基于成本-效果分析評價類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床診療指南方案*

周小莉　吳　斌　張?zhí)垺‖摗∩邸∏凇⊥跎∥毫季V（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

?

基于成本-效果分析評價類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床診療指南方案*

周小莉△吳斌張?zhí)龔埇撋矍谕跎毫季V
（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 評價類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床診療指南方案的臨床適用性。方法 120例患者隨機分成干預(yù)組和對照組，每組60例。對照組給予常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床診療指南方案進行干預(yù)，觀察治療前后血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及簡化的疾病活動指數(shù)（SDAI）評分改善值變化，并運用衛(wèi)生經(jīng)濟學的成本-效果分析方法進行評價。結(jié)果 臨床效果方面：干預(yù)組總有效率明顯高于對照組，而且ESR改善值、CRP改善值、SDAI評分改善值明顯優(yōu)于對照組（均P﹤0.05）。經(jīng)濟性方面：干預(yù)組住院平均日、診療費用低于對照組（均P﹤0.05），但平均每日住院成本干預(yù)組高于對照組；干預(yù)組在成本效果比、增量成本比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P﹤0.05）。結(jié)論 中醫(yī)臨床診療指南方案可提高類風濕關(guān)節(jié)炎臨床有效性、經(jīng)濟性，值得臨床推廣。

類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南臨床評價

【Abstract】Objective：To evaluate clinical applicability of TCM Diagnosis and Treatment Guideline on rheumatoid arthritis（RA）.Methods：120 patients with RA were randomly divided into two groups，60 cases in each.The control group was treated with conventional therapy.The intervention group，apart from conventional therapy，was given TCM Diagnosis Treatment Guideline.ESR，CRP and SDAI scores of the two groups were determined prior and post treatment，and the two groups performed the cost-effectiveness analysis.Results：The total effective rate in the intervention group was significantly higher than that in the control group and there were significant differences in ESR，CRP and SDAI scores between the two groups（P＜0.05）.In the intervention group，average length of stay（ALOS）and costs of medical service were lower than the control group，but the daily medical expenses were higher；the differences were significant.The cost-effect rations and the added cost-effect rations of the intervention group were significantly lower than those of the control group.Conclusion：TCM Diagnosis and Treatment Guideline for RA can improve clinical efficacy with economy，worth clinical promoting.

【Key words】Rheumatoid arthritis；Traditional Chinese medicine；Diagnosis and treatment guideline；Clinical evaluation

西醫(yī)治療類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）目前多用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風濕藥、生物制劑等，雖能夠改善臨床癥狀，但作用單一，部分患者效果不理想。生物制劑價格昂貴；慢作用抗風濕藥有抑制骨髓造血系統(tǒng)、肝腎功損害、心血管風險等副作用［1-3］。中醫(yī)藥治療RA有其獨特優(yōu)勢，具有整體調(diào)節(jié)、多層次、多靶點的特點，而且還能緩解和對抗西藥毒副作用［4］，但臨床缺乏權(quán)威性指南指導(dǎo)。2012年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南·西醫(yī)疾病部分》［5］中提出了RA中醫(yī)臨床診療指南，并在臨床中推廣應(yīng)用。筆者所在醫(yī)院作為全國中醫(yī)藥標準化研究推廣（試點）單位之一，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《2012年公共衛(wèi)生專項資金中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評價項目實施方案》開展RA中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評價。本研究擬在指南應(yīng)用評價基礎(chǔ)上，觀察中醫(yī)臨床診療指南方案干預(yù)RA的臨床療效，并進行成本-效果分析，評價中醫(yī)臨床診療指南方案干預(yù)RA的臨床適用性。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》RA診斷要點［5］。2）納入標準：符合上述診斷標準；年齡20～75歲之間；患者簽署知情同意書，自愿參加本項研究。3）排除標準：長期使用糖皮質(zhì)激素，近1個月內(nèi)未停藥者；近期準備生育，妊娠或哺乳期女性；合并肺、心血管、腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴重疾病等；合并其他風濕如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴重骨關(guān)節(jié)炎者；合并嚴重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如肺間質(zhì)病變、發(fā)熱、血管炎等，需要使用糖皮質(zhì)激素治療者；伴活動性胃腸疾病者。

1.2臨床資料選取2012年12月至2013年12月筆者所在醫(yī)院診斷為RA患者120例隨機分成干預(yù)組和對照組，每組60例。干預(yù)組60例，男性18例，女性42例；年齡（50.10±12.81）歲；病程（26.71±19.23）個月；血沉（ESR）（45.81±14.22）mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）（17.03±5.75）mg/mL；簡化的臨床疾病活動指數(shù)（SDAI）（22.07±4.07）分。對照組60例，男性20例，女性40例；年齡（49.17±10.97）歲；病程（24.63±18.04）月；ESR （44.68±16.42）mm/h；CRP（18.43±7.37）mg/mL；SDAI （21.46±5.90）分。兩組性別、年齡、病程、ESR、CRP及SDAI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法1）基礎(chǔ)治療：兩組均采用風濕科常規(guī)抗風濕治療，基礎(chǔ)藥物主要有：美洛昔康片，每次7.5 mg，口服，每日2次；甲氨蝶呤片，每次10 mg，口服，每周1次；來氟米特片，每次10 mg，口服，每日1次。2）干預(yù)組采用2012年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［5］中RA診療方案進行干預(yù)，主要包括以下3方面。（1）辨證論治：根據(jù)患者臨床四診辨證予以中藥湯劑口服。（2）中醫(yī)外治法：予以針灸、熏洗、中藥外敷、穴位注射、中藥離子透入等；（3）調(diào)攝與預(yù)防：包括情志調(diào)護、生活調(diào)護、飲食調(diào)護3方面。

1.4療效標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會風濕類疾病專業(yè)委員會修訂的療效評定標準［6］。近期控制：關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常或基本正常，主要相關(guān)檢查恢復(fù)正常。顯效：關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)或消失，關(guān)節(jié)功能改善，主要化驗指標恢復(fù)或接近正常。有效：關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，主要化驗指標趨向好轉(zhuǎn)。無效：治療觀察期間癥狀、體征無改善，主要化驗指標無好轉(zhuǎn)。總有效率=（近期控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標1）治療前后ESR、CRP，并采用2011 年ACR及EULAR聯(lián)合提出的關(guān)于臨床研究中RA的緩解標準，計算簡化的SDAI［7］。療效改善值=治療前-治療后。2）經(jīng)濟學指標：患者住院平均日、總診療費用（成本）、平均每日診療成本。根據(jù)經(jīng)濟學原理，某一治療方案的成本應(yīng)包括直接成本、間接成本以及隱形成本，并以貨幣的形式表現(xiàn)［8］。因間接成本和隱形成本影響因素多，較難控制，故本研究采用直接成本，包括住院期間床位費、日常護理費、化驗費、檢查費、中西藥藥費、治療費等費用。3）成本效果比（C/E）：是成本效果分析具有重要參考價值的指標，它表示獲得單位效果所花費的成本，比值越小表示達到某一治療效果時所需要的費用越低。從經(jīng)濟學的角度應(yīng)優(yōu)先考慮［9］。4）增量成本效果比（△C/△E）：當對不同的治療方案進行分析比較時，有的方案花費的成本很高，但產(chǎn)生的效果很好，所以需要進一步進行增量成本-效果分析，說明某策略成本增加時，其相應(yīng)增加的效果是多少及是否值得［10］。它代表一種方案的成本效果與另一種方案比較的結(jié)果。

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果示，干預(yù)組總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1　兩組RA患者臨床療效比較（n）

2.2兩組臨床療效指標比較見表2。結(jié)果示，干預(yù)組ESR、CRP、SDAI評分改善值優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2　兩組ESR、CRP、SDAI評分改善值比較（±s）

表2　兩組ESR、CRP、SDAI評分改善值比較（±s）

組別　CRP改善值SDAI評分改善值干預(yù)組　12.67±5.22△　12.58±3.60△對照組　10.75±4.47　10.53±3.29 n　ERS改善值60　25.90±10.55△60　22.10±8.75

2.3兩組住院天數(shù)、總成本（總住院費用）、平均每日成本比較見表3。本研究均選用住院患者，總成本（總住院費用）為住院期間床位費、日常護理費、化驗費、檢查費、中西藥藥費、治療費等費用。干預(yù)組住院天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05），總成本干預(yù)組低于對照組（P<0.01），但平均每日費用干預(yù)組高于對照組（P<0.01）。

表3　兩組RA患者經(jīng)濟學指標比較（±s）

表3　兩組RA患者經(jīng)濟學指標比較（±s）

與對照組比較，△P<0.05，△P<0.01。

組　別　　總住院費用（元）　平均每日成本（元）干預(yù)組　7025.69±1410.60△△　538.81±25.84△△對照組　7884.63±1641.73　447.17±31.45 n　　住院天數(shù)（d）60　13.03±2.45△60　17.85±4.56

2.4兩組成本-效果比比較見表4。干預(yù)組在總有效率、ESR改善值、CRP改善值、SDAI評分改善值的成本效果比均低于對照組（P<0.05），表明干預(yù)組具有良好的經(jīng)濟學價值。

表4　兩組成本-效果比比較（n）

2.5兩組增量成本-效果比比較見表5。與對照組比較，干預(yù)組在ESR、CRP、SDAI評分的增量成本-效果比均小于0，表明干預(yù)組相對于對照組，增加成本，療效反而下降。從藥物經(jīng)濟學角度分析，干預(yù)組方案優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表5　兩組增量成本-效果比比較（n）

2.6兩組敏感度比較見表6。每個治療方案在不同人群或不同醫(yī)療單位中的成本效果不同，此類難以控制的因素對分析結(jié)果都會產(chǎn)生一定影響，因此必須進行敏感度分析。根據(jù)目前公立醫(yī)院醫(yī)療改革背景下，藥品價格成下降趨勢，而以人工為主的診療費、治療費等其他費用會上升。本研究假設(shè)藥品均下降15%，而藥品除外的其他費用上漲20%，重新計算成本，經(jīng)成本-效果分析后發(fā)現(xiàn)與原結(jié)果相似。

表6　兩組患者敏感度比較（n）

3　討　論

中醫(yī)藥治療RA具有悠久歷史和獨特優(yōu)勢，尤其在癥候改善、減少西藥毒副作用、提高臨床療效方面，具有不可替代的臨床價值［11-12］。但目前中醫(yī)診治RA尚缺乏權(quán)威性、循證性的臨床指南指導(dǎo)，對臨床療效無規(guī)范的評價體系［13］。隨著中醫(yī)標準化工作的深入，我國也相繼開展了中醫(yī)臨床診療指南的評價工作，并在臨床中推廣應(yīng)用，以期能及時更新修訂指南，提高其科學性，從而使中醫(yī)臨床診療指南臨床適用性得到提高［14-15］。

本研究通過使用中醫(yī)診療指南方案干預(yù)RA，從臨床效果看，能提高總臨床效率，在短時間內(nèi)降低炎性指標ESR、CRP、SDAI下降，達到臨床緩解，明顯優(yōu)于對照組。從經(jīng)濟學角度評價，干預(yù)組住院平均日及總住院費用低于對照組；雖然平均每日成本高于對照組，但經(jīng)成本效果分析，干預(yù)組在總有效率、ESR改善值、CRP改善值、SDAI評分改善值得成本效果比均低于對照組；住院平均日縮短，因而更具有時間成本優(yōu)勢，提示類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南方案符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則，具有臨床應(yīng)用價值。

同時，受臨床試驗條件及時間限制，本研究未能實施雙盲對照，樣本量小，可能存在測量偏倚；在診斷標準方面，指南納入1987年版類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準是針對中晚期類風濕關(guān)節(jié)炎，按此標準診斷會漏診一些早期類風濕關(guān)節(jié)炎患者，故建議指南應(yīng)將ACR/EULAR2009年類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準納入。

［1］Roubille C1，Richer V2，Starnino T3.The effects of tumour necrosis factor inhibitors，methotrexate，non-steroidal antiinflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis，psoriasis and psoriatic arthritis：a systematic review and meta-analysis［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（3）：480-489.

［2］Gulácsi L，Brodszky V，Baji P，et al.Biosimilars for the management of rheumatoid arthritis：economic considerations［J］. Expert Rev Clin Immunol，2015，11（1）：S43-52.

［3］Saisho K，Yoshikawa N，Sugata K，et al.Prevalence of chronic kidney disease and administration of RA-related drugs in patients with RA：The NinJa 2012 study in Japan［J］.Mod Rheumatol，2015，26（3）：1-17.

［4］池里群，周彬，高文遠，等.治療類風濕性關(guān)節(jié)炎常用藥物的研究進展［J］.中國中藥雜志，2014，39（15）：2851-2858.

［5］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：西醫(yī)疾病部分［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：223-225.

［6］周翠英，孫素平，傅新利.風濕病中西醫(yī)診療學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：243.

［7］Felson DT1，Smolen JS，Wells G，et al.American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（3）：404-413.

［8］丁玉峰，吳方建.藥物經(jīng)濟學理論及應(yīng)用［J］.中國藥師，2004，7（7）：507-510.

［9］王慧，李婷，左文，等.3種中藥注射劑治療中風方案成本-效果分析［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（3）：115-116.

［10］張楠，石學峰，吳晶.增量效果比在衛(wèi)生技術(shù)評估中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（2）：64-68.

［11］林健祥，曾素娥，李永健，等.中西醫(yī)綜合治療活動期類風濕關(guān)節(jié)炎（濕熱內(nèi)蘊證）臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（8）：1380-1382.

［12］陸雯俊.中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的效果分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2015，7（29）：56-58.

［13］汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（11）：2759-2763.

［14］季聰華，曹毅，張穎，等.12個病種中醫(yī)臨床診療指南適用性評價［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（4）：293-296.

［15］馬武開，姚血明，周靜，等.類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案臨床分析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，31（1）：336-338.

Clinical Evaluation of TCM Diagnosis and Treatment Guideline on Rheumatoid Arthritis

ZHOU Xiaoli，WU Bin，ZHANG Taijun，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

R593.22文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1172-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.074

國家中醫(yī)藥管理局公共衛(wèi)生專項資金中醫(yī)標準應(yīng)用評價項目；重慶市科學技術(shù)委員會重慶集成示范計劃項目（cstc2013jcsf10012）

△（電子郵箱：tiny1976@163.com）

（2015-12-05）