獨(dú)活寄生湯對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后預(yù)后的影響

田琨（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江省中醫(yī)院，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

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獨(dú)活寄生湯對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后預(yù)后的影響

田琨
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江省中醫(yī)院，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

目的 觀察獨(dú)活寄生湯對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后預(yù)后的影響。方法 將108例行腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)后患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組50例與治療組58例。對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服獨(dú)活寄生湯，每日1劑，共治療12周。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)估各組的臨床癥狀改善情況，并以有癥狀的鄰椎病發(fā)生為終點(diǎn)，評(píng)估其腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后生存率。結(jié)果 108例患者均獲隨訪，隨訪18～27個(gè)月，末次隨訪時(shí)治療組VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)照組中9例患者出現(xiàn)有癥狀的鄰椎病，其24個(gè)月生存率為69.8%，而治療組出現(xiàn)了4例有癥狀的鄰椎病，其24個(gè)月生存率為84%，Log Rank法檢驗(yàn)結(jié)果表明治療組患者的生存狀況好于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 獨(dú)活寄生湯能有效地改善腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后的恢復(fù)并在一定程度上延緩鄰椎病的發(fā)生。

獨(dú)活寄生湯腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后預(yù)后鄰椎病

腰痛是引起患者喪失勞動(dòng)能力的十大危險(xiǎn)因素之一［1］，全球50%至80%的成人都會(huì)在一生中遭受至少1次的腰痛，而椎間盤(pán)退變是引起腰痛的主要原因之一［2-4］。目前，治療腰椎間盤(pán)退變的方法較多，針對(duì)腰椎間盤(pán)退變保守治療失敗后，腰椎間盤(pán)摘除術(shù)在緩解患者病痛、提高患者生活質(zhì)量方面具有重要作用。然而術(shù)后仍有殘留癥狀存在，如單純腰痛、腿痛、神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)麻木，甚至并發(fā)鄰椎病，那么如何提高腰椎間盤(pán)術(shù)后的癥狀恢復(fù)以及延緩鄰椎病的發(fā)生成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一［5］。獨(dú)活寄生湯為中醫(yī)藥治療腰痛的重要方藥之一，本研究將進(jìn)一步明確其在腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后的癥狀恢復(fù)以及延緩鄰椎病發(fā)生中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致；行單節(jié)段髓核摘除加椎間融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、結(jié)核及骨質(zhì)疏松等腰椎相關(guān)疾病者；合并非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)性疾?。缓喜⒂衅渌嚓P(guān)周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；術(shù)后并發(fā)感染、器官衰竭等術(shù)后并發(fā)癥者；兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段椎間盤(pán)突出，并均引發(fā)相關(guān)癥狀體征，行雙節(jié)段椎間盤(pán)摘除者。

1.2臨床資料選取本院骨科108例行單節(jié)段髓核摘除加椎間融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定的患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組50例，男性26例，女性24例；年齡34～69歲，平均（52.20±8.20）歲。治療組58例，男性28例，女性30例；年齡35～72歲，平均（54.00±8.90）歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)后首次視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組術(shù)后第3日予以常規(guī)康復(fù)治療，按醫(yī)囑進(jìn)行腰背肌功能鍛煉：1）直腿抬高鍛煉，每日早、中、晚各50次；2）三點(diǎn)式腰背肌鍛煉，每日早、晚100～200次；3）背伸肌功能鍛煉，每日早、中、晚各50次，2周后在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后解除禁食后予獨(dú)活寄生湯：獨(dú)活15 g，細(xì)辛6 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，秦艽10 g，防風(fēng)9 g，桂枝10 g，熟地黃10 g，芍藥10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，人參10 g，茯苓10 g，甘草3 g。實(shí)證加用全蝎6 g，烏梢蛇6 g，制草烏6 g，延胡索10 g；虛證加用淫羊藿15 g，黃芪20 g，骨碎補(bǔ)15 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子15 g，鉤藤12 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，2周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.4療效觀察采用VAS、JOA評(píng)分（29分法）進(jìn)行評(píng)價(jià)術(shù)后首次及末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估患者單節(jié)段髓核摘除加椎間融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后的癥狀改善情況，并以有癥狀的鄰椎病發(fā)生為終點(diǎn)繪制Kaplan-Meier生存曲線，根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線分析獨(dú)活寄生湯對(duì)腰椎間盤(pán)術(shù)后生存率的影響。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。將兩組患者術(shù)后首次與末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)單節(jié)段髓核摘除加椎間融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后的癥狀改善情況，并根據(jù)Log Rank檢驗(yàn)，比較兩組患者的生存情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后VAS及JOA評(píng)分比較見(jiàn)表1。本組患者獲隨訪共108例，平均隨訪22個(gè)月。兩組末次隨訪的VAS及JOA評(píng)分均明顯改善 （P<0.01）；治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。

表1　兩組治療前后VAS及JOA評(píng)分比較（分，±s）

表1　兩組治療前后VAS及JOA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　　時(shí)間　VAS評(píng)分　JOA評(píng)分治療組　　術(shù)后首次　5.97±1.52　15.43±3.81 （n=58）　　末次隨訪　2.07±0.92*△　23.17±3.40*△對(duì)照組　　術(shù)后首次　5.54±1.50　15.94±4.19 （n=50）　　末次隨訪　2.68±0.96*　21.48±3.20*

2.2以有癥狀的鄰椎病發(fā)生為終點(diǎn)的Kaplan-Meier生存曲線見(jiàn)圖1。在隨訪時(shí)間內(nèi)，對(duì)照組中9例患者出現(xiàn)有癥狀的鄰椎病，其24個(gè)月生存率為 69.8% （46.33%～93.34%），而治療組出現(xiàn)了4例有癥狀的鄰椎病，其24個(gè)月生存率為84%（69.27%～98.82%），Log Rank法檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量χ2=4.630，P<0.05，表明兩組的生存曲線分布差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組患者的生存狀況好于對(duì)照組。

圖1　以有癥狀的鄰椎病發(fā)生為終點(diǎn)的Kaplan-Meier生存曲線

3　討　論

髓核摘除加椎間融合加椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎間盤(pán)突出癥已在臨床上廣泛開(kāi)展，并取得了良好的療效［6-9］。盡管該手術(shù)在一定程度上解除神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)椎間隙高度，然而術(shù)后由于椎管內(nèi)出血、疤痕組織粘連導(dǎo)致的機(jī)械性壓迫和炎性物質(zhì)的刺激，造成手術(shù)的遠(yuǎn)期療效不佳，同時(shí)也破壞椎管內(nèi)局部解剖結(jié)構(gòu)，改變其生物力學(xué)特性，加速椎間盤(pán)退變，從而導(dǎo)致鄰椎病的發(fā)生［10］。楊惠林等研究發(fā)現(xiàn)椎體融合術(shù)后，病變椎體能承受較強(qiáng)的應(yīng)力，然而由于手術(shù)鄰近椎體的力學(xué)性能發(fā)生改變，使應(yīng)力過(guò)分集中，加速鄰近節(jié)段的椎體退變，引起鄰椎?。?1］。因此，如何延緩腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后鄰椎病的發(fā)生成為了亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生多由風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈所致，經(jīng)脈瘀滯則不通，不通則痛。此外，《濟(jì)生方》中所述的“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹”。因此筆者認(rèn)為該病“本虛標(biāo)實(shí)”，符合《內(nèi)經(jīng)》中“不榮則痛，不通則痛”之精要。傅超文等根據(jù)“退變”“腎虛”及“致痛”機(jī)理，運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后獲得較好的臨床療效［12］?！蔼?dú)活寄生湯”出自《備急千金要方》，多用于痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足之證，本方以獨(dú)活為君，長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，臣以細(xì)辛祛風(fēng)溫陽(yáng)，并以秦艽防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，肉桂溫里祛寒，佐以桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，人參、茯苓補(bǔ)氣健脾，甘草補(bǔ)氣并調(diào)諸藥。全方祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯具有消除神經(jīng)根水腫、擴(kuò)張局部毛細(xì)血管及消炎鎮(zhèn)痛的效果，其中獨(dú)活有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、抗血栓形成等作用，黨參、白芍、當(dāng)歸具有類激素樣作用，在一定程度上能夠改善脊椎退化，緩解退化性腰腿痛癥狀［13-15］。

本研究結(jié)果表明，獨(dú)活寄生湯能夠改善腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后癥狀的恢復(fù)，并一定程度上延緩鄰椎病的發(fā)生，療效確切，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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R681.5+3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1246-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.104

（2015-09-05）