鼻塞式持續氣道正壓通氣治療嬰兒重癥肺炎的臨床研究

余楊貴州省安順市婦幼保健院兒科，貴州安順　561000

鼻塞式持續氣道正壓通氣治療嬰兒重癥肺炎的臨床研究

余楊
貴州省安順市婦幼保健院兒科，貴州安順561000

目的通過對鼻塞式持續氣道正壓通氣（n-CPAP）治療嬰兒重癥肺炎的臨床分析，研究其臨床療效、安全性及n-CPAP并發癥的防范。 方法分析本院兒科2014年1月～2016年3月收治的113例嬰兒重癥肺炎病例，把使用鼻塞持續氣道正壓通氣的57例納入觀察組，使用頭罩給氧方式的56例納入對照組，兩組病例均給予抗感染、霧化等綜合治療。分析比較兩組患兒入院時與入院后24 h血氣分析PCO2、PO2的變化，呼吸困難緩解時間、心率恢復正常時間、發紺及肺部體征（肺部啰音）消失時間，療效及平均住院天數等指標，同時觀察n-CPAP并發癥發生情況。 結果觀察組入院后24 h血氣分析PO2較對照組明顯改善，臨床癥狀改善及肺部體征消失時間、平均住院天數較對照組縮短，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組未出現鼻塞式持續氣道正壓通氣相關的嚴重并發癥。結論 鼻塞式持續氣道正壓通氣治療嬰兒重癥肺炎安全、療效滿意，操作簡便，適宜臨床推廣應用。

鼻塞式持續氣道正壓通氣；嬰兒；重癥肺炎；療效；并發癥

［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 effects，safety，and prevention of n-CPAP comp1ications by c1inica1 ana1ysis on nasa1 continuous positive airway pressure（n-CPAP）in treatment of severe pneumonia of infants.Methods 113 infants with severe pneumonia treated in our department from January 2014 to March 2016 were ana1yzed.The 57 patients receiving n-CPAP were enro11ed in the observation group，and the 56 patients receiving head-mask oxygen inha1ation were enro11ed in the contro1 group.Patients in both groups were given treatments inc1uding anti-infection and atomization.The changes of PCO2and PO2of b1ood gas ana1ysis at admission and at 24 h after admission，remission time of dyspnea，norma1ization time of heart rate，remission time of cyanosis and pu1monary signs（ra1e in 1ungs），efficacy and average hospita1 stay were ana1yzed.Incidence of n-CPAP comp1ications was observed.Results The PO2of b1ood gas ana1ysis at 24 h after admission was significant1y improved in the observation group than in the contro1 group，and the remission time of c1inica1 symptoms and pu1monary signs and the average hospita1 stay were significant1y shorter in the observation group than in the contro1 group（P＜0.05）.There was significant difference in efficacy between two groups.No severe n-CAPA re1ated comp1ication was observed in the observation group.Conclusion App1ication of n-CPAP has favorab1e safety and efficacy in treatment of severe pneumonia of infants，which is a1so convenient to operation and is worthy to be promoted.

［Key words］Nasa1 continuous positive airway pressure；Infant；Severe pneumonia；Efficacy；Comp1ication

肺炎為小兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，也是5歲以下兒童的第一位死亡原因，嚴重威脅小兒身體健康，被衛生部列為小兒四病防治之一。特別是1歲以內的嬰兒重癥肺炎，由于自身呼吸系統發育不成熟，自身免疫力低下，具有發病快、進展快、變化快、并發癥多等特點，常出現病情惡化導致生命危險。鼻塞式持續氣道正壓通氣（nasa1 continuous positive airway pressure venti1ation，n-CPAP）是一種無需人工氣道來提供呼吸支持的無創機械通氣模式。本文著重分析探討n-CPAP治療嬰兒重癥肺炎的臨床療效、安全性及n-CPAP并發癥的防范。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院兒科2014年1月～2016年3月收治的113例嬰兒重癥肺炎病例，所有病例均符合重癥肺炎的診斷標準。根據2007年中華兒科學會呼吸學組制定的重癥肺炎標準：嬰幼兒：腋溫≥38.5°C，呼吸增快≥70次/min（除外發熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻煽、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼氣呻吟，拒食。113例嬰兒重癥肺炎病例年齡均為1～12個月，平均3.7個月。根據治療方法不同分為觀察組57例（男32例，女25例），對照組56例（男33例，女23例）。兩組病例入院時均有咳嗽、發紺、氣促、呼吸困難，肺部固定中、細濕啰音，部分病例伴不同程度發熱。經皮血氧飽和度（SPO2）＜85%；PO2＜60 cmH2O。兩組病例基本情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。除外合并先天性心臟病、先天性喉軟骨發育不良病例。

1.2方法

觀察組在患兒入院時即給予n-CPAP治療，對照組予頭罩給氧，兩組均予抗感染、霧化等綜合治療。n-CPAP治療儀為廣東鴿子醫療儀器公司提供的AD-Ⅱ給氧儀。參數設置：氧流量6～8 L/min，氧濃度30%～60%，PEEP 3～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）。納入觀察組病例家屬均知情同意，簽署n-CPAP使用協議書。兩組病例均于入院時及入院后24 h分別從橈動脈采1 mL動脈血進行血氣分析測定PCO2、PO2值，所用儀器為美國OPTI Medica1 Systems Inc公司的OPTI CCA-TS血氣分析儀。

1.3觀察指標

比較兩組患兒入院時、入院后24 h血氣分析PCO2、PO2的變化，呼吸困難緩解時間、心率恢復正常時間、發紺及肺部體征（肺部啰音）消失時間，療效及平均住院天數等臨床療效相關指標。同時觀察n-CPAP并發癥發生情況。

1.4療效判斷標準

顯著：治療24 h后，呼吸困難消失、患兒安靜、心率、經皮血氧飽和度正常，PO2≥80 mmHg。好轉：治療24 h后，上述癥狀緩解，PO2上升10 mmHg。無效：治療24 h后，臨床癥狀、體征、血氣分析無改善［1］。有效率=（顯著例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.5統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件進行處理。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒入院時、入院后24 h PCO2、PO2比較

入院后24 h，觀察組PO2較對照組更好提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組PCO2與對照組改善情況相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患兒入院時、入院后24 h PCO2、PO2比較（±s，mmHg）

表1　兩組患兒入院時、入院后24 h PCO2、PO2比較（±s，mmHg）

組別　n　入院時PCO2　PO2入院后24 h PCO2　PO2觀察組對照組t值P值57 56 47.42±2.01 46.93±2.03 1.300 0.196 45.51±2.76 45.26±2.38 0.510 0.611 39.6±2.46 38.93±2.34 1.729 0.204 85.60±4.56 82.87±3.90 3.416 0.001

2.2兩組患兒臨床癥狀、肺部體征及平均住院時間比較

觀察組臨床癥狀、肺部體征比對照組更快恢復，平均住院天數較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患兒臨床癥狀、肺部體征及平均住院時間比較（±s，d）

表2　兩組患兒臨床癥狀、肺部體征及平均住院時間比較（±s，d）

發紺消失時間心率恢復正常時間呼吸困難緩解時間肺部啰音消失時間平均住院時間組別　n觀察組對照組t值P值57 56 0.40±0.14 0.67±0.15 -9.641 0.000 0.98±0.50 1.31±0.40 -3.801 0.000 1.27±0.65 1.85±o.60 -4.867 0.000 5.68±1.13 6.79±0.71 -6.192 0.000 7.91±1.01 9.25±1.73 -4.977 0.000

2.3兩組患兒入院后24 h療效比較

觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患兒入院后24 h療效比較

2.4并發癥

觀察組出現腹脹5例，均除外急性腸梗阻，予留置開放胃管后腹脹消失。所有觀察組均未發生氣漏綜合征、鼻部壓迫損傷、鼻中隔壞死等n-CPAP嚴重并發癥。

3　討論

肺炎是小兒最常見的疾病之一，一年四季均可發病。由于小兒時期呼吸系統的解剖、生理、免疫特點，特別是小嬰兒，易患呼吸道疾病，且病情變化快、易進展為重癥肺炎。嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，缺乏彈力組織而支撐作用差，黏液腺分泌不足易致氣道干燥，纖毛運動較差而清除能力差［2］。以上種種特點導致小兒容易發生呼吸道感染，一旦發生感染則氣道易于發生充血、水腫、炎性滲出、黏液阻塞，引起間質炎癥、肺氣腫和肺不張等，導致通氣功能和（或）換氣功能障礙。所有的重癥肺炎患兒都伴有不同程度的低氧血癥、酸堿失衡、電解質紊亂及機體重要器官的功能異常，甚至出現嚴重的代謝紊亂和器官衰竭，最終危害患兒生命，導致死亡。

持續氣道正壓通氣（CPAP）是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平使整個呼吸周期內氣道均保持正壓的通氣方式。CPAP可以抵抗上氣道塌陷，保持氣道通暢，減少阻塞性呼吸暫停的發生頻率和持續時間；增加功能殘氣量，防止肺不張，改善通氣/血流比值，改善氧合，降低肺泡-動脈血氧分壓差；穩定胸廓減輕塌陷回縮，降低內源性呼氣末正壓（PEEPi），增加肺順應性，降低呼吸功；增加胸腔內壓，降低跨心肌壓，增加心排血量，改善心臟功能［3，4］。由于CPAP作用于發病機制環節，從而最終改善重癥肺炎患兒的低氧血癥、酸堿失衡及電解質紊亂，重要器官功能障礙。特別是合并心肌損害、心力衰竭的重癥肺炎患兒，CPAP有利于減輕心臟負荷，增加心排血量，改善心臟功能。CPAP應用后通過增加肺容量使肺血管阻力輕度增加，從而減少肺血容量，加速肺部啰音吸收，治療小兒重癥肺炎有良好效果，特別是對Ⅰ型呼吸衰竭療效更佳［5］。而鼻塞式持續氣道正壓通氣（n-CPAP）相較需要氣管插管的有創機械通氣而言，避免了有創機械通氣相關并發癥的發生。現在鼻塞式持續正壓通氣治療越來越受到醫師們的關注［6］。

本研究結果顯示在嬰兒重癥肺炎治療時，n-CPAP比頭罩給氧更具優勢［7，8］。能夠更快改善氧合及緩解呼吸困難、發紺、氣促、咳嗽等臨床癥狀，更快促進心率恢復正常，縮短肺部啰音吸收時間及平均住院時間［9，10］。觀察組入院后24 h PCO2與對照組改善情況相似，可能由于重癥肺炎伴低氧、高碳酸血癥時，治療早期首先改善的是血氧分壓，使用n-CPAP時氣道正壓持續存在，一定程度上影響了二氧化碳的排出［11］。重癥肺炎是小兒急性呼吸窘迫征（pARDS）的高危因素，在pARDS的高危患兒進行早期無創正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功能，并可以避免潛在的有創通氣的并發癥［12，13］。因此，建議早期使用n-CPAP，盡早改善低氧血癥，避免酸堿失衡及重要器官功能障礙進一步加重，減少氣管插管、機械通氣機會及相關不良并發癥，縮短病程，降低死亡風險［14］。部分重癥肺炎合并心衰的患兒，或哭鬧、煩躁的患兒，應予適當鎮靜，以利于減輕機體氧耗、心肺負擔，保障n-CPAP順利實施，有研究n-CPAP聯合咪達唑侖持續靜脈注射取嬰幼兒重癥肺炎得良好療效，未發生呼吸抑制不良反應［15］。

本研究中n-CPAP最多見并發癥為胃腸脹氣，給予留置開放胃管后腹脹緩解，未出現其他嚴重并發癥。n-CPAP可引起鼻部壓迫損傷、出血、感染；高流量時可引起鼻腔與口腔干燥、分泌物黏稠或堵塞氣道，眼部刺激；胃腸脹氣；壓力過高可致氣漏綜合征等。相應的防范措施：給予適當氧流量（6～8 L/min）、適當壓力（4～6 cmH2O，一般不超過10 cmH2O）；加溫濕化氣體（一般吸入氣溫化至34℃～37℃，相對濕度100%）；鼻塞壓迫部位以人工皮膚保護，每2～4小時短暫取下鼻塞一次，以減輕壓迫癥狀；及時清除口鼻腔分泌物，保持氣道通暢；適當鎮靜，加強監護［3，4，16］。

綜上所述，在重癥嬰兒肺炎患兒早期使用n-CPAP安全、有效，可縮短平均住院天數，減少氣管插管機械通氣，可在重癥監護病房、普通兒科病房推廣使用。

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Clinical study on nasal continuous positive airway pressure in treatment of severe pneumonia of infants

YU Yang
Department of Pediatrics，Anshun Materna1 and Chi1d Care Service Centre in Guizhou Province，Anshun561000，China

R725.6

B

1673-9701（2016）16-0050-03

2016-04-24）