腹腔鏡婦科手術患者的血流動力學在FloTrac/Vigileo系統監測CO2氣腹下不同腹內壓下的變化

徐祝紅王良萍黃剛陳廣萍羅家寧胡慧來羅燕

腹腔鏡婦科手術患者的血流動力學在FloTrac/Vigileo系統監測CO2氣腹下不同腹內壓下的變化

徐祝紅①王良萍①黃剛①陳廣萍①羅家寧①胡慧來①羅燕①

目的：對接受腹腔鏡婦科手術患者的血流動力學在FloTrac/Vigileo系統監測CO2氣腹下不同腹內壓下的變化進行研究分析，探討最適合腹腔鏡婦科手術的腹內壓。方法：將收集到的120例腹腔鏡婦科手術患者分成A、B、C三組，每組各40例，分別在8、12和15 mm Hg腹內壓下進行CO2氣腹充氣，統計對比三組的手術情況、不同時間點各項血流動力學指標變化以及術中產生的不良癥狀情況。結果：B、C兩組的手術和氣腹時間比A組短（P＜0.05）；A、B、C三組T1、T2和T3時期的HR、SVR、MAP與T0、T4和T5時期相比有顯著的上升（P＜0.05）；B、C兩組在T1、T2、T3時期的CO指標與T0、T4和T5時期相比有明顯的下降（P＜0.05）；A組在T1、T2、T3時期和B組在T2、T3時期的CVP與各自其他時期的數據對比有明顯的上升（P＜0.05），而C組在T1時期的CVP數據與其他時期相比發生了明顯的降低（P＜0.05）；B組產生不良癥狀的患者比例最低，C組最高（P＜0.05）。結論：FloTrac/Vigileo系統監測CO2氣腹下腹內壓12 mm Hg能夠明顯縮短患者的手術和氣腹時間，對于腹腔鏡婦科手術患者的血流動力學影響最小，且術中產生不良癥狀的患者比例最低，是理想的CO2氣腹壓。

腹腔鏡手術； 血流動力學； FloTrac/Vigileo系統； CO2氣腹

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First-author’s address：Renkang Hospital of Dongguan，Dongguan 523952，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.014

隨著醫療水平的不斷進步，腹腔鏡手術在臨床上逐漸得到了廣泛的應用［1］，其操作簡單，造成的創傷較小，而且患者在術后能夠以較快的速度恢復，因此很受醫患人員的歡迎。腹腔鏡婦科手術所需的氣腹與其他手術相比需要改變［2］，因此了解合適的CO2氣腹腹內壓對于減少患者的不良反應癥狀具有非常重要的意義。FloTrac/Vigileo系統能夠精確地測定出患者心率、平均動脈壓等各項血流動力學指標［3］，因此本次研究使用該系統對不同CO2氣腹壓下患者的血流動力學指標進行測定和對比，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集于2014年6月-2015年5月到本院接受腹腔鏡婦科手術的120例患者，入選標準：有較好的手術耐受力；沒有合并其他嚴重的器官和系統疾病；對本次手術中使用的麻醉藥物沒有過敏史；同意參與本次研究。將收集到的患者隨機分為A、B、C三組，每組各40例。三組患者的年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　各組患者的一般資料比較

1.2方法 手術開始前4 h內，禁止患者進食。研究開始后，患者進入手術室內，給予其面罩吸氧，并連接Philips MP40對所有患者的血壓（BP）、心電圖、血氧飽和度（SpO2）進行監測。將患者的靜脈輸液通路開放，并實施局部麻醉，隨后進行左側橈動脈穿刺置管和右側頸內靜脈穿刺置管，并將其分別與三代FloTrac傳感器、Vigileo檢測儀連接，使這兩種儀器分別監測平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和外周血管阻力（SVR）、心輸出量（CO）。按照順序將咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚和羅庫溴銨等麻醉藥物向患者進行靜脈注射，其使用劑量分別為0.08 mg/kg、0.3μg/kg、2.0 mg/kg和0.6 mg/kg。觀察患者的面部肌肉變化，待其松弛之后進行氣管內插管，并進行IPPV機械通氣，在這過程中丙泊酚的血漿靶濃度為3.5μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度為5.0 ng/mL，舒芬太尼總量為0.4μg/kg，進行維持麻醉，并在監測過程中根據患者的心率和平均動脈壓的變化來調節以上麻醉藥物的用藥劑量，以便使患者的心率小于100次/min，平均動脈壓變化幅度小于原有數據的30%。手術過程中，A、B、C三組患者分別在8、12和15 mm Hg腹內壓下進行CO2氣腹充氣，在氣腹后5 min調整體位后進行腹腔鏡手術。

1.3觀察指標 對所有患者在手術中的血流動力學指標進行監測，并觀察和記錄麻醉后5 min （T0）、氣腹后1 min（T1）、氣腹后5 min改變體位時（T2）、氣腹后15 min（T3）、氣腹結束恢復體位后1 min（T4）、氣腹結束恢復體位后5 min（T5）時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、外周血管阻力（SVR）以及心輸出量（CO）等指標，并進行各組之間的對比分析。醫護人員在手術中要注意患者的臨床癥狀，一旦發現異常，手術醫生立即采取急救措施，護士在協助醫生手術的同時負責記錄每例患者在手術過程中產生的不良癥狀，手術結束后進行統計。記錄各組患者在手術過程中的氣腹時間和總的手術時間，并于手術結束之后進行統計。

1.4統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件進行處理分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者的手術情況比較 B、C兩組的氣腹和手術時間都較A組短，差異均有統計學意義（P＜0.05），而B、C組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　三組患者的手術情況比較（±s） min

表2　三組患者的手術情況比較（±s） min

*與A組比較，P＜0.05

組別氣腹時間手術時間A組（n=40）45.92±3.2653.61±3.95 B組（n=40）35.87±3.52*44.29±3.68*C組（n=40）36.73±3.95*44.15±3.42*

2.2三組患者不同時間點的血流動力學比較 A、 B、C三組T1、T2和T3時期的HR、SVR、MAP與T0、T4和T5時期相比有顯著的上升（P＜0.05），各組的HR、SVR、MAP隨著時間的延長而表現出先升高后降低的現象；而B、C兩組的CO指標在T1、T2和T3時期與其他時期的數據相比有明顯的降低（P＜0.05），而且隨著時間的延長而表現出先降低后升高的現象；A組在T1、T2、T3三個時期和B組在T2、T3兩個時期的CVP指標與各自其他時期數據對比有明顯上升（P＜0.05），而C組在T1時期的CVP指標與其在其他時期的數據相比則發生了明顯的降低（P＜0.05）；各組其他時期的各項血流動力學指標的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3三組患者產生的不良癥狀情況比較 手術過程中，一共發生了6種不良癥狀，且都出現在C組，A組出現3種，B組出現2種。另外，C組產生不良癥狀的患者所占比例與A、B兩組相比有明顯的升高（P＜0.05），而B組產生不良癥狀的患者比A組低（P＜0.05），見表4。

表3　三組患者的血流動力學指標比較（±s）

表3　三組患者的血流動力學指標比較（±s）

*與T0比較，P＜0.05；△與A組比較，P＜0.05；#與B組比較，P＜0.05

組別時間HR（次/min）SVR（dyn·s·cm-5）MAP（mm Hg）CO（L/min）CVP（cm H2O）A組（n=40）T073.56±11.38 927.18±136.59 74.26±15.935.69±1.305.86±1.33 T194.96±17.68*1439.58±268.19*84.95±15.42*5.51±1.397.92±2.07*T299.04±18.94*1658.24±285.43*85.94±13.96*5.49±1.319.64±2.07*T394.75±23.49*1385.91±196.54*87.59±15.64*5.41±1.349.41±3.01*T476.38±12.97 986.47±156.82 74.89±11.265.51±1.326.05±1.82 T573.29±10.57 943.68±134.16 73.92±11.715.63±1.385.83±1.36 B組（n=40）T072.36±10.49 968.17±156.91 76.52±14.695.62±1.065.81±1.32 T197.64±18.57*1584.69±284.38*89.04±16.43*4.96±0.92*△5.38±1.42 T298.35±19.47*1759.18±307.61*89.07±14.83*4.83±1.02*△9.83±3.04*T396.07±17.96*1432.81±184.26*90.07±14.59*4.83±1.09*△9.78±3.28*T475.14±14.53 1005.29±164.32 75.93±13.945.62±1.335.43±1.56 T574.36±13.57 1034.69±126.84 73.08±11.565.69±1.325.92±1.73 C組（n=40）T073.05±11.09 943.75±162.46 73.15±17.535.68±1.095.85±1.27 T1112.36±23.36*△#1983.67±306.45*△#118.83±21.07*△#3.76±0.57*△#4.31±1.29*T2115.73±25.49*△#2318.74±324.85*△#116.75±21.49*△#3.74±0.71*△#5.69±1.58 T3108.93±18.63*△#1846.59±284.65*△#121.15±24.08*△#3.87±0.73*△#6.17±1.93 T4108.56±19.131108.64±176.43 80.16±13.595.39±1.345.86±1.67 T577.48±12.061069.83±129.64 75.48±12.695.67±1.336.04±1.79

表4　三組患者在手術過程中產生的不良癥狀比較

3　討論

FloTrac/Vigileo系統能夠對患者的各項血流動力學指標進行準確的監測［4-5］，目前已經受到了大部分學者的肯定。近年來，腹腔鏡手術也逐漸在婦科中展開應用［6-7］，但是有研究指出其在婦科手術中使用時的CO2氣腹壓需要作出改變［8］，不合適的腹內壓會引發多種不良癥狀的產生。

本次研究中，筆者發現B、C兩組的手術和氣腹時間比A組要短得多，而A、B兩組產生不良癥狀的患者比例比C組要低，由此可以發現，腹內壓15 mm Hg的安全性較差，而接受腹內壓8 mm Hg的患者所經歷的時間比較長，承受的手術痛苦較大，均不適用于腹腔鏡婦科手術，可以推測腹內壓12 mm Hg對患者產生的效果最為理想。而在對患者手術中血流動力學指標影響的研究中，三組的HR、SVR、MAP均隨著時間的延長表現出先上升后下降的趨勢，且上升幅度比較明顯，且C組的上升幅度最大，可見腹內壓15 mm Hg對患者手術中的HR、SVR、MAP三項指標改變較大，又一次證明了C組患者的腹內壓并不適合用于腹腔鏡婦科手術。有關研究顯示，CVP指標與腹內壓之間的關系并不十分緊密，腹內壓僅決定了患者的靜脈回流狀況［9-13］；但是不久后就有學者指出，在腹腔鏡婦科手術中，腹內壓的變化使患者的靜脈回流量增加，間接導致了CVP指標的升高，可以推測CVP隨著腹內壓的變化而變化［14-17］，但是目前并沒有得到證實。A、B兩組的比較中可以發現：A組患者的CVP在T1、T2和T3不同時間的數據與其他時間相比都發生了上升趨勢，且其變化在三組中最明顯。可見A組患者的腹內壓也并不適合腹腔鏡婦科手術。有關研究顯示，腹內壓越低，CO指標就會表現出升高的趨勢；腹內壓升高，CO指標則表現出降低的趨勢［18-19］。CO指標直接反映了循環系統的效率［20］，表3中可以看出B、C兩組的CO指標均有所下降，但是C組的下降幅度更大，而B組的下降幅度則處于臨床許可的范圍之中，再次證明了C組患者的腹內壓并不適合腹腔鏡婦科手術。

綜上所述，腹內壓為12 mm Hg對于腹腔鏡婦科手術患者的血流動力學指標影響最小，而且其產生的不良癥狀也較少，作用效果最明顯。

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Laparoscopic Gynecological Surgery in Patients with Hemodynamic in the Flotrac/Vigileo System Monitor the Change of Internal Pressure under Different CO2Pneumoperitoneum

XU Zhu-hong，WANG Liang-ping，HUANG Gang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：055-058

Objective：To explore the most suitable of laparoscopic surgery for gynecological intraabdominal pressure on hemodynamics of patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in FloTrac/Vigileo system monitoring CO2pneumoperitoneum under different intra-abdominal pressure change to carry on the research analysis.Method：The collected 120 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were divided into three groups，A， B，and C group，40 cases in each group.They were respectively given 8，12 and 15 mm Hg intraabdominal pressure of CO2pneumoperitoneum inflatable.The operation，in different time points the hemodynamic changes and operation of adverse symptoms of three groups were compared.Result：The time of surgery and pneumoperitoneum in B and C group were shorter than the A group（P＜0.05）.The HR， SVR and MAP of three groups in T1， T2and T3period were more increased than T0， T4and T5（P＜0.05）.The CO of B and C group in T1，T2and T3period significantly decreased compared with other period（P＜0.05）.The CVP of A group in T1， T2and T3period and B group in T2and T3period compared with each other period，the data obviously increased（P＜0.05），hepatic arterial perfusion chemoembolization combined with 3DCRT［J］.Journal of Medical Research，2016，45（1）：150-154.

Laparoscopic surgery； Hemodynamics； FloTrac/Vigileo system； CO2pneumoperitoneum

①廣東省東莞仁康醫院 廣東 東莞 523952

徐祝紅

（2016-04-05） （本文編輯：李穎）

（2015-12-31） （本文編輯：周亞杰）