腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷常見原因及對策探討*

關養時陳旭輝

腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷常見原因及對策探討*

關養時①陳旭輝①

目的：對腹腔鏡膽囊切除手術中膽管損傷的主要原因進行分析，同時提出相應的解決策略。方法：選取2002年4月-2016年4月于本院進行腹腔鏡膽囊切除術治療并發膽管損傷的20例患者作為研究對象，按照Strasberg分型和臨床資料進行分類，將5例患者于手術中發現膽道損傷并及時進行處理作為研究組，15例患者擇期進行處理作為常規組，比較兩組患者臨床治療效果。結果：研究組無患者發生膽管炎，常規組膽管炎發生率為53.33%，研究組明顯低于常規組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：局部粘連與膽管變異是導致膽管發生損傷的關鍵性原因，因此需要按照術中的及時診斷和損傷類型進行處理，保證手術治療效果，修復膽管損傷情況。

腹腔鏡； 膽囊切除術； 膽管損傷； 對策

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First-author’s address：The Affiliated Luohu Hospital of Shenzhen University，Shenzhen 518000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.028

腹腔鏡膽囊切除術（LC）近年來逐漸變成臨床上治療膽結石的一種關鍵性方式，已變成良性膽囊疾病的治療主要標準。然而不少研究證明，LC膽管損傷的發生幾率為0.4%～0.7%，其中開腹膽囊的切除手術膽管損傷的發生率高［1］。我國相關文獻［2］中指出，國內LC膽管的損傷發生率約大約為0.29%，而國外的文獻報道中表明，LC的膽管損傷發生率為0.28%～0.35%，而且使用LC導致膽管損傷的患者發病率、病死率明顯比未發生膽道損傷患者要高，并且前者生活質量明顯比后者低。但應明確的是LC并不是引起膽道發生損傷的唯一原因，其他手術也容易致使患者發生膽道損傷。因此，及時發現患者的膽道損傷并進行治療對于患者預后有著決定性作用。本文以2002年4月-2016年4月本院進行腹腔鏡膽囊切除手術治療的20例患者作為研究對象，分析了腹腔鏡膽囊切除手術中膽管損傷的主要原因，并提出治療措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2002年4月-2016年4月本院進行腹腔鏡膽囊切除術治療并發膽管損傷的20例患者作為研究對象，按照Strasberg分型和臨床資料進行分類，5例患者手術中發現膽道損傷并及時進行處理作為研究組，15例患者擇期進行處理作為常規組。研究組男3例，女2例；年齡19～67歲，平均（41±2.53）歲；損傷類型：A型損傷1例，D型損傷1例，E1型損傷1例，E2型損傷1例，E3型損傷1例。常規組男8例，女7例；年齡21～68歲，平均（42±3.24）歲；損傷類型：A型損傷5例，D型損傷3例，E1型損傷2例，E2型損傷2例，E3型損傷2例，E4型損傷1例。兩組患者性別、年齡及損傷類型比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2Strasberg分型及治療 根據膽管損傷Strasberg的分型將膽道損傷類型分成A型、B型、C型、D型和E型，E型代表膽道的狹窄，根據Bismuth的分型可以繼續分成E1型、E2型、E3型、E4型和E5型［3］。6例患者屬于A型損傷，其中4例在手術過程中放置了腹腔的引流管，2例在B超的引導下放置了引流管；4例屬于D型損傷，放置腹腔的引流管與進行膽管的修補手術；3例屬于E1型損傷，均于外院進行早期手術探查，在外引流放置后進入本院治療，3個月以后進行肝膽管的空腸吻合手術；3例屬于E2型損傷，進行手術治療時，主要使用肝膽管空腸的吻合手術；3例為E3型損傷，手術中實施肝膽管空腸的吻合手術；1例屬于E4型損傷，均于外院手術中發生膽管的損傷，只放置了腹腔的引流管，3個月以后實施肝膽管空腸的吻合手術。

1.3統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者進行手術后，研究組無患者發生膽管炎，常規組膽管炎發生率為53.33%，研究組明顯低于常規組，比較差異有統計學意義（ χ2=0.0175，P＜0.05），見表1。

表1　兩組膽管炎發生情況比較 例（%）

3　討論

3.1損傷原因 （1）手術醫師沒有充分了解LC的要點，未邀請經驗豐富醫師實施操作的指導；或是在手術過程中，即便對膽管損傷的情況存有懷疑，沒有深入分析與認真觀察，致使手術發生疏漏［3］。此外，在手術中一些醫師不能從容面對突發的出血狀況，從而損傷了膽總管或是肝膽總管，加之未充分顯露三管關系時就草率結扎膽囊管，引起膽管的區域產生脂肪的堆積，容易導致患者發生過度的肥胖；②膽囊管匯入肝外膽管部位產生各種變異，可能和肝總管連接在一起或是和肝總管高位匯合或是低位匯合，有的膽囊管比較短，有的膽囊管由前面螺旋狀與膽總管的左側相連［6-7］；③肝外膽管相關解剖學出現變異，有關統計資料證明，出現率10%～20%，而匯入的形式存在副肝管匯入膽囊管、肝總管、膽囊的頸部及右肝管等［8］。（3）病理主要

損傷［4-5］。（2）解剖關鍵性原因：①在Calot三角

原因：①既往手術所致硬化萎縮性的膽囊炎和粘連等；②慢性的膽囊炎造成的膽囊萎縮與纖維化，并且精密連接著肝膽總管［9-10］；③急性的膽囊結石嵌頓并發膽囊積液與Mirizzi的綜合征；④膽囊炎不斷地反復發作，并且膽囊壁的厚度大于5 mm。以上四種病理原因極容易引發Calot三角重度粘連，致使解剖不夠清晰，無法明確顯示出三管一壺腹，導致分離難度加大，一旦處理不當，容易加大膽管損傷概率［11］。

3.2處理方式 （1）嚴格教育和培訓LC術者：進行LC手術醫師是否可以準確掌握LC的要點，對臨床治療效果有著決定性作用，因此有必要加強教育和培訓LC術者，盡可能讓經驗豐富的術者進行操作，保證LC手術治療的效果［12］。不少臨床實踐與研究表明，導致膽管損傷關鍵原因是錯誤的空間定位，所以要清晰明確認識Calot三角的解剖位置，全面掌握膽管部位解剖的變異情況［13-14］。（2）術前準確評估患者情況：在進行LC前，檢查項目包含周圍炎癥、膽囊尺寸、膽管情況、結石位置及膽囊壁的厚度等，只有充分掌握上述要素，才能夠提升手術難度的評估準確性，適應證選擇需要堅持宜緊不宜松基本的原則［15］。（3）保證手術視野方便于術中全方位觀察：通常情況下，建議使用30°的腹腔鏡，30°腹腔鏡可在手術中進行自由鏡面的轉動，多角度地觀察術區，拓展手術的視野，以便術者進行觀察，提高手術定位準確性［16］。此外，30°腹腔鏡可以提高手術人員對附近器官組織辨識的能力。（4）選用術中膽管造影：需要有以下幾個條件：首先，醫院應有專業造影的設備、技術操作者；其次，患者應有經濟承擔的能力，才能夠選擇術中的膽道造影方案［17-18］。（5）中轉開腹的手術：為防止出現不必要醫療糾紛與降低術中膽道損傷的風險，若存在較大腹腔操作的難度，或是進行LC 的手術時，手術暴露部位不清晰，這時需要及時實施開腹手術［19］。但是對LC術中轉開腹手術的治療需要根據患者實際情況進行選擇，提高手術治療效果。此外，膽管損傷最佳處理的方式會因為損傷類型而受到影響，同時可以決定術后診斷亦或是術中診斷。無論何處發生病變，醫源性的膽管損傷處理需要遵循如下基本原則：需要保留肝門及以下膽管，不能清除過多組織［20］；將患者轉送到專業中心進行治療，并不是盲目進行修復，致使損失情況越來越復雜。本次研究顯示，術后研究組無患者發生膽管炎，常規組膽管炎發生率為53.33%，研究組明顯低于常規組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，局部粘連與膽管變異是導致膽管發生損傷的關鍵性原因，因此需要按照術中的即時診斷以及損傷類型進行及時處理，通過經驗比較豐富的醫生進行操作，可保證手術治療效果，修復膽管損傷情況。

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Common Causes and Countermeasures of Bile Duct Injury during Laparoscopic C holecystectomy

GUAN Yang-shi，CHEN Xu-hui.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：101-103

Objective：To analyze the main causes of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and propose the corresponding solutions.Method：From April 2002 to April 2016，20 cases of bile duct injury treated by laparoscopic cholecystectomy in our hospital were selected as the research subjects，they were classified according to Strasberg classification and clinical data，the bile duct injury was found in 5 cases and was treated in time as the research group，15 cases selective treatment were treated as the routine group，the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.Result：The research group had no angiocholitis occurrence，the routine group cholangitis incidence rate was 53.33%，the research group was significantly lower than routine group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Local adhesion and bile duct variation are the key causes of bile duct injury，therefore，prompt diagnosis and type of injury should be timely processed in accordance with the procedure to ensure the effect of surgical treatment and repair of bile duct injury.203-205.

Laparoscopy； Cholecystectomy； Bile duct injury； Countermeasures

廣東省衛生和計劃生育委員會課題（A2014513）
①深圳大學附屬羅湖醫院 廣東 深圳 518000

關養時

（2016-06-28） （本文編輯：李穎）

（2016-05-31） （本文編輯：李穎）