五苓散對急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后發生對比劑腎病的影響

王　銘　李　勇　楊　特（重慶市中醫院，重慶 400021）

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五苓散對急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后發生對比劑腎病的影響

王銘李勇△楊特
（重慶市中醫院，重慶 400021）

目的 觀察中藥五苓散對急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術（PCI）后發生對比劑腎?。–IN）的影響。方法 將擬行PCI的急性冠脈綜合征患者80例按隨機數字表法隨機分為中藥組和對照組，各40例。兩組均給予常規水化治療，中藥組給予五苓散方口服，擇期手術患者術前24 h開始，至術后72 h；急診PCI患者于術后2 h開始，至術后7 h。記錄PCI術前和術后48～72 h血清肌酐（Scr）、尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平，估算腎小球濾過率（eGFR），觀察CIN的發病率。結果 中藥組CIN的發生率為2.50%，明顯低于對照組的5.00%（P<0.05）；PCI術前、術后腎功能指標比較，中藥組在Scr、NGAL和eGFR 3項指標上均明顯優于對照組（P<0.05）。結論 中藥五苓散治療對急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后CIN的發生具有良好的預防作用。

五苓散對比劑腎病急性冠脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療

對比劑腎?。–IN）是急性冠脈綜合征患者經皮冠脈介入術（PCI）后的常見并發癥，是動脈應用造影劑后出現的急性腎損傷［1］。CIN有多重定義，最為公認的是歐洲泌尿放療協會造影劑安全委員會的定義，即造影劑使用3 d以內血清肌酐升高25%或44.2 μmol/L以上，并排除其他導致腎損傷的病因［2］。隨著冠心病介入診療的廣泛開展，CIN已經成為醫院獲得性急性腎功能不全的第3大原因［3］，嚴重影響患者的預后。目前，臨床上預防CIN的常用方法包括水化、堿化、抗氧化劑、大劑量使用他汀類藥物等，但尚無確切的特效治療手段［4］。五苓散是經典的中醫祛濕劑，具有溫陽化氣、利濕行水的功效；現代研究表明，其具有利尿、增加腎小球濾過功能、調節血壓、抗氧化應激損傷等作用［5］。因此，本研究選取中藥五苓散為干預藥物，觀察其對急性冠脈綜合征患者PCI后腎功能的影響?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標準：符合急性冠脈綜合征診斷（參照2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南［6］和2013 ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南）；均進行急診或擇期冠狀動脈造影和PCI術；預計術后住院時間超過3 d。排除標準：碘造影劑過敏者；術前2周內曾靜脈使用造影劑；嚴重肝、腎功能損害，維持性透析腎衰竭患者，既往腎移植患者；圍手術期使用非甾體類抗炎藥物、二甲雙胍、氨基糖甙類抗生素，或其他明確的腎毒性藥物；2個月內有手術、創傷史、妊娠、肝硬化、自身免疫性疾病、慢性炎癥疾病、嚴重感染性疾病等者。

1.2臨床資料選取2014年4月至2015年10月在重慶市中醫院心內科住院治療并擬行PCI的急性冠脈綜合征患者80例，均符合病例選擇標準。按照隨機數字表法分為兩組，各40例。其中中藥組男性28例，女性12例；平均年齡（64.90±13.70）歲；收縮壓（129.30± 20.50）mmHg；急性心肌梗死 12例，慢性腎功能不全9例；血肌酐 （78.45±16.67）μmol/L，eGFR（90.21± 21.10）mL/min·1.73 m2，LVEF（55.80±11.40）%；服用阿司匹林36例，ACEI/ARB 18例，氯吡格雷/替格瑞洛40例，他汀類40例，利尿劑6例。對照組男性29例，女性11例；平均年齡（65.90±15.30）歲；收縮壓（132.3± 22.5）mmHg；急性心肌梗死14例，慢性腎功能不全9例；血肌酐（77.43±14.56）μmol/L，eGFR （91.78± 24.62）mL/min·1.73 m2，LVEF（56.8±12.7）%；服用阿司匹林35例，ACEI/ARB 20例，氯吡格雷/替格瑞洛40例，他汀類40例，利尿劑6例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3治療方法中藥組擇期患者PCI術前24 h開始給予中藥五苓散方口服，藥物組成：茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，白術15 g，桂枝6 g。水煎內服，每日1劑，分3次服用，每次約50 mL；中藥煎劑由重慶市中醫院藥劑科制備，術后連續服用3 d。急診PCI患者則于術后2 h內開始服用中藥煎劑，連續服用72 h。對照組：常規治療，不服用中藥煎劑。所有入選病例術前和術后12 h均給予0.9%氯化鈉注射液持續水化治療，靜脈滴注速度為1 mL/（kg·h），合并心力衰竭時，水化速度減低至0.5 mL/（kg·h）。PCI操作方法和造影劑選擇由冠脈介入手術術者根據相關治療規范選擇和進行?；颊咦≡浩陂g的藥物治療方案均根據推薦指南和個體病情特點選擇。本研究得到重慶市中醫院臨床倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.4觀察指標記錄患者病史和疾病特點；實驗室指標：術前和術后48～72 h血肌酐、尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）含量，并通過MDRD方程計算基礎估計腎小球濾過率 （eGFR）。臨床事件：CIN的發生率 （排除其他原因引起的急性腎功能損害，PCI術后48～72 h內血清肌酐濃度升高大于44.2 μmol/L或者較原基礎值升高25%以上）。

1.5統計學處理應用SPSS18.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參數檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者冠狀動脈病變特征及介入治療情況比較見表1。兩組在對比劑用量、對比劑接觸時間、病變冠脈數量、處理病變冠脈數量、支架植入數量方面差異均無統計學意義（P>0.05）。

表1　兩組PCI治療情況比較（±s）

表1　兩組PCI治療情況比較（±s）

支架數量（個）中藥組　40　2.10±0.80　1.10±0.50　2.10±0.90對照組　40　1.90±1.00　1.10±0.40　1.80±1.10組別n　　病變冠脈數量（支）對比劑接觸時間（min）118．90±54.30 45.80±10.90 115.90±49.50 46.60±12.70對比劑用量（mL）處理病變冠脈數量（支）

2.2兩組腎功能指標比較見表2。兩組PCI術后血肌酐、尿NGAL水平、eGFR均較治療前改善，中藥組改善由于對照組（均P<0.05）。

表2　兩組PCI前后腎功能指標比較（±s）

表2　兩組PCI前后腎功能指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　時間　　尿NGAL（ng/mL）血肌酐（μmol/L）eGFR（mL/min·1.73 m2）中藥組　　術前3.78±0.56 （n＝40）術后　3.86±0.99*△對照組　術前　3.73±0.69 78.45±16.67　90.21±21.10 71.33±13.02*△　96.26±27.67*△77.43±14.56　91.78±24.62 （n＝40）　術后4.06±0.79*83.53±17.01*　86.78±20.11*

2.3兩組CIN的發生率比較80例患者發生CIN共3例，發生率為3.75%；其中中藥組1例，發生率為2.50%，對照組2例，發生率為5.00%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

3　討　論

CIN的發生與經皮冠狀動脈介入術患者長期心臟不良事件（包括死亡、心肌梗死、心力衰竭等）密切相關，被認為是預測心血管事件和死亡的獨立危險因素［7-8］。CIN的發病機制復雜，目前認為主要與腎髓質缺血和對比劑的直接損傷作用相關，其中前者的作用更為重要。造影劑使用后引起腎血流持續減低；腎小管內壓力、小管液黏度和腎小管耗氧量增加；腎臟局部一氧化氮生成減少和局部血管收縮等因素均誘發了腎髓質缺血［9］。對比劑的直接損傷作用包括通過激活一系列離子通道促使腎小管上皮細胞活性下降，以及通過氧化應激反應誘導上皮細胞凋亡［10］。

CIN的診斷主要以血清肌酐水平作為標準，但其敏感性較低，容易受到多種因素的影響，很難在早期發生腎功能的惡化，而耽誤病情。目前研究認為更加早期、敏感、可靠的生物學標志物是中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL），心臟介入術后發生急性腎損傷的患者在術后1～2 h血、尿NGAL即可升高，比血清肌酐的升高要早48～72 h，對急性腎損傷的早期診斷、腎損害程度的評估、病情進展惡化的預測等方面都具有重要臨床意義［11］。CIN臨床上無特效治療手段，因此主要以預防為主。水化是目前公認的最佳預防方法，其機制主要是通過增加血容量以提高腎灌注水平，降低造影劑的滲透性和利尿作用，并抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統的激活，提高一氧化氮等擴血管物質的釋放。同時，水化還可以降低造影劑在腎小管中的濃度，減少造影劑對腎小管上皮細胞的直接損傷［12］。

五苓散由桂枝、白術、茯苓、豬苓、澤瀉組成，除去豬苓屬于中品藥之外，其他4味均屬于上品藥，沒有明顯的毒副反應；對機體水液代謝具有雙向調節作用，即在機體處于脫水狀態時，其顯示抗利尿作用，而在機體處于水鈉潴留時，則顯示利尿作用；最終使機體的水液代謝趨于協調平衡［13］。現代藥理研究提示，中藥五苓散對腎小球濾過屏障具有保護作用，能夠增加基底膜的陰離子位點，維持基底膜的電荷屏障；能夠減輕細胞毒性藥物對腎小管的損傷，減少氧自由基的產生；增加腎血管的灌注和利尿作用［14］。在本研究中，中藥組患者CIN的發生率明顯下降，造影劑對腎功能指標的影響較對照組明顯降低，均提示中醫中藥能夠有效地預防CIN的發??；同時，中醫藥干預本身亦不會對腎功能產生影響。

當然，本試驗僅為單中心小樣本的前瞻性隨機對照研究，還存在局限性。中藥五苓散的制備缺乏標準化控制，未觀察血NGAL、腎損傷分子-1、白細胞介素-18、胱抑素C、成骨細胞-7等新近研究提出的診斷標志物，缺乏患者長期預后的隨訪資料。更為重要的是，本研究還處于初步的臨床觀察階段，下一步還需要進行深入的病理、藥理基礎研究，以闡明中醫藥預防CIN的可能機制，擬定優化的中醫藥防治CIN規范。

總之，在冠狀動脈介入手術廣泛開展的今天，CIN已經成為重要的臨床難題，其導致心臟事件增加，產生不良預后。因此，早期識別CIN高危人群，采取充分的預防措施十分重要。在現有水化預防的基礎上，增加中醫藥的參與，可能進一步減少CIN的發生，具有重要的臨床意義。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.067

△（電子郵箱：cqzyy7232@126.com）

（2016-01-27）