玻璃體腔填充C3F8氣體在復雜性開放性眼外傷Ⅰ期中的應用

陳佳娜，李學喜，許根貴

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玻璃體腔填充C3F8氣體在復雜性開放性眼外傷Ⅰ期中的應用

陳佳娜，李學喜，許根貴

Department of Ophthalmology, the 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, Fujian Province, China

Correspondence to:Xue-Xi Li. Department of Ophthalmology, the 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, Fujian Province, China. eye@qzyk.cn

Abstract

?AIM: To evaluate the application of C3F8filling in the vitreous chamber using in primary surgery of complexity of open eye injury.

?METHODS: A total of 54 patients (54 eyes) with complexity of open eye injury from Jan. 2012 to Dec. 2014. The following conditions were complexity of open eye injury, wound involving cornea and sclera, loss of a large number of eye content, low intraocular pressure (IOP), intraocular hemorrhage. All patients underwent one stage operation, including debridement, anterior chamber irrigation and intravitreal injection of C3F8gas. After 1-2wk follow-up, they underwent two-stage operation.

?RESULTS: During the two stage operation, we found different dose of C3F8gas in the vitreous chamber in all patients. Forty-one patients with IOP were normal, and 13 patients were low. The cornea was edema and no blood staining. Most of the vitreous body were lost and hematocele were less. All patients were found rhegmatogenous retinal detachment and choroidal detachment. All patients underwent vitrectomy and filling of silicone tamponade. After operation, best corrected visual acuity of 32 eyes (59%) improved, 17 eyes (31%) of them were not changed, and 5 eyes (9%) of them were worse.

?CONCLUSION: C3F8filling in vitreous chamber in one stage operation of open eye injury can stop bleeding, maintain intraocular pressure, prevent blood staining of cornea and prevent the retinal detachment and proliferation and create conditions for the two stage operation.

目的：評估玻璃體腔填充C3F8氣體在復雜性開放性眼外傷Ⅰ期救治中應用的安全性及有效性。

方法：選取2012-01/2014-12復雜性開放性眼外傷患者54例54眼，滿足以下條件：眼球復雜性開放性外傷，累及角鞏膜，眼內容多量流失，眼內出血嚴重，眼壓低。對以上患者行清創縫合及眼前段/眼內灌洗，玻璃體腔注入適量C3F8氣體，術后觀察1～2wk，根據病情行Ⅱ期手術。

結果：所有患者Ⅱ期行玻璃體手術時玻璃體腔仍見不等量氣體填充，眼壓正常41眼，13眼眼壓偏低；角膜不同程度水腫，無角膜血染；玻璃體大部分丟失，積血少；54眼均有視網膜裂孔形成，可見不同程度脈絡膜視網膜脫離。所有患者行玻璃體切割+硅油填充術，術后矯正視力提高32眼(59%)，矯正視力不變17眼(31%)，矯正視力下降5眼(9%)。

結論：玻璃體腔填充C3F8氣體在復雜性開放性眼外傷Ⅰ期救治應用安全有效，對止血、維持眼壓、預防角膜血染及預防視網膜大范圍脫離后粘連等有一定效果，為Ⅱ期手術創造條件。

C3F8；復雜性；開放性眼外傷；Ⅰ期；玻璃體腔填充

引用：陳佳娜，李學喜，許根貴.玻璃體腔填充C3F8氣體在復雜性開放性眼外傷Ⅰ期中的應用.國際眼科雜志2016;16(9):1762-1764

0引言

眼外傷是眼科的常見急癥，尤其是復雜性開放性眼外傷傷情多樣，預后差，致盲率高，救治困難。對重癥開放性眼球損傷的救治，需盡早手術修復，恢復眼球壁的完整性和眼壓，促進血液循環恢復[1]。眼外傷Ⅰ期救治的目的是盡可能恢復眼球完整性，為Ⅱ期手術提供條件，但是嚴重眼外傷Ⅰ期術后早期眼內出血、睫狀體脫離、低眼壓、繼發性脈絡膜視網膜脫離、炎癥反應等仍較為多見。由于全氟丙烷(C3F8)氣體可作為暫時性玻璃體替代物，具有較大的表面張力和浮力，其優勢在于吸收慢、并發癥少和強內推頂作用，其長期存留于玻璃體腔，對視網膜功能和組織并不產生不良影響[2]。利用C3F8氣體的這些特性，我們在Ⅰ期手術時玻璃體腔行C3F8氣體填充以解決外傷引起的早期低眼壓?，F收集我院2012-01/2014-12經以上處理的復雜性開放性眼外傷患者54例54眼，分析研究表明C3F8氣體的作用并不局限于維持眼壓，現將其手術療效總結報告如下。

1對象和方法

1.1對象本組復雜性開放性眼外傷患者54例54眼，其中男35例，女19例；平均年齡45.4±5歲；術前視力無光感6眼，光感15眼，眼前手動以上33眼。眼部病情均較嚴重：眼球重度開放性外傷，累及大范圍角鞏膜，角膜水腫，眼內容大量流失，眼壓低，眼內出血嚴重，無法窺清眼前后段情況，眼眶CT可見晶狀體缺失者39眼，脫位后移7眼，8眼晶狀體在位但體積明顯變小。

1.2方法Ⅰ期處理方法：54眼患者Ⅰ期行清創縫合，密閉傷口后行上方角膜板層切口入前房，進行前房/眼內灌洗，自角鞏緣經前房或自扁平部進針，玻璃體腔內注入0.8～1.2mL C3F8氣體，使眼壓為指壓Tn或Tn-1。術后雙眼包扎2～4d，第1d囑半臥位制動，第2d根據前房內出血情況予調整體位，術后予止血、消炎及抗感染治療。觀察1～2wk后均行Ⅱ期玻璃體手術合并眼內硅油填充，觀察Ⅰ期手術氣體填充作用后Ⅱ期手術時眼內情況。

2結果

2.1患者Ⅰ期術后眼壓術后2～4d眼壓正常43眼，11眼出現眼壓偏高，予甘露醇、醋甲唑胺對癥處理后降至正常。術后1wk可維持正常以上眼壓者46眼(85%)，8眼(15%)眼壓偏低。Ⅱ期手術前眼壓正常41眼(76%)，13眼(24%)眼壓偏低。

2.2患者術后視力情況Ⅰ期氣體填充術后，1眼術前無光感眼視力提高至光感，但光定位不準。Ⅱ期術后3mo，與術前視力比較(表1)，術后矯正視力提高32眼(59%)，矯正視力不變17眼(31%)，矯正視力下降5眼(9%)。

2.3患者Ⅱ期術中傷眼情況所有患者Ⅱ期行玻璃體手術時玻璃體腔仍不等量氣體填充；角膜不同程度水腫(眼后段手術可正常進行)，無角膜血染；玻璃體大部分丟失，積血少，基本存在于下方；54眼均有視網膜裂孔形成，可見不同程度脈絡膜視網膜脫離，47眼視網膜呈可攤開狀態，增殖膜少，呈漏斗狀視網膜脫離7眼。

3討論

嚴重復雜眼外傷不僅眼球壁破裂，而且眼內結構受到嚴重破壞，如未得及時有效的救治，因眼內容脫出、缺失，晶狀體缺失，虹膜萎縮，晶狀體虹膜隔嚴重破壞，睫狀體、脈絡膜、視網膜脫離，造成持續低眼壓，而睫狀膜呈向心性牽引，使挫裂脫離的睫狀體難以復位，又加重傷后低眼壓，引起或進一步加重脈絡膜脫離、視網膜脫離，傷眼持續低眼壓，角膜水腫、混濁，眼內大量積血，牽拉浸泡視網膜，睫狀體分泌功能逐漸破壞，進而眼球很快萎縮、變小、角膜白化，視功能喪失，且影響容貌外觀[3]。

表1　復雜性開放性眼外傷手術前后的矯正視力情況 眼(%)

通常眼外傷Ⅰ期手術后由于眼內容丟失引起的眼壓降低，予應用BSS液或消毒空氣進行填充，但嚴重眼外傷合并眼內多組織損傷，消毒空氣及BSS液表面張力和穩定性都差，難以持續維持眼內壓。

C3F8氣體可膨脹，不易吸收，對視網膜功能組織并不產生不良影響。其膨脹機制是吸收血液中的氣體，包括O2、CO2、N2(主要是N2)。在氣體填充的12～96h左右為膨脹期，玻璃體腔氣體體積脹大超過液體流失能力，1wk左右恢復正常[4]。(1)利用C3F8的特性，嚴重外傷后注入玻璃腔，可長時間維持眼內壓。本組病例，Ⅰ期清創術后，隨時間延長，眼壓偏低眼數增加，考慮可能與術中氣體填充量不足有關。(2)C3F8氣體的惰性性質可能機械性限制增生細胞和生長因子的活性，氣泡的存在可支撐視網膜復位，有可能躲過纖維增生最活躍期[5-6]。我們知道，PVR是開放性損傷眼在眼結構發生紊亂的基礎上經歷時間的一場修復過程繼發結果。外傷以后眼內炎癥反應，大量細胞因子釋放，纖維蛋白滲出，炎癥細胞聚集，色素細胞漂移，將促進增生膜形成。玻璃體腔內注入C3F8氣體，可在玻璃體腔內形成大氣泡，阻止玻璃體腔內細胞漂浮，并促進積血下沉，延緩PVR的形成。(3)開放性眼外傷患者經常并發脈絡膜下腔出血[7]，進一步發生脈絡膜脫離、視網膜脫離，嚴重損傷視網膜結構功能，使救治更為困難，容易走向失明、眼球萎縮。足夠的C3F8氣體膨脹充滿眼內，可有效支撐頂壓視網膜、脈絡膜，促進視網膜下、脈絡膜下出血的吸收，減輕睫狀膜的向心性收縮，促進脫離的睫狀體復位，加快睫狀體分泌功能修復。(4)C3F8氣體還可對玻璃體纖維產生機械性張力和切應力，置換出玻璃體內水分，引起透明質酸丟失和膠原纖維聚集，進而促進玻璃體液化和玻璃體后脫離的形成[8]，使Ⅱ期玻璃體切除更輕松，減少了對視網膜的牽引。(5)對合并晶狀體缺失的復雜性開放性眼外傷，C3F8氣體玻璃體腔填充向前可接觸角膜，氣體將積血與角膜內皮隔離，避免積血進入角膜基質內，減少角膜血染的風險。(6)由于Ⅰ期手術眼內出血較多，眼后段情況欠明了，術中注入C3F8氣體不可避免地有一定的盲目性，但是觀察收集的病例，除7例患眼Ⅱ期手術前視網膜呈現漏斗狀脫離，氣體對視網膜發生作用，其余病例視網膜均呈可攤開狀態，說明氣體存在期間對其均起到了頂壓隔離作用。

由于復雜性開放性眼外傷傷情多樣，受累組織多，伴有活動性多量出血，因此對術者顯微手術技術要求高。(1)術中操作要輕、慢，避免對眼球施加過多外力，加重組織脫出及出血。清創縫合時應先變大傷口為小傷口，并善用黏彈劑推壓色素膜、晶狀體等，避免進一步損傷組織，并減少組織嵌頓。(2)灌洗前房必要時可另行角鞏緣切口，避免原傷口進入使縫好的傷口再度裂開。(3)行玻璃體腔注氣可選擇角鞏緣經前房或扁平部進針，盡可能自視軸中央向球內注入氣體，使氣體于眼球正中向四周擴大(最理想狀態)，以推壓積血或脫離的視網膜均勻退向周邊。對于注入氣體量及眼壓的控制，本研究采用指壓Tn為標準。根據本研究發現，對術后高眼壓患者予藥物對癥處理，高眼壓均可得緩解，但眼壓不宜降至過低，相對高眼壓有利于止血、預防再出血及促進脈絡膜復位及睫狀體功能修復。(4)術后體位應根據眼內傷情及出血情況予調整。本文患者術后第1d囑半臥位，目的為促進眼內出血下沉，第2d根據前房及眼內出血情況調整體位，但由于外傷出血嚴重，俯臥位者血細胞易沉積于角膜后形成血染，加上眼內傷情嚴重，不易判定視網膜脫離部位及范圍，故本研究中患者傷后早期絕大部分予半臥位。如能明確判定視網膜脫離部位及范圍，應盡可能在避免角膜血染的前題下使該范圍居于高位。(5)行玻璃體手術時可利用曲安奈德分辨玻璃體皮質及增殖膜，對皺縮及嵌頓的視網膜應予完全松解或切開，瘢痕邊緣的視網膜也建議予切除，以隔離傷道與健康視網膜。

綜上所述，我們通過在Ⅰ期手術時玻璃體腔行C3F8氣體填充以解決復雜性開放性眼外傷引起的早期低眼壓，取得了一定的療效，方法安全有效，對止血、維持眼壓、預防角膜血染及預防視網膜大范圍脫離增殖后粘連等有一定效果，為Ⅱ期手術創造條件，改善了預后。

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Application of C3F8filling in the vitreous chamber using in primary surgery of complexity of open eye injury

Jia-Na Chen, Xue-Xi Li, Gen-Gui Xu

Research Program of Nanjing Military Region in 12thFive Year Plan (No.12MA073)

2016-02-22Accepted：2016-08-08

?C3F8; complexity; open eye injury; one-stage operation; filling in the vitreous

南京軍區十二五科研計劃(No.12MA073)

(362000)中國福建省泉州市，解放軍第180醫院眼科醫院

陳佳娜，副主任醫師，玻璃體視網膜外科主任，研究方向：眼外傷、玻璃體視網膜病、白內障。

李學喜，教授，主任醫師，180醫院眼科醫院院長.eye@qzyk.cn

2016-02-22

2016-08-08

Chen JN, Li XX, Xu GG. Application of C3F8filling in the vitreous chamber using in primary surgery of complexity of open eye injury.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1762-1764

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.45