甲狀腺微小結節和甲狀腺微小癌的臨床病理關系及影響因素研究

徐 雷，李仕亮，楊 旭，邵國安，劉曉晴

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·論著·

甲狀腺微小結節和甲狀腺微小癌的臨床病理關系及影響因素研究

徐 雷，李仕亮，楊 旭，邵國安，劉曉晴

目的分析甲狀腺微小結節患者的臨床病理特征，提高對甲狀腺微小結節的診治水平，以期及時發現甲狀腺微小癌。方法選取2011—2013年在新疆醫科大學第五附屬醫院經超聲檢查發現的甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)分級標準診斷為3級或4a級的甲狀腺微小結節患者108例。對患者進行門診和電話隨訪，隨訪至2015年9月，以隨訪結束時患者的病情作為統計分析的終點事件，進展為甲狀腺微小癌或甲狀腺微小良性結節。記錄患者性別、年齡、首次超聲發現時是否合并其他甲狀腺疾病、結節數目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級、是否規律服用抑制促甲狀腺激素(TSH)藥物情況，分析其與甲狀腺微小癌的相關性。結果23例患者在隨訪過程中提示出現疾病進展，進行手術治療，術后病理診斷為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小良性結節和甲狀腺微小癌患者性別、年齡、結節數目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩者是否合并其他甲狀腺疾病、是否規律服用抑制TSH藥物比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，男性、多發結節、多中心腫瘤、TI-RADS分級為4a級是甲狀腺微小癌的危險因素(P<0.05)。結論男性、多發結節、多中心腫瘤、TI-RADS分級為4a級等特征與甲狀腺微小癌密切相關，存在以上高危因素的甲狀腺微小結節患者應考慮積極手術治療。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺結節；危險因素；TI-RADS分級

徐雷，李仕亮，楊旭，等.甲狀腺微小結節和甲狀腺微小癌的臨床病理關系及影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(24)：2880-2883.[www.chinagp.net] XU L，LI S L，YANG X，et al.Clinical pathological relationship between micro thyroid nodules and thyroid microcarcinoma and influencing factors for thyroid microcarcinoma[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2880-2883.

近10～15年世界范圍內的流行病學研究指出，<10 mm的甲狀腺微小結節呈現發病率持續上升態勢，其主要歸因于現代高頻超聲儀器和其他檢測水平的不斷提高[1-2]。盡管多數甲狀腺微小結節屬于良性腫瘤，但仍有少數為無任何臨床癥狀的甲狀腺微小癌，極易造成漏診或誤診。面對臨床中數量眾多的甲狀腺微小結節患者，如何鑒別甲狀腺微小癌并進行及時治療，對改善患者的預后尤為重要。本研究對新疆醫科大學第五附屬醫院2011—2013年經超聲檢查發現的108例甲狀腺微小結節患者進行分析，以此探究甲狀腺微小結節與甲狀腺微小癌的臨床病理關系及高危因素。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2011—2013年在新疆醫科大學第五附屬醫院經超聲檢查發現的甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)分級標準診斷為3級或4a級的甲狀腺微小結節患者108例。患者均由于經濟條件、自身意愿、客觀因素、地理條件因素等限制，在首次超聲發現甲狀腺微小結節后選擇進行隨訪觀察。排除家族性腫瘤患者，既往甲狀腺手術史患者，既往頸部放射性治療患者，超聲檢查后經細針穿刺抽吸活檢(FNAB)診斷為甲狀腺微小癌并要求手術治療患者。

1.2方法對患者進行門診和電話隨訪，首次復查為首診后6個月，以后每年隨訪1次，隨訪至2015年9月，以隨訪結束時患者的病情作為統計分析的終點事件，進展為甲狀腺微小癌或甲狀腺微小良性結節。隨訪過程中對于血清促甲狀腺激素(TSH)>2.0 mU/L的患者建議口服左旋甲狀腺素片，使TSH水平控制在1.0～2.0 mU/L。記錄患者性別、年齡、首次超聲發現時是否合并其他甲狀腺疾病、結節數目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級、是否規律服用抑制TSH藥物情況，分析其與甲狀腺微小癌的相關性。

1.3疾病進展的評價(1)腫瘤大小：超聲發現腫瘤增大>3 mm[3-4]；(2)臨床表現：出現聲嘶、飲水嗆咳、異物感或不適感、疼痛；(3)淋巴結情況：發生淋巴結轉移，基于ANTONELLI等[5]研究，將滿足3條及以上超聲特征視為發生淋巴結轉移：①直徑≥1 cm；②清晰的低回聲或不均勻回聲區合并出現交替的低回聲區和強回聲區；③不規則囊性改變；④內部出現鈣化；⑤圓形或鼓形的前后徑增大；(4)由甲狀腺微小結節導致死亡。滿足其中1條即視為疾病出現進展，發展為

本研究背景：

目前針對甲狀腺結節尤其是微小結節患者存在過度手術治療的現況，國內對甲狀腺微小結節患者的隨訪觀察研究較少，開展更深層次的細胞學和生化指標仍處于探究階段，如細針穿刺抽吸活檢(FNAB)仍不能被多數中小城市患者接受，且費用昂貴，穿刺洗脫液的臨界值在美國甲狀腺學會(ATA)指南中至今未得到界定。如何在臨床資料有限的情況下對門診或體檢患者做出隨訪還是手術的抉擇是常見又首要的難題。

甲狀腺微小癌。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料的分析采用χ2檢驗；甲狀腺微小癌的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況108例患者中男26例，女82例；<45歲22例，≥45歲86例；合并其他甲狀腺疾病19例，未合并其他甲狀腺疾病89例；結節數目<2個91例，≥2個17例；33例為多中心腫瘤，75例為單中心腫瘤；TI-RADS 3級87例，4a級21例；規律服用抑制TSH藥物21例，未規律服用87例。23例患者在隨訪過程中出現疾病進展，進行手術治療，術后病理診斷為甲狀腺微小癌，為甲狀腺惡性結節。

2.2甲狀腺微小良性結節和甲狀腺微小癌患者臨床資料比較甲狀腺微小良性結節和甲狀腺微小癌患者性別、年齡、結節數目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩者是否合并其他甲狀腺疾病、是否規律服用抑制TSH藥物比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3多因素Logistic回歸分析以性別(賦值：女=1，男=2)、年齡(賦值：≥45歲=1，<45歲=2)、結節數目(賦值：≥2個=1，<2個=2)、多中心腫瘤(賦值：是=1，否=2)、TI-RADS分級(賦值：4a級=1，3級=2)為自變量，以是否發生甲狀腺微小癌(賦值：是=0，否=1)為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、結節數目、多中心腫瘤、TI-RADS分級是甲狀腺微小癌的影響因素(P<0.05，見表2)。

表1　甲狀腺微小良性結節和甲狀腺微小癌患者臨床資料比較〔n(%)〕

注：TI-RADS=甲狀腺影像報告和數據系統，TSH=促甲狀腺激素

表2甲狀腺微小癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for thyroid microcarcinoma

影響因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值常數項-5.5552.5634.697-0.030性別-1.3550.6344.5660.258(0.074,0.894)0.033年齡-1.1880.7082.8190.305(0.076,1.220)0.093結節數目2.2030.8147.3309.050(1.837,44.588)0.007多中心腫瘤1.6350.7175.2075.131(1.260,20.904)0.022TI-RADS分級2.9990.78214.70320.070(4.333,92.968)<0.001

注：-為無此數值

3　討論

根據美國國家癌癥協會監測、流行病學調查和終末結果數據庫報道的一項關于1973—2006年甲狀腺微小癌發病率的回顧性調查顯示，其發病率呈現逐年增高趨勢[6]。盡管甲狀腺微小癌進展緩慢，但仍具有一定的侵襲性和較差的預后[7-9]。

數量眾多的直徑較大的甲狀腺癌均是由較小的腫瘤發展而來。多項研究發現，年齡、腫瘤邊緣不明確[10]、性別、是否合并橋本甲狀腺炎[11-13]、囊外侵襲、發生喉返神經麻痹引起聲音嘶啞、甲狀腺球蛋白水平[14]是甲狀腺癌預后的影響因素。且多中心腫瘤與側方淋巴結轉移有顯著的相關性[15]。如果能發現鑒別甲狀腺微小結節良惡性的相關危險因素，將會對以下臨床問題起到現實指導作用：(1)明確微小結節中惡性結節的高危因素；(2)了解TI-RADS分級為3級及4a級的微小結節行FNAB明確結節良惡性的必要性；(3)明確甲狀腺微小結節隨訪的安全性及合適的隨訪時間。所以，本研究對甲狀腺微小結節患者進行隨訪觀察，了解甲狀腺微小癌的高危因素。

本研究結果顯示，男性、<45歲、多發結節、多中心腫瘤、TI-RADS分級為4a級是甲狀腺微小癌的高危因素，進一步行多因素Logistic回歸分析結果證實，男性、多發結節、多中心腫瘤、TI-RADS分級為4a級是甲狀腺微小癌的危險因素，與現有研究結論基本一致[16-22]。SUGITANI等[16]認為女性雖易患甲狀腺結節，但良性居多，男性患者出現惡性結節的可能性更大，可能是由于雌激素可以起到一定的保護作用。此外，老年患者更適合隨訪治療[16]，本研究單因素結果與這一觀點相吻合，但本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，低齡并非是甲狀腺微小癌的危險因素，可能與樣本量較小有關，尚需進一步研究證明。SUGITANI等[9]和CHOW等[17]指出，具有多中心腫瘤的甲狀腺結節患者易出現側方淋巴結轉移，會帶來較差的預后。推薦該類患者行FNAB或盡早手術切除。對于多發結節和TI-RADS分級為4a級的甲狀腺微小結節患者不建議作為長期隨訪的對象[22-23]。所以在臨床工作中應給予此部分患者適當的重視，即使患者隨訪觀察的愿望強烈也要鼓勵其進一步檢查或治療，在有細胞學或組織學證據支持為可能良性的情況下允許患者選擇隨訪觀察。

本研究結果還提示，常見的合并疾病橋本甲狀腺炎并非是甲狀腺微小癌的危險因素，該觀點目前仍存在較大的爭議[24]，另外激素抑制治療在本研究中并未對患者的預后起到積極作用，故在隨訪過程中可不必行常規的激素抑制治療[25-27]。

盡管不同研究中有關甲狀腺微小癌危險因素的預測價值略有差異，總體來說，男性、多發結節、多中心腫瘤、TI-RADS分級為4a級的甲狀腺微小結節患者相對更容易出現疾病進展，對于判斷甲狀腺微小結節患者的隨訪安全性及合適的隨訪時間具有重要價值。相對而言，沒有以上特征的TI-RADS分級3級患者更適合選作隨訪觀察的對象。

但考慮到本研究的總體病例數及男性病例數仍屬較少范圍，隨訪時間有限，對于某些指標的評判可能存在一定程度的放大或縮小，有待進行更大規模、更長時間的隨訪觀察研究進一步證實以上結論。臨床上也不能僅以某一特征對患者的治療方式做出簡單的判定，應結合多方面的因素綜合考量，提高良惡性結節診斷的準確性，避免誤診、漏診和過度治療的發生。對于沒有潛在生命威脅的患者進行非手術的更長時期隨訪觀察應該得到推廣。更好地使用超聲、FNAB和細胞學診斷等經濟、可行的手段評估哪些微小結節不存在生物侵襲性，避免過度的手術治療和醫療資源浪費。

作者貢獻：徐雷進行資料整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李仕亮、邵國安進行試驗設計與實施、資料收集；劉曉晴進行統計指導、評估分析結果；楊旭進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Pathological Relationship Between Micro Thyroid Nodules and Thyroid Microcarcinoma and Influencing Factors for Thyroid Microcarcinoma

XULei，LIShi-liang，YANGXu，SHAOGuo-an，LIUXiao-qing.

GraduateSchool，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China

YANGXu，DepartmentofGeneralSurgery，theFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China；E-mail：273568834@qq.com

ObjectiveTo analyze the clinical pathological characteristics of micro thyroid nodules in order to improve the diagnosis and treatment，and to timely detect thyroid microcarcinoma(TMC).MethodsA retrospective analysis of 108 patients with thyroid nodules who underwent ultrasound examination from the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from 2011 to 2013 and were diagnosed as grade 3 or 4a according to TI-RADS grading standards.After clinic and phone call follow-up till September 2015，disease conditions of patients at the end of follow-up were taken as the outcome events statistical analysis，developing to TMC or benign micro thyroid nodule.The following details were recorded：gender，age，if combined with other thyroid diseases when discovered firstly through ultrasound，numbers of nodule，if it was multicenter tumor，TI-RADS grading and if taking TSH regularly，analyzing its relevance to TMC.ResultsThere were disease progression for 23 cases during follow-up and they were diagnosed as TMC after surgery.Differences regarding gender，age，number of nodule，if it was multicenter tumor and TI-RADS grading between TMC and benign thyroid micro nodule were statistical significance(P<0.05)；differences regarding if combined with other thyroid diseases and if taking TSH regularly between them were not statistical significance(P>0.05).Multivariste Logistic regression analysis showed that male，multiple nodules，multicenter tumor and 4a grade according to TI-RADS grading were risk factors for TMC.ConclusionMale，multiple nodules，multicenter tumor and 4a grade according to TI-RADS grading are closely related to TMC.High risk factors patients with micro thyroid nodules should be treated with active operation.

Thyroid neoplasms；Thyroid nodule；Risk factors；TI-RADS grading

830011 新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學研究生學院(徐雷)；新疆醫科大學第五附屬醫院普外科(李仕亮，楊旭，邵國安)；寧夏醫科大學第一附屬醫院(劉曉晴)

楊旭，830011 新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學第五附屬醫院普外科；E-mail：273568834@qq.com

R 736.1

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.002

2015-12-15；

2016-05-26)