Colles骨折手法復位后肢體腫脹的護理干預研究

陸群

Colles骨折手法復位后肢體腫脹的護理干預研究

陸群①

目的：觀察規范化護理干預對Colles骨折肢體腫脹的臨床療效。方法：將90例Colles骨折患者，采用單盲設計，隨機分為治療組與對照組，每組45例，所有患者均進行基礎治療，觀察組進行規范化干預護理，對照組采用一般護理。結果：傷后3、7 d觀察組腕關節腫脹程度及VAS評分均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組護理滿意度優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：規范化干預護理方案對緩解Colles骨折后肢體腫脹有較好的臨床療效，能夠提高患者的護理滿意度。

Colles骨折； 護理； 腫脹

First-author’s address：Guangxi Frontier Armed Police Corps Hospital，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.022

橈骨遠端骨折是骨科急診常見疾病，約占17%，而Colles骨折在橈骨遠端骨折中是最常見的類型，其損傷機制主要為跌倒時手掌撐地，前臂旋前，骨折遠端向橈側及背側移位，腕及手成“餐叉樣”畸形［1］。在內固定手術尚未成熟之前，大部分Colles骨折都是采用閉合復位、小夾板固定處理，但是骨折早期都會引起腕關節嚴重的腫脹，若骨折處出血量較多形成瘀斑甚至形成張力性水泡，給固定帶來麻煩，甚至有些因腫脹影響動脈血的灌注，造成肌肉的缺血、缺氧，嚴重者導致肌肉壞死及缺血性肌攣縮［2］。故對Colles骨折手法復位固定后肢體腫脹的護理干預的研究是非常有必要的，本院于2014年8月-2015年8月對Colles骨折手法復位、小夾板固定后肢體腫脹患者進行規范化干預護理，取得一定臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 90例Colles骨折患者均為2014年8月-2015年8月在本院住院治療的患者，研究已經倫理學委員會批準，所有患者都已知情并同意參加課題研究。采用單盲設計，由專人執行分配隱藏，將90例患者隨機分為觀察與對照組，每組各45例，觀察期間無退出或脫落病例。兩組患者的性別、年齡、發病時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①符合《實用骨科學》關于Colles骨折：病史：患者腕背伸位跌倒，手掌撐地；體征：銀叉狀、槍刺狀畸形，直尺試驗陽性，尺骨莖突與橈骨莖突直線關系發生改變；X線見橈骨在距關節面3 cm左右處橫斷，骨折遠端向橈背側移位，尺偏角、掌傾角減少或消失［3］。②無合并皮膚破損、開放性骨折、感染、神經血管損傷者。③年齡30～75歲。（2）排除病例標準：①合并嚴重的心、肺、腎等嚴重危及生命疾病與精神病者。②雙上肢浮腫及雙側橈骨遠端骨折者。③存在意識、智力障礙而不能配合治療的者。④患者或家屬知情不同意接受本方法治療者。

1.3方法 基礎治療：所有患者均由專科骨科醫師采用傳統閉合手法復位、小夾板外固定治療。首先予以2%利多卡因，直接緩慢注入骨折血腫內，進行血腫內充分麻醉后，患者取坐位或臥位，患側肩關節外展90°，屈肘90°，前臂中立位。采用傳統“一牽二抖三尺偏”手法進行復位，即助手握住前臂上端，術者兩手拇指在背側并列把握骨折遠端，兩手其他手指置于腕掌側，扣緊大小魚際，進行持續牽引約5～10 min。待重疊移位完全糾正后將前臂旋前，在維持牽引力情況下，順橈骨縱軸方向驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，通過手摸判斷及X線透視提示復位滿意后，根據骨折移位情況選用骨折墊片，最后用4塊夾板依次放好固定。將3～4條繃帶依次綁好，松緊度為上下可以移動1 cm。復查腕關節DR片，標準為：掌傾角恢復至10°～15°，尺偏角恢復至20°～25°，關節面恢復平整，尺橈骨莖突直線恢復正常。三角巾胸前懸吊前臂約1個月，固定期間嚴密觀察肢體情況，發現異常者及時報告醫師處理，如骨折有移位，按前法再次給予整復。（1）觀察組基礎治療后，進行規范化干預護理：①健康宣教：通過發放宣傳手冊、影像資料等向患者講解Colles骨折相關知識，讓患者充分了解該疾病病因、治療方法、并發癥等。②心理護理：患者肢體畸形腫脹，擔心傷后導致殘疾，同時骨折部位的疼痛等使其產生焦慮、恐懼等心理，護士主動安慰、耐心解釋病情及診療過程等，可消除患者心中疑慮，讓其信任當前治療方案，緩解患者緊張、焦慮等情緒，有利于患者配合醫師的治療，促進醫患關系的協調。③指導患者進行康復訓練：復位固定后即囑咐患肢主動進行手指間關節、指掌關節屈伸鍛煉，進行該鍛煉時要求力量到位，每次在盡力握拳后停留3～5 s再打開用力手掌3～5 s，同時活動肩、肘關節，以防止廢用性萎縮，2周內禁做腕關節背伸、橈偏活動，以防骨折移位。骨折4～6周后根據X線了解骨折愈合情況，可在醫師指導下拆除小夾板，拆除夾板后要求患者加強功能鍛煉，囑患者行腕關節屈伸、旋轉及橈偏活動鍛煉［4］。④飲食護理：早期囑患者勿過補，應以清淡、富含纖維物質為主，如瓜果、蔬菜，患者脾胃功能不好者可食用小米+紅棗粥，胃腸燥熱者食用冬瓜，湯類應選擇魚湯、瘦肉湯。忌食油膩、生冷、煎炸、刺激性食物，如扣肉、冷飲、油條、濃骨頭湯等。中期可食用補益氣血食品，應以高蛋白及含鈣較多食物為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。后期應選用富含維生素D、磷及鈣較豐富的食品，如深海魚油、海鮮、羊肉湯等，湯類可放入具有滋補肝腎功能的杜仲、枸杞等。因骨折需要長期固定制動，常導致鈣的流失，導致對鈣劑的吸收利用障礙，此時應鼓勵患者增加戶外活動，適當陽光沐浴，促進維生素D合成，有利于鈣磷的吸收，加快骨折愈合時間［5］。⑤患肢腫脹的護理：夾板固定后護士嚴密觀察肢端血液循環情況，膚色、膚溫及感覺情況，必要時調整扎帶松緊度。小夾板的松緊度很關鍵，松了發揮不了固定功能，緊了影響血運，扎帶的松緊度標準是夾板上下移動1 cm。骨折早期患肢腫脹明顯，夾板邊緣易對皮膚進行壓迫，如有固定位置疼痛，應詳加檢查，如不慎把皮膚壓破可適當調整夾板，同時在壓迫處涂龍膽紫并鋪適當厚度棉墊。注意觀察患肢皮膚有無水泡、壓瘡等，局部腫脹嚴重時容易出現張力性水泡，較大者可在處理時要消毒后，用無菌操作下用2 mL注射器抽吸干凈水泡，表面用薄紗布覆蓋，避免感染，較小的水泡可適當濕敷硫酸鎂溶液。指導患者在睡覺時患肢放于枕頭上，高度要求略高于心臟位置，利于肢體腫脹的消退。（2）對照組：基礎治療后，進行常規的護理。兩組均進行基礎治療及護理干預1個月。

1.4評價指標 肢體腫脹程度：測量腫脹中心高點肢體周徑，同時測量健側同部位肢體周徑，求出其兩者差值即為腫脹程度。疼痛指標：采用視覺模擬評分法（VAS評分），準備一根10 cm的直尺，上面標有分值數字，一端表示無痛點（0分），另一端為最痛點（10分），分數越高疼痛越嚴重，每個刻度1分，并準備有移動標識，測定時讓患者移動標識至疼痛所處位置，刻度即表示疼痛分數，讀出疼痛的得分。護理滿意度：采用廣西區護理質量控制中心制定的住院患者護理滿意度調查表，其內容有20項，每項滿意5分，較滿意4分，基本滿意2分，不滿意0分，由患者在相應項目上打鉤，最后收回統計。滿意：≥90分，較滿意：80～89分，基本滿意：70～79分，不滿意＜70分［6］。滿意度=（滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。

1.5統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，正態分布用t檢驗，非正態分布用秩和檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組不同時間段VAS疼痛評分比較 觀察組在傷后3、7 d VAS疼痛評分均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者治療不同時間段VAS疼痛評分比較（±s） 分

表2　兩組患者治療不同時間段VAS疼痛評分比較（±s） 分

組別03 d7 d30 d觀察組（n=45）7.33±0.566.29±0.654.36±1.230.91±0.63對照組（n=45）7.07±0.746.69±0.893.71±1.020.93±0.71 Z值-1.73-2.28-2.34-0.08 P值0.080.020.020.94

2.1兩組患者治療不同時間段腕關節腫脹度比較 觀察組在傷后3、7 d腕關節腫脹度均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療不同時間段腫脹度比較（±s） mm

表3　兩組治療不同時間段腫脹度比較（±s） mm

組別03 d7 d30 d觀察組（n=45）22.42±1.8825.08±2.7817.96±2.608.31±2.24對照組（n=45）21.52±2.7326.51±3.4221.74±3.028.53±2.27 t值1.802.18-6.29-0.46 P值0.080.030.000.64

2.2兩組患者1個月后護理滿意度比較 觀察組滿意度優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者護理滿意度比較

3　討論

手法復位是Colles骨折主要的治療方法，其目標主要是通過手法整復恢復骨折端的對位對線，避免組織的進一步損傷，不僅是恢復X射線上的力線，更重要的是恢復腕關節活動功能［7-8］。骨折端靜脈斷裂，軟組織損傷，血栓形成，靜脈循環障礙，肢體腫脹在所難免。手法復位具有無需手術、操作簡單易行、醫療費用低、骨折愈合快等優點，但手法復位在某種程度上也加重患者肢體腫脹，處理不好可影響到骨折肌肉組織愈合，甚至導致缺血性肌攣縮等嚴重并發癥。同時肢體腫脹可加重患者骨折后的疼痛癥狀，不利于早期患者進行功能康復鍛煉，影響患者的生活質量及骨折愈合。手法復位成功后需要對骨折進行固定，固定可為骨折的愈合提供必要的條件，石膏外固定牢靠，可塑性強，對不穩定骨折較為適合；與石膏固定相比小夾板外固定具有透熱好、質量輕、方便觀察等優點，一方面保持對骨折端牽引維持復位效果，但它又不是完全固定整個肢體，可方便進行小幅度的活動，有利于康復鍛煉［9］。因此有學者提出采用兩種外固定方式結合治療Colles骨折，即骨折早期2周內采用石膏固定，之后再改為小夾板外固定，揚長避短，發揮兩種治療的優勢，取得滿意的臨床療效［10］。但是無論何種固定方式，骨折后肢體腫脹都難以避免，一般腫脹消退時間都在4～14 d［11］。因此，需要探索對Colles骨折后肢體腫脹處理的護理干預方法。

骨折后很多患者常伴有焦慮、緊張等不良情緒，這些可導致患者疼痛加重、失眠，影響患者的生活質量，不利于骨折的愈合。現代醫學模式已經向生物-心理-社會模式轉變，因此心理輔導在疾病治療中占有非常重要的位置［12］。Colles骨折后患者往往情緒緊張，擔心骨折后手腕關節功能不能恢復，通過健康宣教、心理護理方式使患者充分了解病情，消除患者心中疑慮，讓其信任當前治療方案，緩解患者緊張、焦慮等情緒，一方面有利于患者配合治療，另一方面可增進醫患關系，體現“醫患合作”的醫學理念；對患者進行的飲食護理指導，提高患者的生活質量，同時對骨折愈合也有一定的幫助，體現“藥食同源”的觀念。跟中醫“整體觀念”一樣，現代護理學也提倡“人是一個整體”，主張對患者整個治療過程進行精心護理，筆者的研究也發現經過精心護理后，患者的滿意度得到提高。

早期進行護理康復指導對骨折后肢體腫脹的消除非常必要［13］。任何骨折治療的目的都是恢復肢體功能，因此Colles骨折手法復位后功能鍛煉也非常重要，同時功能鍛煉應該在醫護人員正確的指導下依靠患者獨立完成。Colles骨折手法復位后進行功能鍛煉體現了骨折治療的“動靜結合”治療原則。患者跌傷后已經有恐懼心理，醫師再予手法復位后患者疼痛增加，此時患者已經懼怕疼痛，同時很多患者害怕功能鍛煉會導致骨折再次移位，很難配合進行下一步的功能鍛煉［14］。因此，簡單地囑咐患者功能鍛煉很多是有效的，應詳細解析骨折手法復位、固定后會引起肢體進一步腫脹、疼痛的過程告知患者，同時將功能鍛煉對腫脹消退的作用進行細心的解析，得到患者的理解與配合，同時更重要的是也讓患者家屬參與其中，讓其對患者進行監督，這樣可以充分發揮患者及家屬的主觀能動性，保證功能鍛煉有效進行。鍛煉方法對骨折后功能的恢復非常重要，Colles骨折手法復位、小夾板固定后早期進行握拳、手指及掌指關節屈伸鍛煉等練習方法，其機理是利用類似“肌肉泵”作用促進局部靜脈血及淋巴液回流，促使滲出液吸收，改善血液循環，增加靜脈回流，使腫脹得以消退，而腫脹的消退可減輕疼痛，防止筋肉痙攣及關節僵硬，促進腕關節功能恢復［15］。功能鍛煉中應重視上肢非固定關節的活動度鍛煉，肩關節應在傷后當天就進行聳肩及肩關節的前屈、后伸等鍛煉，可預防肩手綜合征的發生；肘關節應在傷后疼痛緩解后就進行關節的屈伸功能鍛煉，避免肘關節僵硬。總之，功能鍛煉應循序漸進，不可急功近利，否則后得不償失［16］。本次研究中，觀察組在規范化干預護理中采用的是指導患者康復訓練的方式，同時及時對腫脹、水泡進行規范化處理，結果顯示患者傷后3、7 d的腫脹消退程度明顯優于對照組。

與其他創傷一樣，骨折最初的反應是炎癥，一方面局部釋放各種炎性細胞因子、蛋白酶類，導致小血管痙攣，微循環血流變慢，促使血細胞如紅細胞、中性粒細胞、血小板聚集，血液濃度引起血管通透性增加，血漿等血液成分從靜脈滲出，組織間液增加；另一方面骨折后局部血管斷裂或損傷，微循環陷入斷流狀態，相應的人體調節機制將開放或增加細小血管血流量、動靜脈吻合處開放，導致血管通透性增加，血液成分從靜脈部滲出，兩者引起腫脹［17］。如果不進行干預，腫脹形成將導致組織內壓過高，反過來阻礙局部血液循環，形成惡性循環。筆者的研究也證實了Colles骨折后在傷3、7 d達到高峰，與文獻［17］一致，在進行抬高患肢、功能鍛煉等規范化護理后腫脹得到一定緩解。

疼痛時組織損傷或與潛在的組織損傷是一種不愉快的軀體主觀感覺情感體驗，在臨床護理中，疼痛已經成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五項生命體征，如何對疼痛進行規范化管理、提高患者滿意度已經成為一個重要的課題［18］。劉梅等［19］對骨折創傷患者的疼痛進行持續質量改進管理，結果提示該管理模式有效地降低患者手術后的疼痛。李鳳蘭等［20］對四肢骨折患者采用術后疼痛系統規范疼痛管理，也明顯減輕患者的疼痛度，提高患者護理滿意度。余苑［21］對橈骨遠端的患者采用系統性護理干預處理，結果提示骨折愈合時間較正常護理組明顯縮短且腕關節功能恢復優于正常護理組。骨折后局部組織細胞損傷時釋放細胞外液中的5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等是引起疼痛主要的炎性物質，而這些物質很多也是引起肢體腫脹的因素，因此腫脹與疼痛常相互伴隨發生。本研究也證實了在Colles骨折后肢體在3、7 d的時候肢體腫脹程度與VAS疼痛評分相互伴行，在30 d后兩者都相對好轉。

本次研究表明Colles骨折手法復位、小夾板固定后規范化干預護理能夠減輕患者腫脹、減輕患肢疼痛癥狀，促進腕關節活動的恢復，提高患者生活質量，同時提高患者對護理的滿意度。

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Intervention Study of Nursing for Limb Swelling after Colles Fracture Manual Reduction

LU Qun.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：080-084

Objective：To observe the clinical curative effect of standardized nursing intervention on Colles fracture limb swelling.Method：A total of 90 patients with Colles fracture were randomly divided into observation group and control group，used the single blind design，45 cases in each group.All patients on the basis of treatment，the observation group was given standardized intervention nursing，the control group was adopted the general nursing.Result：After injury for 3 and 7 days， wrist joint swelling degree and the VAS score of observation group were lower than control group，the differences had statistically significant（P＜0.05）.The nursing satisfaction of observation group was better than the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Nursing standardized solutions to alleviate limb swelling after Colles fracture has better clinical curative effect，can improve the patients’ nursing satisfaction.

Colles fracture； The nurse； Swelling

①武警廣西邊防總隊醫院 廣西 南寧 530022

陸群