經皮左房室瓣球囊擴張術對風濕性左房室瓣狹窄患者血栓前狀態的影響

姚宗芹，付存玉，張志剛，李光彩，張 洋

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·論著·

經皮左房室瓣球囊擴張術對風濕性左房室瓣狹窄患者血栓前狀態的影響

姚宗芹，付存玉，張志剛，李光彩，張 洋

目的觀察經皮左房室瓣球囊擴張術(PBMV)對風濕性左房室瓣狹窄(RMS)患者血栓前狀態的影響。方法選取2009年3月—2014年5月在臨沂市沂水中心醫院就診的RMS患者69例為觀察組。同期選取臨沂市沂水中心醫院體檢中心體檢健康者27例為對照組。所有患者于PBMV前及PBMV后4周行超聲心動圖檢測，記錄左房室瓣口面積(MVA)、左心房內徑(LAD)、右心房內徑(RAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVEDs)、右心室收縮末期內徑(RVEDs)。對照組于體檢當天、觀察組于PBMV前及PBMV后4周檢測平均血小板體積(MPV)及P選擇素(PS)水平。結果觀察組PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前(P<0.05)；觀察組PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組PBMV前MPV、PS水平高于對照組(P<0.05)；觀察組PBMV后MPV、PS水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后(P<0.05)。PBMV前MPV與MVA呈負相關，與PS呈正相關(P<0.05)；PBMV前MPV與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無直線相關關系(P>0.05)。PBMV前PS與MVA呈負相關(P<0.05)；PBMV前PS與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無直線相關關系(P>0.05)。結論PBMV是治療RMS的有效措施，可改善RMS患者的臨床癥狀，且可以有效降低MPV及PS水平，對改善血栓前狀態可能有益。

二尖瓣狹窄；球囊擴張術；血栓形成；平均血小板體積；P選擇素

姚宗芹，付存玉，張志剛，等.經皮左房室瓣球囊擴張術對風濕性左房室瓣狹窄患者血栓前狀態的影響[J].中國全科醫學，2016，19(24)：2889-2892.[www.chinagp.net]

YAO Z Q,FU C Y,ZHANG Z G,et al.Effect of percutaeous balloon mitral valvuloplasty on prethromboticstate of patients with rheumatic mitral stenosis[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2889-2892.

風濕性心臟病是常見的結構性心臟病之一，是由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而引起的心臟病變，早期多無明顯癥狀，后期則表現為心律失常、心力衰竭、栓塞甚至死亡。左房室瓣是風濕性心臟病最易受累的部位，風濕性左房室瓣狹窄(RMS)與增加的血栓前狀態密切相關[1]。血栓前狀態及血栓形成是RMS發展過程中自然形成的病理狀態及并發癥。血栓前狀態的預測包括心臟彩超及活化血小板標志物的測定，提示血栓前狀態的指標目前有平均血小板體積(MPV)、P選擇素(PS)、凝血常規等[2]。經皮左房室瓣球囊擴張術(PBMV)作為應用廣泛、并發癥少、創傷小、可重復操作、應用相對安全的介入操作，其對血栓前狀態影響的相關研究尚少[3]。為此，本研究通過分析PBMV對RMS患者血栓前狀態的影響，以期進一步明確PBMV的臨床意義，并為其改善血栓前狀態提供臨床依據。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2009年3月—2014年5月在臨沂市沂水中心醫院就診的RMS患者69例為觀察組。納入標準：(1)心臟彩超診斷為RMS，或合并輕度左房室瓣關閉不全、輕度主動脈瓣狹窄或關閉不全，且為竇性心律；(2)成功接受PBMV。排除標準：(1)伴發中重度左房室瓣返流、中重度主動脈瓣狹窄或關閉不全、高血壓、冠心病、心肌病、先天性心臟病等器質性心臟病患者；(2)糖尿病、活動性風濕熱、類風濕關節炎、肝腎功能不全、血液病等患者。其中男31例，女38例；年齡37～56歲，平均年齡(46.4±6.6)歲。同期選取臨沂市沂水中心醫院體檢中心體檢健康者27例為對照組。其中男11例，女16例；年齡35～49歲，平均年齡(45.0±4.4)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=0.138，P=0.710；t=1.083，P=0.282)。本研究經臨沂市沂水中心醫院醫學倫理委員會審核通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1超聲心動圖檢測所有患者于PBMV前及PBMV后4周采用ACUSONA 2000多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)行經胸心臟彩超，探頭頻率2.5～4.0 MHz，分別記錄左房室瓣口面積(MVA)、左心房內徑(LAD)、右心房內徑(RAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVEDs)、右心室收縮末期內徑(RVEDs)。所有參數由同一名有經驗的心臟彩超醫師完成，共測定5個心動周期，取其平均值。

1.2.2MPV及PS水平測定對照組于體檢當天、觀察組于PBMV前及PBMV后4周清晨空腹抽取肘靜脈血4 ml。取2 ml肘靜脈血置于EDTA抗凝管，采用HST-N302/XE全自動血細胞分析儀及配套試劑(日本Sysmex公司)于30 min內檢測MPV。取2 ml肘靜脈血置于枸櫞酸鈉抗凝管，輕轉混勻，于10 min之內完成血小板激活和熒光抗體染色步驟，采用ZPICSXLL流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測PS水平(PS水平=表達PS的血小板數/血小板計數)。

2　結果

2.1一般情況觀察組均未應用抗凝治療，術后無左房室瓣關閉不全、動脈栓塞等情況發生。

2.2觀察組PBMV前后MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs比較觀察組PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3觀察組與對照組MPV及PS水平比較觀察組PBMV前MPV為(11.5±2.1)fl、PS水平為(13.3±3.0)%，PBMV后MPV為(10.6±2.6)fl、PS水平為(12.4±2.7)%；對照組MPV為(10.0±1.0)fl、PS水平為(12.0±2.3)%。觀察組PBMV前MPV、PS水平高于對照組，差異有統計學意義(t=3.322，P<0.001；t=2.092，P=0.039)；觀察組PBMV后MPV、PS水平與對照組比較，差異無統計學意義(t=-1.009，P=0.316；t=-0.781，P=0.437)；觀察組PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后，差異有統計學意義(t配對=3.364，P=0.001；t配對=2.875，P=0.005)。

表1　觀察組PBMV前后MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、LVEDs比較

注：PBMV=經皮左房室瓣球囊擴張術，MVA=左房室瓣口面積，LAD=左心房內徑，RAD=右心房內徑，LVEDd=左心室舒張末期內徑，LVEDs=左心室收縮末期內徑，RVEDs=右心室收縮末期內徑

2.4相關性分析PBMV前MPV與MVA呈負相關，與PS呈正相關(P<0.05)；PBMV前MPV與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無直線相關關系(P>0.05，見表2)。PBMV前PS與MVA呈負相關(P<0.05)；PBMV前PS與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無直線相關關系(P>0.05，見表3)。

表2PBMV前MPV與MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs、PS的相關性分析

Table 2Correlation between MPV and MVA,LAD,RAD,LVEDd,LVEDs,RVEDs before PBMV

項目MVALADRADLVEDdLVEDsRVEDsPSr值-0.5580.056-0.018-0.057-0.053-0.2220.363P值<0.0010.6470.8860.6450.6640.0670.002

注：PS=P選擇素

表3PBMV前PS與MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs的相關性分析

Table 3Correlation between PS and MVA,LAD,RAD,LVEDd,LVEDs,RVEDs before PBMV

項目MVALADRADLVEDdLVEDsRVEDsr值-0.4950.0440.0400.2130.033-0.078P值<0.0010.7190.7470.0790.7910.526

3　討論

栓塞是RMS一個重要的并發癥，在RMS患者中，狹窄的左房室瓣口形成的湍流可誘導炎性因子釋放、自身血小板活化，導致血小板黏附、聚集功能增強，極易形成心腔內煙霧樣回聲甚至左心房血栓，但目前臨床上對反映血栓前狀態的實驗室特異性檢查較少[2]。MPV被認為是血小板功能的一個標志物和決定物[4]，是目前國際上公認的可以用來衡量血小板活化程度的指標，其反映了血小板的生成與衰亡[5]。當體內血小板異常活化及巨核細胞增生時，MPV增大[2]。大體積血小板較正常大小血小板有更強的止血作用，同時使血栓形成的風險增加[2]。PS是一種富含半胱氨酸和高度糖化的整合素蛋白，活化的血小板借助PS與白細胞、單核細胞、腫瘤基質的成分相連接，誘導白細胞和活化的靶細胞在聚集處釋放顆粒內含物，啟動炎癥級聯反應[6-7]。因此MPV、PS可較好地反映血栓前狀態。PBMV因其安全性、有效性、近遠期結果滿意，目前已逐漸取代外科閉式或直視式左房室瓣分離術，成為RMS患者的主要治療手段之一[8]。目前PBMV的近遠期臨床療效隨訪研究較多，但其對血栓前狀態的影響研究較少[3]。本研究立足于血栓前狀態，進一步觀察PBMV對其的影響。

本研究結果顯示，觀察組PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前，與BOULETI等[9]的研究結果一致。觀察組PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs無差異，一方面可能與觀察組中左房室瓣狹窄的程度不同有關，輕度左房室瓣狹窄時尚未影響右心房、右心室或影響輕微，另一方面RMS患者右心房、右心室受累提示病史較長，PBMV后恢復亦相對較慢。觀察組PBMV后MPV、PS水平與對照組無差異，提示RMS患者本身即為易栓體質，體內存在著血小板的異常活化及血小板體積的不均一性，與國外相關研究結果一致[5]。YAVUZ等[10]的研究同樣提示，MPV可作為預測RMS患者發生血栓的標志物，MPV增大的患者可能從抗血小板治療中得到更多的臨床獲益。觀察組PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后、對照組，ERDOGAN等[7]研究同樣顯示，PBMV可減小MPV，提示在PBMV前無明顯心腔內血栓形成的患者中，PBMV后可改善體內的易栓狀態，減少血栓事件的發生，可能得益于心房機械活動及電活動的改善、心功能的提高[11]以及本身炎癥狀態的改善[12]。本研究結果顯示，PBMV前MPV與MVA呈負相關，PBMV前PS與MVA呈負相關，可能是左房室瓣面積越小，左心房血流動力學改善越明顯，心房內血流紊亂，流速降低，引起血小板聚集及撞擊，血小板形態學改變，進一步導致血小板功能激活，從而引起PS水平升高。PBMV前MPV與PS呈正相關，提示二者均是血栓前狀態的標記物，二者在血栓形成過程中相互影響。

RMS患者中，增加的MPV及PS水平被認為是血栓前狀態良好的標志物，可用于初篩高危血栓形成患者[5,13]。在不伴有中重度返流及不合并其他瓣膜病的單純RMS患者中，成功的PBMV可使MPV及PS水平明顯降低，可能取決于后續血流動力學參數的改善[7]。因此，高水平MPV及PS的RMS患者一方面可能會從抗血小板藥物治療中獲益，另一方面可能從PBMV本身中獲益。

本研究的不足之處在于研究對象數量相對較少，缺少血栓前狀態的影像學資料，且未與單純抗凝治療的RMS患者做對比，且觀察時間較短，下一步研究中將延長觀察時間，以進一步評估PBMV的臨床效應。

綜上所述，PBMV是治療RMS的有效措施，可改善RMS患者的臨床癥狀，且可以有效降低MPV及PS水平，對改善血栓前狀態可能有益。

作者貢獻：姚宗芹進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；張志剛、李光彩、張洋進行試驗實施、評估、資料收集；付存玉進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Effect of Percutaeous Balloon Mitral Valvuloplasty on Prethromboticstate of Patients With Rheumatic Mitral Stenosis

YAOZong-qin,FUCun-yu,ZHANGZhi-gang,LIGuang-cai,ZHANGYang.

DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyi,Linyi276400,China

YAOZong-qin,DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyi,Linyi276400,China；E-mail：yaozongqin211@163.com

ObjectiveTo observe the effects of Percutaeous Balloon Mitral Valvuloplasty (PBMV) on prethromboticstate of patients with rheumatic mitral stenosis (RMS).Methods69 patients with RMS from March 2009 to May 2014 in Yishui Central Hospital of Linyi were selected as the observation group,and 27 healthy subjects who had physical examinations in Physical Examination Center of Yishui Central Hospital of Linyi were selected as the control group.All patients had echocardiography 4 weeks before and after PBMV.Mitral valve area (MVA),left atrial diameter (LAD),right atrial diameter (RAD),left ventricular end diastolic dimension (LVEDd),left ventricular end systolic diameter (LVEDs) and right ventricular end diastolic diameter (RVEDs) were recorded.Mean platelet volume (MPV) and the level of P-selectin (PS) of subjects in the control group were measured when they had physical examinations,while those of patients in the observation group were measured before and 4 weeks after PBMV.ResultsIn the observation group,MVA after PBMV was larger than that before PBMV,and LAD and LVEDd were smaller than those before PBMV (P<0.05);there were no significant differences among RAD,LVEDs and RVEDs before and after PBMV (P>0.05).The levels of MPV and PS in the observation group were higher than those in the control group before PBMV (P<0.05);there were no significant differences in the levels of MPV and PS after PBMV between the observation group and the control group (P>0.05);the levels of MPV and PS before PBMV in the observation group were higher than those after PBMV (P<0.05).Before PBMV,MPV were negatively correlated with MVA and positively correlated with PS (P<0.05);before PBMV,MPV had no linear correlation with LAD,RAD,LVEDd,LVEDs and RVEDs (P>0.05).Before PBMV,PS was negatively correlated with MVA (P<0.05);before PBMV,PS had no correlation with LAD,RAD,LVEDd,LVEDs and RVEDs.ConclusionPBMV is an effective measure for RMS.It could improve the clinical symptoms of patients with RMS,and effectively reduce the levels of MPV and PS,which may be beneficial to improve the prethrombosis state.

Mitral valve stenosis;Balloon dilation;Thrombosis;Meam platelet volume;P-selectin

276400 山東省臨沂市沂水中心醫院心血管內科(姚宗芹，付存玉，張志剛，張洋)，藥劑科(李光彩)

姚宗芹，276400 山東省臨沂市沂水中心醫院心血管內科；E-mail：yaozongqin211@163.com

R 542.51

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.004

2016-03-14；

2016-05-13)