關節鏡下同種異體韌帶與自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效比較

朱孟勇　吳洋洋　孫鳳凡浙江省中醫藥大學附屬第一醫院骨傷科，浙江杭州　310006

關節鏡下同種異體韌帶與自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效比較

朱孟勇吳洋洋孫鳳凡
浙江省中醫藥大學附屬第一醫院骨傷科，浙江杭州310006

目的對關節鏡下行同種異體韌帶與自體肌腱進行前交叉韌帶（ACL）重建的中遠期臨床療效作出評估。方法對86例膝關節ACL病例進行回顧性分析，按手術方法不同分為A組和B組。其中A組應用同種異體韌帶，共48例；B組應用自體肌腱重建前交叉韌帶，共38例。對比兩種方法術后1～5年期間患者膝關節功能評估（Lysho1m評分和膝關節疼痛程度）和膝關節客觀評定。結果術后2年，兩組的膝關節功能評估的Lysho1m評分評分結果有明顯差異性（P＜0.05）。術后膝關節疼痛程度評價結果顯示，術后2年及3年B組患者主觀疼痛評分均高于A組（P＜0.05）。術后2年膝關節疼痛客觀評定結果顯示，屈伸受限及穩定性試驗B組優于A組（P＜0.05）。結論自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效較同種異體韌帶好，根據情況可優先選擇。

關節鏡；前交叉韌帶；同種異體韌帶；自體肌腱

［Abstract］Objective To eva1uate the c1inica1 medium and 1ong-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate 1igament（ACL）by a11ogeneic 1igament and autogenous tendon.Methods 86 cases of ACL were retrospective1y ana1yzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries.A11ogeneic 1igament was app1ied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases.Functiona1 eva1uation of knee joint（Lysho1m scoring and pain degree of knee joint）and objective eva1uation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared.Results Significant differences were presented in the Lysho1m scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries（P＜0.05）. The objective eva1uation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree eva1uation of the knee joint（P＜0.05）.The resu1t of f1exion and extension restriction and stabi1ity test of group B were better than those of group A（P＜0.05）.Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate 1igament by autogenous tendon is better than the a11ogeneic 1igament，which can be chosen according to the specific situation.

［Key words］Arthroscopic；Anterior cruciate 1igament；A11ogeneic 1igament；Autogenous tendon

前交叉韌帶（anterior cruciate 1igament，ACL）在膝關節穩定功能中具有重要的作用，前交叉韌帶損傷可導致膝關節穩定性下降、半月板損傷以及關節退行性變。前交叉韌帶損傷斷裂后很難自身愈合，目前移植重建是治療前交叉韌帶斷裂的有效方法。關節鏡下進行前交叉韌帶重建具有創傷小、對關節內環境影響小、恢復快等優點。我們在關節鏡下對前交叉韌帶采用自體肌腱重建，取得了較好的中期效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2005年4月～2010年4月單純ACL損傷并在關節鏡下行重建術治療的86例患者的臨床資料。其中48例患者采用同種異體韌帶進行重建（A組），男29例，女19例，手術時年齡18～48歲（31.0±0.7歲）；左側27例，右側21例；運動受傷16例、高處墜落損傷14例、車禍受傷11例、砸傷7例。38例患者采用自體肌腱重建（B組），男22例，女16例；手術時年齡21～49歲（32.0±0.6歲）；左側25例，右側13例；運動受傷10例、車禍受傷8例、高處墜落傷9例、砸傷5例、其他原因6例。所有患者臨床資料完整，術后隨訪時間1～5年。

1.2手術方法

患者麻醉成功后，評估膝關節的穩定性，關節鏡下探察前交叉韌帶損傷情況，觀察是否有半月板損傷、后較差韌帶損傷、關節囊等損傷。清除滑膜以及血塊。（1）A組同種異體韌帶進行重建，克氏針在ACL脛骨止點前內部鉆入，打通股骨，自大腿外側穿出，在大腿外側切開皮膚，鉆入向股骨髁間窩外側壁，沿導針擴孔，留最外層套管及克氏針，分離軟組織，清理骨道。成型股骨及脛骨隧道。同種異體韌帶自脛骨隧道入，經股骨外側向關節腔內，自脛骨骨道出，旋轉拉緊韌帶至適中緊張度，用鈦釘固定股骨端，膝關節伸屈30次，調節張力，合適后，固定脛骨端。探查重建情況，清理關節腔，留置引流條，縫合傷口。（2）B組采用自體肌腱重建術治療。在脛骨結節內側足部做長約2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附著肌肉組織，對折4～6股，用縫合為成長度9.0～9.5 cm、直徑8～10 mm，采用ACL重建器械（美國史賽克公司）重建術。關節鏡下清理交叉韌帶殘端、髁間窩，建立脛骨隧道、股骨隧道，直徑與移植物直徑一致。移植物置入骨道，兩端分別位于股骨骨道內及脛骨骨道內，采用可吸收紐扣擰入股骨側隧道進行固定，屈膝90°，擰入第二枚鈕扣鋼板固定股骨骨塊。牽引移植物遠端，膝關節屈伸范圍活動5～10次，脛骨隧道內骨塊活動低于2～3 mm。固定，觀察移植物位置、穩定性、張力、是否有撞擊，Lachman試驗檢查韌帶張力。沖洗傷口，置引流管，縫合切口，加壓包扎。

1.3術后處理和隨訪

膝關節伸直支具制動3～5 d后，術后1～2周進行訓練，術后2周做膝關節伸直訓練以股四頭肌鍛煉。術后6周扶拐下床活動，術后3個月可開始側向跑步及后退跑步訓練。

1.4評價指標

術后隨訪1～5年，記錄患者術后1年、2年、3年及5年膝關節功能情況。膝關節功能采用膝關節功能Lysho1m評分［1］，滿分100分，分數愈高，膝關節功能恢復愈好；積分達95分及以上者為優，85～94分為良，65～84分為尚可，＜65分為差。膝關節疼痛指標按國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000評分［2］。膝關節客觀評定效果按IKD 2000進行評定，伸直受限＜3°為正常，3°～5°為基本正常，6°～10°為異常，＞10°為嚴重異常；屈伸受限0～5°為正常，6°～15°為接近正常；16°～25°為異常，＞25°為嚴重異常；Lachman穩定性實驗1～2為正常，3～5為接近正常；6～10為異常，＞10為嚴重異常；X線檢查陽性發現（包括膝內側、膝外側、髕骨關節）無為正常，輕為接近正常；中為異常，重為嚴重異常；IKDC2000總評隨訪時膝關節檢查正常為正常，膝關節檢查接近正常為接近正常；膝關節檢查異常為異常，膝關節檢查嚴重異常為嚴重異常。

1.5統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析。Lysho1m評分和膝關節疼痛程度（IKDC2000）主觀評分使用均數±標準差（±s）表示，首先采用方差分析組間是否存在差異，P＜0.05則認為術后1年、2年、3年和5年的組間存在顯著性差異。如存在顯著性差異，則再A組和B組進行同時間段的比較，方法采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；IKDC2000膝關節客觀評定結果直接用病例數n表示，采用χ2檢驗進行比較。

2　結果

2.1膝關節功能評估結果

2.1.1Lysholm評分 隨著時間的延長，兩組均有一定的失訪率。分別于術后1年、2年、3年和5年進行Lysho1m評分，結果發現，術后1年，3年和5年，A組和B組均無統計學差異（P＞0.05）；而術后2年，兩組Lysho1m評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組Lyshoim評分（±s，分）

表1　兩組Lyshoim評分（±s，分）

注：n代表病例數；*表示與A組同時間相比有統計學差異，P＜0.05

術后2年（n）　術后3年（n）　術后5年（n）　F值　P組別　術后1年（n）A組B組t值P 68.7±6.4（46）73.2±8.6（35）1.558 ＞0.05 79.5±7.6（43）92.4±10.7（33）*3.685 ＜0.05 85.4±8.5（39）95.7±7.3（31）1.998 ＞0.05 93.3±4.7（34）97.1±6.5（28）1.685 ＞0.05 191.046 88.349 ＜0.05 ＜0.05

2.1.2隨訪不同時間點膝關節疼痛程度比較術后不同時間點采用IKDC2000主觀評分評價膝關節疼痛情況，結果發現，術后1年及5年，A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但是，術后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組隨訪膝關節客觀評價

術后2年IKDC2000膝關節客觀評定結果比較發現，屈伸受限和穩定性試驗比較，B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。伸直受限、X線評價及IKDC2000膝關節檢查總評兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　術后2年A組與B組IKDC2000膝關節客觀評定結果

表2　兩組膝關節疼痛程度（IKDC2000）主觀評分（±s，分）

表2　兩組膝關節疼痛程度（IKDC2000）主觀評分（±s，分）

注：n代表病例數；*表示與A組同時間相比有統計學差異，P＜0.05

組別　術后1年（n）A組B組t值P術后2年（n）術后3年（n）術后5年（n）F值　P 5.2±1.3（46）6.1±1.4（35）1.265 ＞0.05 6.5±1.6（43）8.6±1.8（33）*4.264 ＜0.05 7.6±0.8（39）9.5±1.6（31）*3.631 ＜0.05 9.0±1.2（34）9.7±2.4（28）2.001 ＞0.05 182.026 86.915 ＜0.05 ＜0.05

3　討論

前交叉韌帶復雜，要求移植物合適、技術精細、固定位置正確、移植物張力合適等。而選擇合適移植物是成功的關鍵。目前主要采用直接修補的方法、重建的方法恢復前交叉韌帶的功能［3，4］。重建術包括關節內重建及關節外重建，而關節內重建韌帶的選擇最重要。目前的常用材料包括人工材料、同種異體材料以及自體材料，其中自體移植和同種異體移植材料是最常用的材料。交叉韌帶重建術中關鍵點是解剖重建問題。目前能達到這一重建目的的重建物主要有同種異體韌帶和自體肌腱。應用同種異體韌帶的優點是創傷小，不破壞肌腱原有的功能，不給患者增加新的創傷，可根據需要反復取材，特別是自體肌腱來源受到限制時，更顯示出異體肌腱的優越性。但是異體肌腱移植后的修復過程要比自體肌腱復雜，且早期存在著疾病傳播、免疫排斥反應、骨隧道擴大、松動現象的可能，異體移植物再血管化及組織化較自體移植物緩慢也是其缺點［5］。應用自體肌腱的優點是韌帶與骨組織能夠較早的愈合［6］，避免發生排異反應及血液傳播疾病，同時術后膝關節的本體感覺恢復早于同種異體肌腱［7］。但自體肌腱的來源易受到限制，不可反復取材。自體肌腱重建后移植物形成膠原纖維，提高移植物張力。早期康復鍛煉的應力刺激可使兩端骨塊骨性愈合，牢固固定重建韌帶［8］。自體和異體移植重建的臨床主、客觀檢查和并發癥方面無顯著性差異。

人工材料方面，有許多合成韌帶替代物在臨床上使用。有報道［9，10］曾應用LARS人工韌帶重建ACL，這種人工合成韌帶具有足夠的強度、長度，手術操作簡單，術后康復時間短，可以得到早期穩定的功能，近期療效很好。但中期效果尚不確定，有文獻報道［11-19］，該方法的中期效果不甚理想，因為人工韌帶易崩解，產生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝關節不穩和滲出，且人工韌帶使用壽命有限，其組織相容性也尚未完全解決，從而使其在臨床上的應用與發展受到極大的限制。關節鏡技術就有操作精細、創傷小等優點。

本次研究顯示，分別于術后1年、2年、3年和5年進行Lysho1m評分，結果發現，術后2年，兩組Lysho1m評分差異有統計學意義（P＜0.05），術后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2年IKDC2000膝關節客觀評定結果比較發現，屈伸受限和穩定性試驗比較，B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果提示中期療效自體肌腱的效果較同種異體韌帶好。既往研究顯示同種異體韌帶長期療效有疲勞松弛的情況［9］。Drez等［11］研究顯示同種異體肌腱術后第6周最大載荷只有正常前交叉韌帶的25%～50%，自體肌腱術后第6周的最大載荷可達到正常前交叉韌帶的60%。劉紅光等［20］研究顯示，移植物生物力學強度有一個先下降后回升的過程，而同種異體的移植物韌帶化時間更長。

綜上所述，應用自體肌腱重建前交叉韌帶具有取材容易、術后無排斥反應、血管化時間短、愈合快等優點，其中期療效明顯優于同種異體韌帶，因此，綜合各個因素考慮，ACL的重建時，應優先考慮選擇自體肌腱。

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Comparison of medium-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament by allogeneic ligament and autogenous tendon

ZHU MengyongWU YangyangSUN Fengfan
Department of Orthopedics，the First Affi1iated Hospita1 of Zhejiang University of Traditiona1 Chinese Medicine，Hangzhou310006，China

R687.2

B

1673-9701（2016）16-0053-04

浙江省自然科學基金（LY15H270008）

2016-03-28）