等日常生活管理；（2）評(píng)估規(guī)范化服藥情況（2）檢查并指導(dǎo)《冠心病PCI術(shù)后患者自我監(jiān)測日記》，；（3）根據(jù)患者心臟康復(fù)情況進(jìn)行個(gè)體化的健康教育與指導(dǎo)；（4）預(yù)約門診隨訪時(shí)間和家庭隨訪時(shí)間。隨訪時(shí)間：每個(gè)月電話隨訪1次，15-30分鐘，出院后1、3、6、12個(gè)月家庭隨訪1次，每次30-45分鐘。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1冠心病康復(fù)知識(shí)調(diào)查表該問卷為研究者參考2008年P(guān)CI術(shù)后二級(jí)預(yù)防指南［5］自行設(shè)計(jì)，經(jīng)本院6名專家審核形成。具體包含：冠心病危險(xiǎn)及誘發(fā)因素、PCI相關(guān)知識(shí)、日常飲食知識(shí)、生活方式、運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)、藥物知識(shí)、血糖、血脂、血壓監(jiān)控知識(shí)等方面，共50題、每題回答正確2分、回答錯(cuò)誤0分，得分越高，表示知識(shí)掌握越好。

1.3.2藥物管理行為采用藥物依從性量表［6］，包括6個(gè)條目，每個(gè)條目采用1-4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表示藥物依從性越好。

1.3.3冠心病危險(xiǎn)因素控制評(píng)價(jià)以美國ACC/ AHA于2007年修訂的PCI治療指南二級(jí)預(yù)防中，控制冠心病的危險(xiǎn)因素目標(biāo)水平作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。即：BP＜140/90mmHg，合并糖尿病者＜130/80mmHg，LDH-C2.6mmoL/L，F(xiàn)B6.1mmoL/L。完全戒煙（避免被動(dòng)吸煙）［2］。

1.3.4收集資料的步驟調(diào)查問卷在患者出院時(shí)、術(shù)后1年門診復(fù)查由自我管理成員發(fā)放，患者填寫后當(dāng)面收回，未按時(shí)復(fù)查者由自我管理成員通過電話進(jìn)行調(diào)查、填寫，回收率100%。

1.3.5評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比兩組患者出院時(shí)、出院后1年患者心臟康復(fù)知識(shí)知曉情況，危險(xiǎn)因素控制（吸煙、血糖、血壓、血脂）達(dá)標(biāo)率，藥物使用依從性，主要心臟不良事件發(fā)生率（心源性休克，心力衰竭，心絞痛）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

詳見表1、表2、表3。

表1　兩組患者康復(fù)知識(shí)知曉情況及藥物管理行為評(píng)分比較（±s）

表1　兩組患者康復(fù)知識(shí)知曉情況及藥物管理行為評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù)（n）出院時(shí)出院后1年實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值50 50康復(fù)知識(shí)71.43±8.78 69.49±7.56 1.18 ＞0.05藥物管理行為55.70±3.80 54.50±4.30 1.48 ＞0.05康復(fù)知識(shí)82.15±8.54 52.49±6.56 19.51 ＜0.05藥物管理行為53.90±4.10 42.60±3.50 14.80 ＜0.05

表2　兩組患者出院時(shí)、出院后1年危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率比較 ［n（%）］

3　討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）具有創(chuàng)傷小，療效好，痛苦小且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因而是目前冠心病的有效手段，近年來隨著技術(shù)和器械的迅速發(fā)展，實(shí)施PCI的患者越來越多。但由于不能消除引起動(dòng)脈粥樣硬化的潛在致病因素，患者仍可再次出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死而影響預(yù)后［2］。很多研究顯示，冠心病是一種行為相關(guān)性疾病，急性心血管事件的反復(fù)發(fā)生與不良健康行為有關(guān)［7］。張紅等［8］對(duì)106例PCI術(shù)后病人的健康行為進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47.2%的病人健康總體水平為一般和差。目前，國內(nèi)社區(qū)護(hù)理剛剛起步，存在明顯的局限性，因此，如何銜接冠心病PCI術(shù)后患者院外有效的心臟康復(fù)，具有重要的意義。

表3　兩組患者出院后1年主要心臟不良事件的發(fā)生情況比較［n（%）］

自我管理作為新型慢性病管理模式，強(qiáng)調(diào)患者本人對(duì)自身健康的責(zé)任，發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者的信心。有文獻(xiàn)報(bào)道：自身管理模式的開展不僅可以協(xié)助疾病的康復(fù)，而且可以提高患者的生活質(zhì)量［9］。本研究在干預(yù)過程中，通過采取多媒體集體授課、小組討論、個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合，為患者提供相關(guān)的疾病知識(shí)，使患者理解遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、良好的生活方式、合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉，定期復(fù)查，自我監(jiān)測等在疾病的康復(fù)中重要作用，消除患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。同時(shí)傳授自我管理的方法和技巧，提高自我管理技能。在集體授課中，病友相互交流經(jīng)驗(yàn)和情感上的共鳴，使患者更有信心管理疾病。在每次的隨訪中，耐心解答患者的疑問，及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，評(píng)估患者飲食是否合理、運(yùn)動(dòng)是否適當(dāng)，有無伴隨癥狀，是否規(guī)則服藥、有無漏服、誤服、了解戒煙情況、是否存在被動(dòng)吸煙，檢查并指導(dǎo)患者填寫《冠心病PCI術(shù)后患者自我監(jiān)測日記》，以便調(diào)整治療和隨訪方案。研究發(fā)現(xiàn)，與出院時(shí)比較，兩組患者住院接受了健康教育，能保持較好的生活方式，各項(xiàng)指標(biāo)比較無顯著差異（P＞0.05），但出院后對(duì)照組逐漸恢復(fù)原來的生活方式，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組出院后1年實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這也說明了要維持和提高PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的自我管理能力，是需要持續(xù)給予宣教指導(dǎo)，監(jiān)督和隨訪的。

綜上所述，規(guī)范化的自我管理模式干預(yù)有助于冠心病PCI術(shù)后出院患者保持良好的健康行為、危險(xiǎn)因素的控制，減少主要心血管不良事件，促進(jìn)患者心臟的康復(fù)，改善患者預(yù)后。

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泉州市技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目，課題編號(hào)：Z【2014】0094