社區慢性病健康管理及效果評價※

張碧艷黃 昱

社區慢性病健康管理及效果評價※

張碧艷1黃 昱2

目的 探討社區慢性病健康管理的效果，為慢性病健康管理提供參考依據。方法 按照以社區為基礎的隨機對照試驗研究設計，將320例高血壓、糖尿病患者分為管理組（160例）和對照組（160例）。對照組患者給予常規治療，對管理組患者實施為期1年的健康管理，根據患者病情制訂適宜的運動量和攝入量，同時對其不良嗜好或習慣予以糾正，對心理問題予以疏導。結果 通過健康管理，提高了慢性病患者的健康意識，管理組患者管理后與管理前相比，除了管理前后血脂水平變化無顯著性差異外，其余BMI、食品攝入、運動量、SBP、DBP、FBG、PBG、HbA1c、健康狀況及衛生資源利用變化等差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康狀態，改變了不良的生活方式，有效控制了疾病的發生與發展，提高了慢性病患者的健康水平、生活和生命質量。

社區；慢性病；健康管理；效果評價

目前，廣州市黃埔區的慢性病患者（高血壓、糖尿病）由轄區社區衛生服務機構管理，其對患者建立健康檔案，每年隨訪 4次，進行生活方式指導和行為干預，督促患者自我保健管理，在其知情同意后，每年健康檢查1次［1］。為了探索和實踐社區慢性病健康管理，2012年6月黃埔街社區衛生服務中心應用社區健康管理模式對 320例高血壓、糖尿病患者進行健康管理，為社區衛生服務組織慢性病健康管理工作提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以社區為基礎的隨機對照試驗研究設計，將 320例高血壓、糖尿病患者分為管理組和對照組，各160例患者。入選標準：①年齡為35～80歲的男性或女性；②有醫療記錄證實的高血壓、糖尿病患者；③必須是居住在社區的高血壓、糖尿病患者。排除標準：①精神異常的患者；②同時患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療的患者；③患者年齡小于35歲或大于80歲的患者；④存在可能導致參加者不依從及失訪的患者；⑤正在參加或近30天內參加過其他研究項目的患者；⑥伴有嚴重軀體功能損傷的中風患者。

1.2 調查方法 對兩組患者進行相應調查。①健康調查：包括體格檢查及實驗室檢查。②問卷調查：收集患者的健康信息，并對患者存在的問題進行全面評估。③健康評價：將患者各項調查結果錄入慢性病信息管理系統，建立個人健康檔案，對其健康危險因素進行分析；根據其具體情況制訂針對性的、個體化的運動和非藥物防治方案。

1.3 管理方法

1.3.1 管理措施 對照組患者按常規的就診規律服藥控制病情，社區醫師定期對患者進行隨訪和常規的指導，并登記病情控制情況。管理組患者實施為期1年的健康管理：①強化管理期（0—3個月）：對患者進行個性化指導，規范日常運動與飲食。量化飲食應用愛荷州立大學的食物（ISUF）方法，計算公式：總的食物攝入量/n天=k天/n天×總的食物攝入量/k天［2］。運動能量計算應用2000年Barbara［3］等發表的《體力活動概要》更新版的各種運動代謝當量（MET）強度水平方法，計算公式：1MET=3.5 ml O2/kg·min=1 kcal/kg·h［4］。②鞏固期（第4—6個月）：繼續執行規范的運動和飲食計劃。③跟蹤期（第7—12個月）：繼續執行規范的運動和飲食計劃。病情穩定好轉的患者經醫師同意后可以開始減藥。

1.3.2 動態管理 定期對患者的腰圍、體重、血壓、血糖、血脂等指標進行監測，并根據監測結果調整治療方案。

1.4 評價指標 ①物理檢查指標體重、體重指數

（BMI）、腰圍（WC）、血壓；實驗室指標：用葡萄糖氧化酶終點法檢測空腹血糖（FBG）和餐后血糖（PBG），用膠乳增強免疫比濁法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），血脂4項包括酶終點法檢測膽固醇（TC）、GPO/PAP法檢測三酰甘油（TG）、直接法/過氧化氫酶清除法檢測高密度脂蛋白（HDL-C）、直接法/表面活劑清除法檢測低密度脂蛋白（LDL-C）。②有效運動量：每天超過半小時的體力活動或體育鍛煉所消耗的熱量。總運動量：每天全部體力活動或體育鍛煉的總和所消耗的熱量。健康狀況及衛生資源利用的評分標準采用美國斯坦福大學病人教育研究中心Lorig等創建的慢性病自我管理研究測量表中的健康結局部分及其評分標準為基礎［5］。

1.5 質量控制 ①人員培訓：由項目組專家對項目組全體成員進行項目相關理論與技能的培訓。②實施過程中的質量控制：健康教育基礎講座階段（參與率≥90%）；管理培訓與演練階段（掌握率100%）；行為管理階段（定時抽查評估記錄質量）。③評價過程中的質量控制：基線調查和效果評價中進行量表測評時，由經過項目組成員一對一進行，確保調查過程的規范、統一。資料錄入過程中，對變量設置取值范圍進行邏輯檢錯；并以雙錄入進行對比檢錯。

1.6 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，管理前后比較采用配對t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 本研究納入的320例患者中，男120例，女200例，性別比為1:1.67；年齡45～72歲，平均（61±7）歲，管理組和對照組患者在性別、文化程度、家庭月收入、目前是否工作、病情嚴重程度、發病時間、生活方式的一般資料構成基本相同，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 體重、WC和BMI變化情況 管理前，兩組患者體重、WC和BMI比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；管理后，兩組患者的體重、WC和 BMI比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 各類食品攝入情況 管理前與管理后進行對比，兩組患者各類食品的攝入不合理率比較差異均有統計學意義（均P≤0.05）。見表3。

2.4 運動量變化 兩組患者管理前各運動量比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05）；管理后，兩組各運動量比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。見表4。

2.5 高血壓患者管理前后血壓水平比較 兩組高血壓患者管理前的SBP、DBP水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；管理后，兩組高血壓患者的SBP、DBP水平比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者管理前后的體重、WC和BMI變化情況（±s）

表2 兩組患者管理前后的體重、WC和BMI變化情況（±s）

組別 例數 管理前 管理后 　管理前 管理后 　管理前　　管理后體重（kg） 　WC（cm） 　BMI對照組 160 　74±14 　74±9 　93±12 　93±7 28.0±3.7 28.2±2.9管理組 160 　73±12 　63±6 　92±12 　80±6 27.7±3.8 23.6±1.0 t值 　 　0.103 　2.022 　0.0574 　2.692 　0.111 　2.939 P值 　 　　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05 　　＜0.05

2.6 糖尿病患者管理前后血糖水平比較 兩組糖尿病患者管理前FBG、PBG及HbA1c水平比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05）；管理后，兩組糖尿病患者的FBG、PBG及HbA1c水平比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表6。

2.7 血脂水平比較 兩組患者管理前血脂4項TC、 TG、HDL-C及LDL-C水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；管理后，兩組患者LDL-C水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），而 TC、TG及HDL-C水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表7。

表3 兩組患者管理前后各類食品攝入不合理情況比較［例（%）］

表4 兩組患者管理前后運動量變化情況（±s）

表4 兩組患者管理前后運動量變化情況（±s）

組別　例數　管理前　管理后　管理前 管理后 　管理前 　管理后總運動量（kcal） 　有效運動量（kcal） 有效運動量/總運動量對照組　160 508±325 557±220 137±129 153±96 27±15 　30±12管理組　160 503±348 897±103 143±123 308±55 28±18 　53±10 t值 　 　0.0206　2.743 　0.066 　2.746 　0.084 　2.886 P值 　 　＞0.05　　＜0.05　　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05 　　＜0.05

表5 兩組高血壓患者管理前后血壓水平比較（mmHg，±s）

表5 兩組高血壓患者管理前后血壓水平比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 　　例數 　　管理前 　　管理后 　 　管理前 　　管理后SBP 　DBP對照組 　100 　129±17 　135±10 　 　79±13 　81±9管理組 　100 　126±15 　115±10 　 　78±11 　64±8 t值 　 　0.259 　2.771 　 　0.115 　2.767 P值 　 　　＞0.05 　　＜0.05 　 　＞0.05 　　＜0.05

表6 兩組糖尿病患者管理前后FBG、PBG及HbA1c水平比較（±s）

表6 兩組糖尿病患者管理前后FBG、PBG及HbA1c水平比較（±s）

組別　例數　管理前　管理后　管理前 管理后 管理前　管理后FBG（mmol/L） 　PBG（mmol/L） 　HbA1c（%）對照組　60　9.2±3.7 9.2±1.9 11.5±3.8 11.4±2.1 7.4±3.4 7.6±0.7管理組　60　9.1±3.6 6.0±1.3 11.2±2.8 8.1±1.1 7.5±1.0 6.5±0.3 t值　 　0.038　2.724　0.125 　2.728 　0.055　2.831 P值　 　　＞0.05　＜0.05　　＞0.05 　＜0.05 　＞0.05　＜0.05

2.8 健康狀況及衛生資源利用比較 與管理前相比，管理組患者精力評分較對照組明顯增高，健康擔憂、健康自評、情緒低落評分較對照組明顯下降，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。并且管理組患者以往 6個月門診次數及住院次數均比對照組明顯降低，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。見表8。

表7 兩組糖尿病患者管理前后血脂水平的變化情況（mmol/L，±s）

表7 兩組糖尿病患者管理前后血脂水平的變化情況（mmol/L，±s）

表8 兩組患者管理后健康狀況及衛生資源利用情況比較（±s）

表8 兩組患者管理后健康狀況及衛生資源利用情況比較（±s）

3 討論

近年來，慢性非傳染性疾病已發展成為影響世界居民健康的第一因素，關于慢性非傳染性疾病的預防和控制的研究有利于臨床的長足發展，但是預防與控制工作的長期性和連續性對于醫療機構的經濟性和便捷性都提出了較高的要求。世界衛生組織提出，要建立以預防為主的慢性病健康管理新模式。有報道表明，在我國已經開始了慢性病健康管理的相關研究［6-7］。Friedl研究認為，WC比BMI更能反映肥胖狀況［8］，而肥胖是高血壓的獨立危險因素，BMI越大其患高血壓的風險越高［9］。有研究認為，WC每增加1 cm，則發生2型糖尿病的相對危險度是原來的1.044倍［10］。

本研究中，高血壓、糖尿病患者在正常用藥的情況下，通過健康管理使其病情得到良好控制，說明正確的指導患者進行飲食、運動是落實綜合治療慢性病的關鍵。本研究發現，經健康管理后，管理組患者的病情得到了良好的控制，說明通過對患者的飲食和運動進行指導，并對其生活方式及行為進行治療性調整，是改善慢性病患者生命質量的關鍵。并且，管理后管理組患者的體重、WC和BMI有明顯改善，說明通過健康管理可以有效降低高血壓及糖尿病發生風險。研究前，管理組多數患者的膳食結構不合理，經管理后膳食結構不合理的比例明顯下降，很大程度上改善了慢性病患者的不良生活習慣，幫助其養成良好的生活方式。經健康管理后，管理組患者的血壓、血糖以及血脂水平均有所改善，其中血壓、血糖水平改善較為明顯，說明通過健康管理可以幫助患者穩定病情，改善身體各項指標；而血脂水平改善不明顯，其原因可能與血脂的影響因素復雜有關，很難在短時間內得到有效改善，因此需要進一步觀察健康管理對患者血脂水平的影響情況。

值得注意的是，本組研究對象中初中以上學歷占比很高，文化程度普遍較高，因此研究結論不夠客觀，尤其是對城中村轉制社區中的可行性仍有待進一步研究證實。另外，本研究對象為自愿參加，依從性相對較高，所以，本研究結果不一定能代表社區所有高血壓及糖尿病患者的情況。

綜上所述，慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康狀態，改變其不良生活方式，有效控制疾病的發生與發展，提高了慢性病患者的健康水平、生活及生命質量。

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R193

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.079

1廣州市黃埔區黃埔街社區衛生服務中心，廣東廣州 510700

2廣州市黃埔區疾病預防控制中心，廣東廣州 510700

※廣東省醫學科學技術研究基金項目（編號：A2012554）

張碧艷（1981-），本科學歷，主管醫師。主要從事疾病預防控制工作