電子病歷對病案質(zhì)量的影響及分析

王運增

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電子病歷對病案質(zhì)量的影響及分析

王運增

目的 探討電子病歷的應(yīng)用對病案質(zhì)量的影響。方法 選擇2015年1～12月我院1 997份住院電子病歷，選擇電子病歷實施前1年我院1 863份住院紙質(zhì)病歷，由質(zhì)控醫(yī)師對所有病歷質(zhì)量缺陷進行歸類統(tǒng)計，比較兩組各科室病案質(zhì)量缺陷率，分析其原因并提出改進對策。結(jié)果 電子病歷組病案質(zhì)量總?cè)毕萋逝c外科病案質(zhì)量缺陷率明顯低于紙質(zhì)病歷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），電子病歷組內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科及其他科室病案質(zhì)量缺陷率均低于紙質(zhì)病歷組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。337份質(zhì)量缺陷電子病歷共缺陷845例次，其中內(nèi)容缺陷703例次，形式缺陷142例次，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用電子病歷可有效提高病案質(zhì)量，但內(nèi)容缺陷值得注意，應(yīng)加強管理。

電子病歷；病案質(zhì)量；影響

病歷是患者在醫(yī)院診斷與治療全過程的原始記錄，可反映患者的診療過程［1］。近年來，隨著醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建立，電子病歷作為一種全新的病歷記錄形式，已在全國各級各類醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。電子病歷可提高病案質(zhì)量，但同時也對病案質(zhì)量的管理提出新的挑戰(zhàn)［2］。本文回顧性分析我院2015年1～12月電子病歷的質(zhì)量情況，與紙質(zhì)病理的質(zhì)量情況進行比較，分析電子病歷對病案質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～12月我院1 997份住院電子病歷作為電子病歷組，其中外科1 463份，內(nèi)科224份，婦產(chǎn)科196份，兒科49份，其他科室65份；選擇電子病歷實施前1年我院1 863份住院紙質(zhì)病歷作為紙質(zhì)病歷組，其中外科1 368份，內(nèi)科209份，婦產(chǎn)科183份，兒科43份，其他科室60份。兩組科室、疾病類型等特征對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

由質(zhì)控醫(yī)師逐份審核兩組病歷，根據(jù)衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》對所有病歷質(zhì)量缺陷進行歸類統(tǒng)計，比較兩組各科室病案質(zhì)量缺陷率，分析其原因并提出改進對策。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病案質(zhì)量缺陷率比較

電子病歷組病案質(zhì)量總?cè)毕萋?6.9%低于紙質(zhì)病歷組24.4%，電子病歷組的外科病案質(zhì)量缺陷率亦低于紙質(zhì)病歷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），電子病歷組內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科及其他科室病案質(zhì)量缺陷率均低于紙質(zhì)病歷組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2電子病歷病案質(zhì)量缺陷歸類分析

337份質(zhì)量缺陷電子病歷共缺陷845例次，其中內(nèi)容缺陷703例次，病史、病程中的內(nèi)容不客觀、不準確、無重點279例次，疾病診斷不規(guī)范143例次，主訴不規(guī)范104例次，病案首頁填寫不完整96例次，未按時完成記錄61例次，出院記錄診治經(jīng)過書寫簡單20例次；形式缺陷142例次，病案首頁年齡、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)與病程中不一致93例次，簽名不及時或漏簽名49例次，內(nèi)容缺陷比例與形式缺陷比例對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要組成部分。提高病案質(zhì)量有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的科研與業(yè)務(wù)水平，完善醫(yī)療安全制度，減少醫(yī)患糾紛等［3］。過往采用的紙質(zhì)病歷由醫(yī)務(wù)人員手工填寫，增加了其工作量，不利于提高工作效率。同時在實施病案管理時，管理者不能及時獲得完整的診療信息，無法及時、精確地了解病歷規(guī)范化書寫的執(zhí)行情況，進行質(zhì)控時基于人工統(tǒng)計的各項指標(biāo)不準確，評估效率較低［4-5］。而電子病歷具有方便性與快捷性。完整、全面的醫(yī)療信息在電腦中儲存，醫(yī)護人員可隨時調(diào)詢，提高了工作效率；可及時發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，及時改進，有助于提高病案質(zhì)量；可建立疾病診治的模板，相對規(guī)范的書寫格式和用語，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，進而提高病案的專業(yè)質(zhì)量［6-7］。

表1　兩組病案質(zhì)量缺陷率比較 ［n（%）］

本文通過回顧性分析我院份住院電子病歷的質(zhì)量情況，與電子病歷實施前1年我院份住院紙質(zhì)病歷的質(zhì)量情況進行比較，結(jié)果顯示，電子病歷組病案質(zhì)量總?cè)毕萋拭黠@低于紙質(zhì)病歷組，內(nèi)科病案質(zhì)量缺陷率亦明顯低于紙質(zhì)病歷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用電子病歷可有效改善病案質(zhì)量。但在1 997份電子病歷中，仍存在337份缺陷病案共計845例次缺陷，提示仍應(yīng)加強對電子病歷內(nèi)容的管理。針對以上問題，首先應(yīng)增強各科室主任對電子病歷的重視程度，病案質(zhì)控部門在發(fā)現(xiàn)問題后積極與相關(guān)科室主任溝通，提出改進措施；加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)責(zé)任心的培養(yǎng)，提高其業(yè)務(wù)水平與職業(yè)素質(zhì)，加強病歷書寫基本技能的培訓(xùn)；建立獎懲制度，定期在醫(yī)院宣傳欄展示優(yōu)秀病案及嚴重質(zhì)量缺陷病案［8］。

［1］王娟，李海朋，王將軍，等.病歷管理中相關(guān)法律問題分析［J］.中國醫(yī)院，2015（2）:59-60.

［2］王博，劉丕楠.電子病歷臨床應(yīng)用中存在的問題與對策［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（1）:71-72.

［3］張琴，曹玉龍，徐曉明，等.某院2012年與2013年病案質(zhì)量對比分析［J］.中國病案，2014，15（7）:21-22.

［4］張寧，黎秋波，李冠林，等.2013年玉林市婦幼保健院紙質(zhì)病歷歸檔狀況調(diào)查分析［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2014（3）:152-153.

［5］丁冬.電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案雙軌道管理機制的思考［J］.赤峰學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2013（5）:143-144.

［6］李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質(zhì)量管理中的作用［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32（3）:30-32.

［7］何偉，馬艷凱，李賢，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控在醫(yī)護文書質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2013，10（24）:63-65.

［8］曲虹，張華麗，全平，等.專業(yè)性和規(guī)范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質(zhì)量的探索［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準管理，2015，6（21）:1-2.

Analysis of the Effect of Electronic Cases on the Quality of Medical Record

WANG Yunzeng Department of Medical Matters，Armed Police Frontier Corps Hospital in Fujian Province，Quanzhou Fujian 362000，China

Objective To explore the effect of electronic case on the quality of medical record.Methods 1 997 electronic cases were chosen from January 2015 to December 2015 for research.And 1 863 paper medical records were chosen in the previous year of application of electronic patient record.Classified and analyzed all the quality defects，and compared the defect rate.Analyzed the causes and given the measures for improvement.Results The total defect rate of electronic patient record and that in department of surgery were obviously lower than paper medical records，there were signifcant differences （P＜0.05）.In electronic patient record group，the defect rate of medical department，obstetrics and gynecology department，department of pediatrics and other department was also lower than that in paper medical records.But the difference was not statistically significant （P＞0.05）.There were 845 defects in 337 electronic patient records with quality defects.There were 703 content of defects and 142 mode of defects.The difference has statistical signifcance（P＜0.05）.Conclusion Using electronic patient record is an efficient way for improving the quality of medical records.The management should be strengthened.

Electronic patient record，The quality of medical record，Effect

R197

A

1674-9308（2016）21-0028-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.015

武警福建省邊防總隊醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，福建 泉州 362000