腹腔鏡與膽道鏡聯合治療肝膽管結石的臨床療效

戴貴森　方迎兵福建醫科大學附屬龍巖第一醫院普外二科，福建龍巖　364000

腹腔鏡與膽道鏡聯合治療肝膽管結石的臨床療效

戴貴森方迎兵
福建醫科大學附屬龍巖第一醫院普外二科，福建龍巖364000

目的探討腹腔鏡與膽道鏡聯合治療肝膽管結石的臨床療效。 方法隨機抽取2013年1月～2015年1月我院收治的88例肝膽管結石患者的一般資料，所有患者均經臨床檢查，確診為肝膽管結石，并自愿簽署知情同意書。將88例患者按照隨機數字表法分為實驗組（腹腔鏡與膽道鏡聯合取石）與對照組（常規開腹取石術）。分析兩組患者治療效果。結果實驗組手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者肝膽總管直徑對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，實驗組患者肝膽總管直徑明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者術后并發癥發生率為9.1%（4/44），明顯低于對照組的29.5%（13/44），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在肝膽管結石患者治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯合取石，能獲得較好的臨床效果，提升清石率，且術后并發癥少，安全可靠，值得進行深入研究和推廣。

肝膽管結石；腹腔鏡；膽道鏡；取石術

［Abstract］Objective To exp1ore the c1inica1 effects of 1aparoscopy combined with cho1edochoscopy in the treatment of hepato1ithiasis.Methods Genera1 data of 88 patients with hepato1ithiasis who were admitted to our hospita1 from January 2013 to January 2015 were random1y se1ected.A11 patients were given c1inica1 examination，diagnosed with hepato1ithiasis，were wi11ing to sign the informed consent form.The 88 patients were assigned to the experiment group（1aparoscopy combined with cho1edochoscopy）and the contro1 group（regu1ar 1aparoscopy）according to the random number tab1e.Curative effects were compared and ana1yzed between the two groups of patients.Results Surgery time，amount of b1eeding during surgery，1ength of stay and time of passage of gas in the experiment group were a11 1ower or shorter than those in the contro1 group，and the differences were significant（P＜0.05）；before the treatment，there was no significant difference of the diameter of common hepatic duct and common bi1e duct between the two groups（P＞0.05）；after the treatment，the diameter of common hepatic duct and common bi1e duct in the experiment group was significant shorter than that in the contro1 group，and the differences were significant（P＜0.05）；the incidence rate of postoperative comp1ications was 9.1%（4/44）in the experiment group，significant1y 1ower than that of 29.5%（13/44）in the contro1 group，and the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopy combined with cho1edochoscopy in the treatment of hepato1ithiasis is ab1e to acquire favorab1e c1inica1 effects，and improve stone c1earance rate.It a1so has fewer postoperative comp1ications，and is safe and re1iab1e，which is worthy of in-depth study and promotion.

［Key words］Hepato1ithiasis；Laparoscopy；Cho1edochoscopy；Lithotomy

作為臨床上一種常見的膽管結石，肝內膽管結石主要是指發生于患者左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石［1］。而且，若患者結石長期存在，會導致肝膽管出現纖維化病變，且不斷萎縮，致使膽管變形或擴張，誘發肝硬化等疾病，增加患者死亡率［2］。其次，長時間的慢性炎癥刺激，部分患者甚至出現膽管癌變，增加了治療難度，且預后極差。以往臨床上多采用開腹膽囊切除術、T管引流術等進行治療，取得一定臨床效果［3］。現階段，微創技術在臨床上的應用越來越廣泛。本研究以88例肝膽管結石患者為研究對象，探討腹腔鏡聯合膽道鏡的治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取2013年1月～2015年1月本院收治的88例肝膽管結石患者的一般資料，所有患者術前均經臨床檢查，確診為肝膽管結石，排除惡性病變可能，且無膽管狹窄、肝組織萎縮等需行肝葉、段切除等情況，并自愿簽署知情同意書。將88例患者按照隨機數字表法分為實驗組與對照組。實驗組44例患者中，男26例，女18例；年齡25～70歲，平均（48.3±4.5）歲；右肝膽管、膽總管結石18例，左右肝管、膽總管結石12例，左肝管、膽總管結石9例，膽總管、肝總管結石5例。對照組44例患者中，男25例，女19例；年齡25～70歲，平均（48.6±4.4）歲；右肝膽管、膽總管結石17例，左右肝管、膽總管結石14例，左肝管、膽總管結石8例，膽總管、肝總管結石5例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實施常規開腹膽囊切除術，將膽總管切開，進行取石，以T管引流。術后4周實施上腹部CT、T管造影檢查，對膽道內結石清除情況進行觀察，確保無殘留結石，將T管拔除。實驗組實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療，氣管插管全麻，采用腹腔鏡膽囊切除術的四孔入路，于腹腔鏡下先切除膽囊，可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈。實施常規穿刺，留取膽汁標本行細菌培養及藥敏檢測，電鉤或剪刀在膽總管前壁沿膽總管長軸作約1cm切開，對于膽總管上段較游離的結石使用取石鉗取出。經右肋緣下套管將膽道鏡伸入腹腔，經膽總管前壁切口置入膽道，左手持鏡，右手擺動套管，使用取石籃取凈結石，沖洗肝內外膽管。術后留置T管引流，間斷縫合膽總管前壁，文氏孔留置單腔管引流，術后72 h拔除文氏孔引流管。

1.3觀察指標

術后隨訪12個月，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間、術后并發癥發生情況。復查B超，觀察肝膽管直徑變化情況。

1.4統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術中及術后恢復情況比較

實驗組手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術后及術后恢復情況比較（±s）

表1　兩組患者術后及術后恢復情況比較（±s）

組別　n　手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）肛門排氣時間（h）實驗組對照組t值P值44 44 90.2±26.5 125.6±31.9 12.655 0.000 45.6±12.4 199.8±24.7 12.648 0.000 7.2±2.0 15.3±4.0 11.541 0.000 20.1±4.3 80.3±17.4 12.245 0.000

2.2兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較

治療前，兩組患者肝膽管直徑對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，實驗組患者肝膽總管直徑明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較（±s，cm）

表2　兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較（±s，cm）

組別　n　治療前　治療后實驗組對照組t值P值44 44 11.0±4.1 10.9±4.0 1.251 0.094 7.0±0.4 9.3±1.9 9.874 0.012

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較

實驗組患者術后并發癥發生率為9.1%（4/44），明顯低于對照組的29.5%（13/44），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術后并發癥發生情況比較［n（%）］

3　討論

肝膽管結石是臨床上一種常見病、多發病。根據相關調查研究顯示，國內肝膽管結石發病率約為全部肝結石發病人數的30%［4］。該病若不及時進行治療，或治療方法不當，都會導致患者出現眾多嚴重并發癥，比如繼發性感染、肝功能失常、肝硬化等，甚至進展為惡性病變，是致使患者死亡的關鍵因素［5］。肝膽管結石的主要病理實質為肝膽管梗阻、化膿性炎性病變、肝細胞損傷等［4］。肝膽管結石的發病機制較為復雜，考慮與細菌感染、膽汁滯留、寄生蟲感染等因素有關［6］。而致使結石形成的關鍵因素之一便是感染［7］。

通常情況下，肝動脈及門靜脈共同提供肝臟的血供應，因此肝臟血供較為豐富，且肝臟解剖較為復雜［8］。從這個意義上來說，在治療肝膽管結石時，必須熟練掌握肝門部及肝內解剖結構，并做好出血控制措施。當前，臨床上公認的治療肝膽管結石的原則為去除病灶、取盡結石、解除梗阻、引流通暢及避免出現膽道感染［9］。而且，以往臨床上在實施手術治療時，多數患者術后極易出現膽管結石殘留，導致病情復發，降低其生活質量［10］。現階段，隨著微創理念的不斷普及和微創技術的快速發展，腹腔鏡及膽道鏡技術在臨床上的應用越來越廣泛，尤其在治療原發性肝膽結石中有著較好的應用效果，具有操作簡單、手術創傷小、清石效果好、術后并發癥少、恢復快等特點，給患者帶來的痛苦較小［11］。相較于傳統開腹膽道手術，腹腔鏡及膽道鏡能提升疾病術中診斷準確率，可以對肝內外膽管是否存在結石、結石大小、位置、數量等進行了解和掌握，便于按照檢查結果，為患者選擇恰當的手術方式，減少術后并發癥的發生，尤其是術后結石殘留的發生率［12］。此外，膽道鏡具有直視及彎曲特點，能有效清除手術取石盲區，提升取石效果，避免患者再次手術［13］。而且，腹腔鏡及膽道鏡具有微創特點，其腹壁切口較小，不會給患者腹腔臟器造成損傷，且能減輕術后疼痛，便于患者盡早下床活動，促使其盡快康復［14］。而且，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，還能有效縮短患者住院時間，減少術后靜脈血栓、腸梗阻等并發癥的發生，提升其生活質量。此外，腹腔鏡直視下術野清楚，能對開腹手術難以顯露的隱蔽部位進行觀察，便于控制術中出血量，有利于術中止血［15］。本研究結果顯示，實驗組手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），證實了這一點。此外，本研究結果還顯示，實驗組肛門排氣時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，在肝膽管結石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯合取石，能有效促使患者術后盡快康復。

此外，治療前，兩組患者肝膽管直徑對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，實驗組患者肝膽管直徑明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，在肝膽管結石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯合取石，能有效縮短肝膽管直徑，清除膽管結石，降低結石殘留率。而且，實驗組、對照組患者術后并發癥發生率分別為9.1%、29.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，腹腔鏡與膽道鏡聯合取石治療肝膽管結石的安全性高。但是，值得注意的是，腹腔鏡聯合膽道鏡治療對術者的要求較高，強調其必須具備熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術。尤其必須熟練掌握腔內縫合打結技術，以縮短手術時間，減少患者痛苦。

綜上所述，在肝膽管結石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯合取石，能獲得較好的臨床效果，且安全可靠，術后并發癥少，值得進行深入研究和推廣。

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Clinical curative effects of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis

DAI Guisen FANG Yingbing
No.2 Department of Genera1 Surgery，Fujian Medica1 University Affi1iated Longyan First Hospita1，Longyan364000，China

R657.42

B

1673-9701（2016）16-0035-03

2016-03-06）