中醫圍手術期臨床路徑干預在老年人髖部骨折中的應用*

黃獻民　譚祖明（廣東省韶關市中醫院，廣東 韶關 512026）

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中醫圍手術期臨床路徑干預在老年人髖部骨折中的應用*

黃獻民譚祖明
（廣東省韶關市中醫院，廣東 韶關 512026）

目的 觀察中醫圍手術期臨床路徑干預在老年人髖部骨折中的臨床療效。方法 選擇2011年1月至2015年3月因髖部骨折在本院行手術治療的老年患者120例，隨機分為對照組和觀察組，各60例。兩組患者入院后完善相關檢查并對癥治療基礎病，按照骨折不同類型實施不同手術，觀察組在圍手術期采用中醫臨床路徑干預方法治療，包括靜注血栓通，口服活血止痛膠囊及外用紫桃傷科油劑。結果 觀察組術后優良率為83.33%，顯著高于對照組的75.00%（P<0.05）；與術前相比較，兩組患者術后1、2、6個月Harris評分均升高（P<0.05），且觀察組升高程度在各時間段均顯著優于對照組（P<0.05）。術后1 d至術后2周，兩組患者DDimer、CRP及靜脈返流率均升高，術后2周至術后4周，兩組患者各指標逐漸降低但仍高于術前，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；在此過程中觀察組波動幅度始終小于對照組（P<0.05）。術后1 d至術后4周，觀察組患者DVT發生率為18.33%，顯著低于對照組的30.00%（P<0.05）。雖然觀察組不良反應發生率高于對照組（P<0.05），但癥狀均較輕微，不影響治療。結論 中醫圍手術期臨床路徑干預可促進老年患者髖部骨折后恢復，提高患者Harris評分，顯著減低術后深靜脈血栓形成風險，且安全性高。

圍手術期臨床路徑髖部骨折深靜脈血栓臨床療效

【Abstract】Objective：To Explore TCM clinical path around the operation of the application to intervene in the elderly hip fracture.Methods：January 2011-March 2015 due to hip fractures in elderly hospital surgical treatment，120 patients were randomly divided into control group and observation group，60 patients，two groups of patients after admission and symptomatic improvement of relevant inspection treatment of underlying disease，according to the different types of implementing different fracture surgery，the observation group in perioperative use of Chinese clinical pathway intervention treatment，including intravenous Xueshuantong，oral capsules and topical Huoxuezhitong purple peach traumatology oil.Postoperative clinical efficacy were observed and the use of hip score（Harris score）evaluated patients with surgery，a month after 2 months，6 months after hip function recovery degree，were observed before surgery，after 1 d，after 1 week，after 2 weeks，4 weeks after the D-dimer（D-dimer），C-reactive protein（CRP）and the use of ultrasound venous reflux rate，lower extremity statistics deep vein thrombosis（DVT）incidence，the occurrence of adverse reactions recorded.Results：After good observation group（83.33%），good control group were 75.00%，which appraised the observation group was significantly higher，the difference was statistically significant（P<0.05）；compared with the preoperative，two groups of patients after 1，2，6 months Harris scores were increased，and the observation group increased extent in each of the periods were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 d to 2 weeks after surgery，patients were D-Dimer，CRP and venous reflux ratio showed a tendency to increase from 2 weeks to 4 weeks after surgery，the index showed a decreasing trend，while the observation group fluctuations less than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），and from postoperative 1d to 4 weeks after surgery was observed in patients DVT rate 18.33%，significantly lower than the control group （30.00%），a statistically significant difference（P<0.05）.Although the incidence of adverse reactions observation group was higher（P<0.05），but the symptoms were mild，does not affect the treatment.Conclusion：TCM clini-cal path around the operative intervention can promote elderly patients after hip fracture recovery and improve patient Harris score，and significantly reduce the risk of postoperative deep vein thrombosis，and safe，so there is some reference for clinical treatment.

【Key words】Perioperative；clinical pathway；hip fracture；deep vein thrombosis；clinical efficacy

髖部骨折是老年人的常見骨折類型之一［1］，隨著機體衰老，老年人多出現骨質疏松，人體大關節如髖部負載力顯著下降，因此一旦發生跌倒等外傷均易導致老年人髖部骨折［2］。隨著醫學技術的發展，外科手術及介入治療已成為主要治療手段［3］。然而老年患者多自身基礎條件較差，合并慢性基礎病，加之手術往往對血管造成一定損傷，術后患者的臥床休養，導致下肢血流緩慢，血液呈高凝狀態，易發生下肢深靜脈血栓［4］，一旦栓子脫落形成肺栓塞將危及老年人生命。因此當前針對行髖部手術的老年髖關節骨折患者，提高術后臨床療效，降低并發癥的發生是當前治療的主要目的［5］。中醫圍手術期臨床路徑干預是針對髖關節骨折欲行手術患者建立的一套標準化綜合治療模式與治療程序，以中醫循證醫學辨證指導來促進患者治療和疾病管理，最終達到預期治療目的［6］。筆者對我院收治的老年髖部骨折患者欲行手術治療的患者給予中醫圍手術期臨床路徑輔助治療，觀察其臨床療效及術后深靜脈血栓發生率。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷符合文獻［7］標準。納入標準：1）所有患者均因外傷導致發生初次髖部骨折，閉合性；2）就診時間不超過3 d，具有實施手術治療的指征，術前經超聲及生化檢查無下肢深靜脈血栓；3）骨折前無凝血功能障礙，既往無出血性疾病病史。排除標準：1）患者為開放性骨折，合并嚴重感染，合并其他臟器或關節受傷導致大量出血；2）術前應用抗凝或止血藥物，合并有嚴重腦血管、心血管、肺肝腎及造血系統等疾病患者，依從性較差患者。

1.2臨床資料選取2011年1月至2015年3月因髖部骨折在本院行手術治療的老年患者120例，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、體重、骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.3治療方法所有患者入院后立即完善相關檢查，確定既往慢性基礎病，采取相關對癥治療，如控制血糖，降壓等，穩定心率等，并給予持續皮牽引，確定無手術禁忌癥后實施手術，平均不超過5 d。觀察組患者在圍手術期給予中醫臨床路徑干預，具體方法如下：將400 mg血栓通注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日1次，同時口服活血止痛膠囊，每次2片，每日3次，每日早晨用紫桃傷科油劑外擦傷肢下側1次，直至手術。兩組患者均按照骨折不同類型實施不同手術，所有患者中為股骨頸骨折GardenⅠ，Ⅱ型患者均采用經皮穿針三根空心釘固定法，Ⅲ，Ⅳ型患者根據患者經濟實力及年齡分別選擇單純人工置換股骨頭及半髖，全髖置換。而患者中為股骨轉子間骨折中屬EvansⅠ，Ⅱ型患者采用經皮穿針多根空心加壓釘固定，其余型采用骨折行動力髖螺釘（DHS）固定，患者根據手術需要行持續硬膜下麻醉或全麻兩種麻醉方式。兩組患者術后皮下注射低分子肝素抗凝，并常規采用抗生素抗炎、口服止痛藥鎮痛、靜點葡萄糖、氨基酸等補液治療，在此基礎上繼續治療患者合并的慢性疾病，術后給予患者心電監護，動態觀察患者心肺功能變化，并囑患者早期行功能鍛煉。

1.4觀察指標觀察兩組治療后臨床療效，觀察兩組術后各時間段Harris評分。觀察兩組患者實驗室指標，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發生率比較。采用髖關節功能評分標準（Harris評分）觀察兩組患者術前，術后1個月，術后2個月，術后6個月髖關節功能恢復程度，其中包括疼痛、功能、畸形、運動幾個方面等，總分100分。分別抽取患者清晨靜脈血，觀察兩組患者術前，術后，術后 1周，術后2周，術后4周的D-二聚體（D-Dimer），C反應蛋白（CRP）以及采用超聲檢查下肢靜脈返流率，統計下肢深靜脈血栓（DVT）發生率。

1.5療效標準療效標準參照文獻［8］制定。優：骨折完全愈合，髖部關節無疼痛，髖關節活動度良好可達到傷前狀況。良：骨折愈合尚好，髖部關節可出現頻率較低的疼痛，髖關節可完成大部分活動，行動不受限。中：骨折愈合尚可，查體可見患側有輕度髖關節內翻，髖關節活動一定程度上受限，伴有疼痛，但不影響生活。差：骨折愈合畸形或者未愈合，髖關節疼痛影響生活，活動受限。總有效率=（優+良）/總例數×100%。

1.6統計學方法應用SPSS17.0版軟件包進行數據處理。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗。計數資料以百分比表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者術后臨床療效的比較見表2。結果示觀察組術后總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表2　兩組患者術后臨床療效比較（n）

2.2兩組患者術后各時間段Harris評分比較見表3。結果為與術前相比較，兩組患者術后1、2、6個月Harris評分均呈現升高趨勢（P<0.05）；兩組比較，觀察組升高程度在各時間段均顯著優于對照組（P<0.05）。

表3　兩組患者術后各時間段Harris評分比較（分，±s）

表3　兩組患者術后各時間段Harris評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　　術后2個月術后6個月觀察組　60.24±5.958*△75.57±6.62*△對照組　53.39±4.61*　70.21±6.31*n 60 60術前　　術后1個月32.01±3.33　51.50±5.02*△32.54±3.61　44.33±3.96

2.3兩組患者實驗室指標，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發生率比較見表4。結果為術前，兩組患者D-Dimer、CRP及靜脈返流率相比無明顯差異 （P> 0.05）。術后1 d至術后2周，兩組患者D-Dimer、CRP及靜脈返流率均升高，術后2～4周，兩組患者各指標逐漸降低但仍高于術前，差異均具有統計學意義（P< 0.05）；在此過程中觀察組波動幅度始終小于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后1 d至術后4周內，觀察組患者DVT發生率為18.33%，顯著低于對照組的30.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表4　兩組患者實驗室指標，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發生率比較（±s）

表4　兩組患者實驗室指標，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發生率比較（±s）

組別　　時間D-Dimer （mg/L，x±s）DVT發生率n（%）2.24±0.58　15.35±3.35　2（3.33）8.25±2.35*△　289.38±24.37*△　19（31.67）*△CRP （mg/L，x±s）靜脈返流率n（%）觀察組 術前（n=60）術后1 d術后1周　13.01±3.00*△　261.67±22.32*△　12（20.00）*△術后2周　7.11±1.87*△　62.17±13.37*△　11（18.33）*△術后4周　3.64±0.32*△　32.20±6.89*△　5（8.33）*△　11（18.33）△對照組　術前　2.22±0.60　15.25±3.11　2（3.33）（n=60）術后1 d　9.13±2.61*　312.26±25.48*　24（40.00）*術后1周　15.34±3.27*　288.22±24.32*　19（31.67）*術后2周　8.16±2.08*　88.38±15.31*　15（25.00）*術后4周　4.55±0.99*　45.28±7.57*　8（13.33）*　18（30.00）

2.4不良反應觀察兩組患者發現，治療后不良反應主要為皮膚過敏、胃腸道反應、術中出血量多，觀察組皮膚過敏0例，胃腸道反應1例，術中出血量多1例。對照組皮膚過敏2例，胃腸道反應2例，術中出血量多2例。觀察組不良反應發生率雖高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3　討　論

髖部骨折好發于老年人，在全球范圍內均是常見病，隨著醫療技術的發展，主張盡早行手術治療已成為本病最有效而常見的手段［9］。手術治療可顯著提高骨折愈合率，配合適當的功能鍛煉可提高患者生活質量，降低死亡率［10］。然而隨著手術開展，老年人術后功能的恢復以及預防下肢深靜脈血栓形成開始成為骨科醫生們關注的焦點，有研究報道，行髖部關節手術治療后的老年患者，近一半可發生下肢靜脈栓塞，由于手術創傷較大，髖部骨折后老人術后平均臥床時間超過3個月，術后下肢靜脈受創導致血液回流較慢，老年人血液相對呈高凝狀態，長期臥床，這些因素均是導致術后出現下肢深靜脈血栓的危險因素［11］，因此預防深靜脈血栓是保證老年患者術后恢復的重要條件，采用低分子肝素注射已成為有效預防術后下肢靜脈栓塞的有效方法，相比普通肝素，低分子肝素可導致患者出血的風險較低，但仍存在一定出血傾向。圍手術期指術前準備的一段時間，越來越多研究證實，在圍手術期給予患者適當的醫療干預可顯著提高手術成功率，縮短術后恢復時間并減少手術帶來的并發癥風險［12］。

髖部骨折統屬中醫學“骨折”范疇［13］。盡管手術治療有利于改善患者預后，但其死亡率仍高達20%左右［14］。中西醫結合治療髖部骨折優勢明顯，能夠顯著改善臨床癥狀及體征，加快康復進程，提高生活質量，值得臨床推廣應用［15］。因此適當的中醫干預治療對于髖部骨折尤其必要。中醫認為骨具有連屬關節，絡綴形體，主司關節運動功能。“筋傷”后局部血瘀氣滯，經絡不通引起疼痛；氣機不暢，氣血受阻，瘀血積聚閉塞經絡，氣血停滯故出現疼痛、瘀阻、腫脹，出現肢體活動功能障礙。而老年患者年老體虛，氣血虧損，外傷后，氣血瘀滯表現為主，故機體呈現正虛邪實的病理表現，而氣血瘀滯正是導致患者術后恢復緩慢以及發生下肢深靜脈血栓的重要病理因素。中醫圍手術期臨床路徑干預是指采用中醫手段在圍手術期對患者進行治療及管理，以期達到手術后治療目的，血栓通注射液，活血止痛膠囊及外用紫桃傷科油劑均采用活血行氣中藥為君藥，具有活血止痛，行氣行血的功效，可有效緩解患者骨折后氣血壅滯的癥狀，幫助患者在術前達到較好的機體狀態，暢行氣血，提高手術療效并預防術后氣血凝滯發生深靜脈血栓［16］。

術后適當的功能康復及預防鍛煉對提高術后功能恢復以及預防深靜脈血栓也具有不容小視的作用，兩組患者均術后早期開始進行功能鍛煉，并逐步使用助步器行走，縮短臥床時間，可在最大程度上促進功能恢復，并加快下肢血液回流，預防血栓形成。

D-二聚體是纖維蛋白降解特異性的標記物，可作為機體創傷后血栓形成的特異性指標，C反應蛋白升高同樣提示外傷及手術后，機體血栓形成的指標。本研究結果顯示，觀察組術后臨床療效及Harries評分均顯著高于對照組，且術后各時間段D-二聚體，C反應蛋白，下肢靜脈反流率，下肢靜脈血栓發生率均低于對照組。在不良反應發生方面，雖觀察組不良反應發生率高于對照組，但經對癥處理不影響治療。

綜上所述，中醫圍手術期臨床路徑干預可促進老年患者髖部骨折后恢復，提高患者Harris評分，并可顯著減低術后深靜脈血栓形成風險，且安全性高，因此對臨床治療具有一定參考意義。

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Application of TCM Clinical Path Around the Operation of the Intervention in the Elderly Hip Fractures

HUANG Xianmin，TAN Zuming.Shaoguan Hospital of Traditional Chinese Medical，Guangdong，512026，China.

R683.42文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1014-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.020

廣東省中醫藥局科研項目（20142142）

（2015-09-05）