超濾治療急性失代償性心力衰竭的療效及對腦鈉肽的影響

劉德蕊

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超濾治療急性失代償性心力衰竭的療效及對腦鈉肽的影響

劉德蕊

目的分析血液超濾治療急性失代償性心力衰竭(ADHF)的臨床療效及對腦鈉肽的影響。方法將36例反復住院(2次以上)的ADHF病人隨機分為超濾組(18例)和對照組(18例)。兩組病人均給予充分利尿擴血管和強心治療。超濾組采用連續性靜脈-靜脈血液濾過技術行血液超濾治療，比較兩組治療前后心力衰竭相關指標變化。結果治療后兩組病人心率、體重、B型利鈉肽下降，尿量增加，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且超濾組效果優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組病人收縮壓治療前后差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組治療后比較差異無統計學意義。超濾組病人呼吸困難明顯好轉率達72.2%，高于對照組的50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論血液超濾治療有助于改善ADHF病人心功能。

急性失代償性心力衰竭；超濾治療；B型利鈉肽；呼吸困難

容量負荷過重和肺充血是絕大多數急性失代償心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)病人住院的主要原因。因此，急性失代償心力衰竭治療的重要靶標是消除體內過多水鈉潴留。袢利尿劑一直是急性失代償心力衰竭治療的基石，但臨床應用的效果并不十分理想，對于部分病人不能充分緩解其充血癥狀。超濾法是用來治療心力衰竭的一種非藥物新手段，可以治療急性失代償心力衰竭，是除利尿治療之外的急性失代償心力衰竭治療的備選方法。本研究選取36例急性失代償心力衰竭病人進行研究，探討采應用超濾治療急性失代償心力衰竭病人的臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月—2015年2月我院CCU收治的36例反復住院(2次以上)的ADHF病人，隨機分為超濾組(18例)和對照組(18例)。排除標準：嚴重感染、嚴重肝功能異常、嚴重肺部疾患、血清肌酐≥3 mg/dL或腎移植狀態、CRT植入狀態、凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴重貧血、病人不能配合治療。所有超濾組病人簽署超濾治療知情同意書。兩組ADHF病人在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、心力衰竭史、左室舒張末期容積、左室射血分數及心力衰竭的藥物治療等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料比較

1.2醫學倫理原則病人及其直系家屬在充分了解研究的過程的基礎之上簽署參與該臨床研究的知情同意書；入選病人相關診治和監護措施均以臨床指南相關原則為依據，對病人的醫療治療和安全有充分保障；對入選病人的信息及診療記錄予以保密，保護病人的隱私權；在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，試驗中遵循《渥太華工作組關于臨床試驗注冊的聲明》(Ottawa Group Statement for Clinical Trial Registration)。

1.3方法兩組病人均給予充分利尿擴血管和強心治療。超濾組同時給予連續性靜脈-靜脈血液濾過技術行血液超濾治療，采用股靜脈插管建立臨時血管通路，普通肝素抗凝，應用德國費森尤斯透析器，使用碳酸氫鈉透析液，選擇單純超濾模式，超濾率400 mL/h～600 mL/h，治療時間確定為4 h～8 h，每次脫水1 L～3 L，間隔2 d再進行1次。

1.4觀察指標超濾治療前后記錄病人血壓、靜息心率、體重、24 h尿量，根據Likert七分量表[1]評價呼吸困難情況(分為明顯好轉、中度好轉、輕度好轉、無變化、輕度加重、中度加重、明顯加重)，床旁檢測B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，同時靜脈采血監測高敏C反應蛋白(hsCRP)及生化常規。并記錄治療過程中的不良反應。

2　結　果

2.1兩組治療前后各項檢測指標比較兩組治療前后收縮壓差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組治療后比較差異無統計學意義，說明超濾對收縮壓無明顯影響。兩組病人舒張壓治療前后及組間對比差異均無統計學意義。兩組病人心率治療后均有明顯下降，超濾組下降更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后病人尿量增加，體重下降，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，超濾組較對照組尿量增加、體重下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，說明超濾組對容量負荷治療更有效和更徹底。兩組病人BNP較治療前均有明顯下降，超濾組下降更為明顯，治療前后及組間差異均有統計學意義(P<0.05)，說明超濾組治療心力衰竭效果更優。兩組hsCRP的改變及組間比較差異無統計學意義。詳見表2。

表2　兩組治療前后各項檢測指標比較(±s)

2.2兩組治療72 h后呼吸困難緩解情況比較超濾組病人呼吸困難明顯好轉率為72.2%，高于對照組的50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組治療72 h后呼吸困難緩解情況比較　例(%)

2.3不良反應超濾組和對照組病人出現低血壓發生率分別為11.1%和5.6%，惡心嘔吐發生率分別為22.2%和27.8%，兩組比較差異均無統計學意義。

3　討　論

ADHF病人臨床多見，又因其高致殘率、致死率及花費高昂而成為一個越來越嚴重的公共健康問題[2]。病人多反復住院治療，利尿不到位及體液潴留是其基礎原因[3]。因此加強液體潴留的治療，達到去水化是防止心力衰竭反復發作、反復住院的基礎。利尿劑是目前糾正容量負荷過重、緩解肺充血癥狀最常用的藥物[4]，但是利尿劑的效果不盡人意。然而隨著心力衰竭的進展，腎小球血液濾過減少[5]，對利尿劑的反應逐漸減弱。大量的研究顯示：即使規范化治療的住院病人，多數CHF病人的容量負荷過重也沒有得到有效糾正。ADHERE注冊研究中，21%的病人在出院時體重沒有變化甚至增加[6]。過度使用利尿劑會激活神經內分泌系統，降低腎小球濾過率。靜脈使用呋塞米，使腎素、醛固酮、去甲腎上腺素升高。Bayliss等[7]的研究表明：使用呋塞米4周，會使血漿腎素和醛固酮水平持續增加。神經內分泌激活明顯增加心力衰竭病人的病死率。利尿劑抵抗也是心力衰竭利尿治療難題之一，約占心力衰竭病人的三分之一。

現有證據表明超濾能改善心力衰竭轉歸，降低ADHF病人再住院率[8]。與腎小球濾過原理類似，濾器在超濾泵負壓吸引下，利用半透膜兩側建立的壓力梯度濾出水分及中小分子物質而形成超濾液。超濾液的形成不依賴溶質濃度梯度，鈉和水等小分子溶質能自由通過半透膜。臨床上可以根據病人的具體容量負荷狀況，確定需要清除的鈉和水的總量，實現可調、可控、可預測的機械脫水。超濾液鈉濃度與血漿相等，因此，與利尿劑比較等量的液體清除，超濾的排鈉量更多，排鈉能力強于利尿劑[9]。早期研究采用的是傳統血液凈化(CRRT)或血液透析設備，因為臨床使用不便，這些研究多為單中心和小樣本的零星研究，難以形成有力的證據。隨著便攜式心力衰竭專用單純超濾設備的出現，超濾治療心力衰竭重新引起了臨床極大的關注[2]。總之，對大劑量或合用多種利尿劑效果仍不佳者，建議盡早采用血液超濾進行治療[10]。

本研究在傳統治療的基礎上給予超濾治療，病人臨床癥狀及實驗室檢查指標均較對照組有不同程度改善。分析其原因，考慮與超濾能去除體內潴留的水分，有效降低容量負荷有關。容量負荷的減輕會減輕肺淤血，提高血漿滲透壓，減輕組織間質水腫，改善氣體交換及微循環，使組織細胞吸收氧增加，改善組織缺氧，減少酸性物質釋放，提高機體對藥物的反應；同時水鈉潴留的減少，左心功能的改善，可使過度激活的神經內分泌系統趨于改善，減少細胞因子的釋放，有利于腎臟功能等的改善，增加尿液排出[11]。

BNP是良好的心力衰竭預測標志物，而且大量研究也證實了BNP是各個等級心力衰竭預后不良的獨立預測因子，同時，BNP濃度對于ADHF病人的再入院率也有明顯影響[12]。在本研究中超濾組病人BNP濃度降低較對照組更為明顯，因此超濾治療可能會改善病人的預后，減少病人的住院次數，提高病人的生活質量。

超濾主要的不良反應是低血壓[13-14]，但本研究兩組間低血壓發生率比較差異無統計學意義，分析其原因，第一可能與樣本量小有關，其二是在超濾治療過程中，重視病人的癥狀、體征及監護，根據病人的個體情況選擇合適的超濾速度及超濾量，能夠明顯降低超濾所致低血壓發生。

總之，超濾是治療ADHF的一種有效方法，由于便于操作價格較低廉，更適合在基層推廣，但需結合具體病人情況調節超濾率及時間。

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(本文編輯郭懷印)

河南省南陽市第二人民醫院(河南南陽 473000)，E-mail：zkp2769@163.com

R541.6R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．027

1672-1349(2016)14-1646-03

2015-12-09)