應用仝允輝教授經驗治療肱骨髁上骨折的臨床觀察*

趙志強　閻曉霞（河南中醫學院第三附屬醫院，河南 鄭州 450000）

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應用仝允輝教授經驗治療肱骨髁上骨折的臨床觀察*

趙志強閻曉霞
（河南中醫學院第三附屬醫院，河南 鄭州 450000）

目的 觀察應用仝允輝教授經驗方法治療肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 將69例肱骨髁上骨折患兒分為治療組36例和對照組33例治療，治療組采用仝允輝教授經驗方法治療，對照組采用常規方法治療。按Flynn肘關節功能評定標準進行評估，觀察臨床療效。結果 66例患者獲得6個月至2年隨訪，經評估，治療組在肘關節綜合功能評分方面明顯優于對照組（P<0.05）。兩組術后3個月全部達到骨性愈合，治療組無感染病例，無嚴重并發癥發生。術后6個月治療組肘關節提攜角丟失情況顯著優于對照組（P＜0.05），肘關節屈伸度丟失情況與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）。結論 仝允輝教授改良式皮外張力固定治療肱骨髁上骨折，對預防肘內翻，恢復關節功能有良好的療效。

肱骨髁上骨折仝允輝教授臨床療效

【Abstract】Objective：To treat supracondylar fracture of humerus with the experience of Professor Tong Yunhui，and make a clinical observation.Methods：69 patients with supracondylar fracture of humerus were divided into 36 cases in the treatment group and 33 cases in the control group by a random number table.The treatment group took profossor Tong′s experieng to treat，while the untrol group took conventional treatment.The clinical effects were evaluated by Flynn and observed.Results：66 patients got follow-up from 6 months to 2 years.After assessment，the treatment group was superior to the control group in the elbow composite functional scores.Conclusion：The treatment of humeral supracondylar fracture by extracutaneous-tension fixation modified by Professor Tong Yunhui has a good effect on the prevention of cubitus varus and the recovery of joint function.

【Key words】Supracondylar fracture of humerus；Professor Tong Yunhui；Clinical effect

肱骨髁上骨折，中醫學稱之為“臑骨”下端骨折，“臑”系指肩下肘上之骨［1］。肱骨髁上骨折常見于5～8歲兒童，是肱骨內外髁上下2 cm范圍內，折線通過鷹嘴窩的骨折，為小兒骨科常見病種［2］。在所有兒童骨折中，肘部骨折占10%，而肱骨髁上骨折則占肘部骨折的50%～60%［3］。仝允輝教授是全國第5批老中醫繼承人項目導師，筆者有幸隨師學習，采用仝允輝教授改良式皮外張力固定治療肱骨髁上骨折取得了良好的臨床療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》［4］制定。納入標準：患兒年齡為2～14歲；符合上述小兒股骨髁上骨折的診斷標準，無嚴重心、肺等功能不全疾病；為新鮮閉合骨折，治療組患兒監護人同意進行手術治療者，對照組患兒監護人同意保守治療者；Gartland分型［5］屬Ⅱ、Ⅲ型骨折；患兒未在他院接受治療，且依從性較好；自愿進行臨床觀察并簽署知情同意書者。排除標準：不符合上述納入標準者；創口較大的開放性骨折；2周以上的陳舊性骨折；骨髓炎、骨腫瘤等病理性骨折；合并有重要血管神經損傷者；合并嚴重的心、肺疾患，或有精神病史患者；伴有其他部位骨折，從而影響患兒鍛煉肘關節功能者。

1.2臨床資料所有病例均來自2012年8月至2015 年8月河南省洛陽正骨醫院及河南中醫藥大學第三附屬醫院骨傷科的門診及住院患者69例。采用隨機數字表法將其分為治療組36例和對照組33例。治療組男性26例，女性10例；年齡分布2～5歲15例，6～10歲17例，11～14歲4例；入選者傷后治療時間分布情況，＜24 h 16例，24～48 h 10例，48～72 h 3例，＞72 h 7例；Garland分型分布情況，Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。對照組男性25例，女性8例。年齡分布2～5歲13例，6～10歲16例，11～14歲4例；入選者傷后治療時間分布情況，＜24 h 14例，24～48 h 9例，48～72 h 2例，＞72 h 8例；Ⅱ型17例，Ⅲ型16例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3治療方法治療組采用仝允輝教授改良式皮外張力固定治療肱骨髁上骨折的方法進行治療。手術方式：手術全部于全身麻醉下進行，患者取仰臥位，常規碘伏消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾。患肢驅血后上止血帶于24 kPa。取肘關節外側切口，長約5 cm，依次切開皮膚，皮下組織及深筋膜，將肱橈肌和肱二頭肌牽向前方，肱三頭肌牽向后方，探明骨折塊移位情況，清除斷端淤血塊，進行骨折手法整復，透視見復位良好。在維持良好固定的情況下，用2枚2.0 mm克氏針從外上髁斜向內上方呈45°鉆入，然后同樣用1枚2.0 mm克氏針自骨折近端外上側2 cm向內上髁偏前方向鉆入，注意避免損傷尺神經。活動肘關節見骨折端穩定，活動度良好，將相近兩克氏針在皮膚外約1.5 cm處相對折彎，在0.6～0.8 cm距離上將兩針尾端折彎鉤掛，觀察骨折端穩定，固定物牢固，肘關節活動度良好。放松止血帶，徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，清點器械紗布無誤，閉合傷口并包扎。對照組采用手法復位小夾板固定肱骨髁上骨折方法進行治療。治療方法：手法復位同前述。采用洛陽正骨醫院所制作夾板，其前、后、內、外夾板長度約為16、18、9、18 cm，寬度約為4 cm，尾端留有凹槽用以扎帶［6］。骨折整復后，根據患肢長度選擇不同大小尺寸的夾板，按照外內前后順序放置夾板，其中內外及后側板要超出肘關節下端3 cm，分別在鷹嘴后方、骨折遠端內外側分別加墊，預防肘內翻。先在夾板中部以反折帶結扎，最后將內、外、后3塊夾板在肘關節下方結扎，并固定肘關節于屈曲位3周。

1.4觀察指標觀察兩組患者治療6個月后肘關節綜合功能，進行臨床功能評定，記錄提攜角丟失和伸屈功能丟失評估情況，并做出總體療效評價分析。

1.5療效標準療效評價標準按Flynn［7］肘關節功能評定標準進行評估。使患側肘關節與健側肘關節進行功能對比。優：提攜角丟失和伸屈功能丟失在0～5°。良：提攜角丟失和伸屈功能丟失在6～10°。可：提攜角丟失和伸屈功能丟失在11～15°。差：提攜角丟失和伸屈功能丟失＞15°。

1.6統計學處理應用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組治療后骨折愈合情況比較對兩組病例進行6個月至2年隨訪，平均7.8個月。其中治療組34例獲得隨訪（2例脫落），對照組32隨訪例獲得隨訪（1例脫落）。兩組患者于術后3個月全部達到骨性愈合，治療組無感染病例，無嚴重并發癥發生。

2.2兩組治療后肘關節提攜角、肘關節屈伸度丟失情況比較見表1。術后6個月治療組在肘關節提攜角丟失方面顯著優于對照組（P<0.05），肘關節屈伸度丟失方面與對照組無明顯差異（P＞0.05）。

表1　兩組治療后6個月肘關節提攜角、肘關節屈伸度丟失情況比較（n）

2.3兩組治療6個月后肘關節綜合功能比較治療組34例中，優19例，良12例，可3例，差0例；對照組32例中，優14例，良6例，可9例，差3例。治療組在肘關節綜合功能評定方面顯著優于對照組（P＜0.05）。

3　討　論

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，其治療關鍵在于良好的復位，恰當的內外固定，才能預防肘內翻畸形、關節僵硬等并發癥的發生［8］。肘內翻畸形又稱槍托畸形，其原因機制，大多數學者認同一次形成學說［9］，即由于復位不良，遠折端向肘關節內側傾斜和旋轉，導致骨折畸形愈合，而發生肘內翻畸形。張問廣等通過局部解剖及病例觀察認為，在Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折中，尺偏旋轉型發生肘內翻的比例較高。可能骨折遠端受前臂重力的剪力作用以及前臂屈肌群收縮力持續作用，引起遠折端旋轉，從而導致提攜角變小［10］。張德洲等提出，肘內翻的發生也可在骨折復位良好的情況下，因此不能完全用一次形成學說來解釋。有學者認為兒童肘部損傷可以導致肘部骨骺發育異常，外側發育過度而內側發育遲滯，成為兒童肘內翻畸形主要原因［11］。

皮外張力固定治療肱骨髁上骨折，是洛陽正骨醫院臨床常用的較為理想的治療方法［12］，其在促進骨折愈合、關節功能恢復，特別是在肘預防內翻方面療效顯著。李文霞等認為通過采用克氏針交叉內固定肱骨髁上骨折，可以控制遠折端的旋轉移位和側方移位，并利用力學實驗的方法得出結論：用直徑2.0 mm的克氏針按照手術方式進針，針尾留長距骨皮質3 cm，且針尾空隙為0.7 cm進行固定時，可以能產生65 N的擠壓力［13］。使外側折端嵌插緊密，穩定固定后的骨折端，有利于骨折的早期愈合，有效預防肘內翻的發生。萬富安教授還運用皮外張力固定技術加外翻截骨治療肘內翻27例。經13個月的隨訪，使肘內翻攜帶角恢復至0～13°，平均為7.5°，且肘關節伸屈功能正常，認為該方法對矯正肘內翻良好的作用，可以有效預防肘內翻復發和攜帶角丟失［14］。

以往皮外張力固定治療肱骨髁上骨折方法，多采用2枚克氏針固定，存在著穩定性差的缺點［15］，特別對肱骨髁上粉碎性骨折患者，2枚克氏針不能有效控制骨折端旋轉，維持骨折端穩定，在患者進行早期功能鍛煉時，易導致克氏針松動，影響療效。在皮外張力固定的基礎上，仝允輝教授對手術方法進行了改良，即在原來2枚克氏針固定肱骨髁上骨折的基礎上，在肱骨外上髁斜向肱骨內上方增加1枚克氏針固定，并注意使其在肱骨內與下方克氏針形成一定的交角。這樣就增加了骨折端的穩定，有效控制了骨折端的旋轉，有利于患者早期功能鍛煉，促進患兒早期功能恢復，有著顯著的臨床療效。但在臨床中應注意避免損傷尺神經，操作要求準確，避免多次反復穿針，造成骨折遠端劈裂，影響固定效果，并在術后密切觀察患者患肢血運情況，避免發生缺血性肌攣縮。

［1］ 吳謙.醫宗金鑒［M］.北京：人民衛生出版社，2011：1973.

［2］郭維淮.洛陽平樂正骨［M］.北京：人民衛生出版社，2008：336.

［3］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京：人民衛生出版社，2012：795.

［4］王少山，張世華，邱紅明，等.國家中醫行業標準《中醫病證診斷療效標準》［M］.北京：中醫藥出版社，2002：152.

［5］Gartland JJ．Management of supracondylar fractures of the humerus inchildren［J］．Surg Gynecol Obstet，1959，2：145-154．

［6］ 郭維淮.洛陽平樂正骨［M］.北京：人民衛生出版社，2008：44.

［7］Flynn JC，Mathews JG，Benoit RL．Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children．sixteen years′expeirence with long-term follow-up［J］．J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：263-272．

［8］ 馮韜，廖家新，王善付，等.兒童肱骨髁上骨折預防肘內翻研究進展［J］.中醫學報，2013，25（5）：661-662.

［9］張天久，俞松，楊小紅.兒童肱骨遠端骨折致肘內翻形成原因的探討［J］.中國骨與關節雜志，2015，4（6）：473-476.

［10］張問廣，胡月光.肱骨髁上骨折并發肘內翻的臨床與應用解剖研究［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7（3）：43-44.

［11］張德洲，易雪冰，鐘鑒，等.兒童肘關節損傷致肘內翻畸形機制探討［J］.中國骨傷，2010，23（1）：39-41.

［12］丁幸坡，萬福安，付艷麗，等.外翻張力固定預防和治療小兒肱骨髁上骨折后肘內翻［J］.世界中西醫結合雜志，2009，4（9）：651-653.

［13］李文霞，萬富安，王健智.皮外張力固定治療肱骨髁上骨折療效觀察［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（8）：536-538.

［14］萬富安.外翻內移截骨、交叉張力固定矯治肘內翻［J］.中醫正骨，2003，15（12）：3-5.

［15］陸春.兒童肱骨髁上骨折的內固定治療［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（12）：1550-1552.

C linical Observation on Empiric Therapy of Professor Tong Yunhui on Supracondylar Fracture of Humerus

ZHAO Zhiqiang，YAN Xiaoxia. The Third Affiliated Hospital of Henan Medical College，Henan，Zhengzhou 450000，China.

R274.1文獻標志碼：B

165004-745X（2016）06-1144-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.064

全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目

（2015-12-09）