非小細胞肺癌EGFR-TKI獲得性耐藥臨床對策*

韓　睿，何　勇

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所呼吸內科，重慶 400042)

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·專家述評·

非小細胞肺癌EGFR-TKI獲得性耐藥臨床對策*

韓睿，何勇△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所呼吸內科，重慶 400042)

表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor， EGFR)-酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)成為近年來肺癌治療領域里程碑式的改變[1]。EGFR敏感突變的晚期非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)患者接受EGFR-TKI治療，無疾病進展期(progression free survival，PFS)和客觀反映率(objective response rate，ORR)明顯改善[2]。然而，耐藥成為限制EGFR-TKI臨床應用的瓶頸。即使是EGFR-TKI初始治療有效的患者，大部分在用藥10個月左右都會不可避免地出現耐藥[3-4]。

EGFR-TKI耐藥包括原發性耐藥(primary drug-resistance)和繼發性耐藥(secondary resistance)。原發性耐藥又叫基線耐藥(baseline resistance)或難治耐藥(refractory resistance)，是指盡管存在治療獲益相關突變，但使用TKI后未曾出現過臨床獲益，仍發生疾病進展的耐藥類型，有7%～13%的EGFR敏感突變NSCLC患者一線TKI治療無獲益。大鼠Kirsten肉瘤病毒癌基因同源基因(KRAS)等驅動基因異常激活的患者，預期對EGFR-TKI藥物治療無反應，這種情況為藥物不敏感，不歸類于原發性耐藥。繼發性耐藥又叫獲得性耐藥，是指接受EGFR-TKI治療后曾經出現獲益(腫瘤緩解、進展延遲、癥狀改善等)而后疾病又進展的耐藥類型，將發生于所有EGFR基因敏感突變且EGFR-TKI初始治療有效的NSCLC患者[5-6]。

1　EGFR-TKI耐藥主要機制

獲得性耐藥的機制包括兩大類：癌基因依賴性的和非癌基因依賴性的。非癌基因依賴性的因素主要指腫瘤細胞上皮間葉轉化(epithelial mesenchymal transition,EMT)和NSCLC向小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)的轉變；癌基因依賴性的因素包括EGFR、表皮生長因子受體2(HER2)、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(BRAF)等基因的再次突變，肝細胞生長因子受體(C-MET)、磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)、胰島素樣生長因子1受體(IGF1-R)等基因的異常激活和擴增有關[6-8]。針對不同的耐藥原因需要采用不同的方法進行耐藥后治療。比如發生SCLC轉變的可以采用EP方案進行化療；發生了基因異常激活和擴增的可以采用相關的通路抑制劑聯合TKI進行治療，目前C-MET、肝細胞生長因子(HGF)、HER2、IGF1-R、AXL、有絲分裂原活化蛋白激酶(MEK)、蛋白激酶B (AKT)、PI3K、熱休克蛋白90(HSP90)抑制劑都在開展臨床研究，結果值得期待[9-10]。

EGFR基因T790M位點的二次突變，被認為不僅是EGFR-TKI原發性耐藥，亦是獲得性耐藥的主要原因[11-12]。研究表明，T790M改變了EGFR酪氨酸激酶結構域的空間構型，阻礙了TKI與EGFR受體的結合，減弱了TKI與腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的有效競爭能力，從而導致耐藥。臨床上，該突變通常與敏感突變共存[4-5]。近年來，來自中國、日本及美國的研究者分別采用擴增阻礙突變檢測技術(ARMS)、直接測序、限制性片段長度多態性聚合酶鏈反應技術(PCR-RFLP)、實時熒光定量核酸擴增檢測技術(qPCR)等不同的檢測方法，發現T790M突變的存在可能比想象的要更為廣泛，甚至高達60%～80%，可見T790M突變是EGFR-TKI最常見的耐藥原因[4-6,13]。另外，Kuang等[14]通過收集分析經EGFR-TKI治療出現完全緩解(CR)的患者血漿后發現，EGFR T790M基因血漿與腫瘤組織測序結果相差不大。近年來高通量深度測序技術的發展讓EGFR T790M可以從EGFR-TKI耐藥患者的血漿DNA中檢測出來并做定量分析，具有較高的敏感性和特異性。這種無創的這種無創的方法也為今后監測藥物耐藥，進而指導后續用藥提供了輔助依據。

2　EGFR-TKI耐藥后治療選擇

對T790M突變研究的最終目的是找到能夠克服該突變所誘導耐藥的TKI藥物。第3代口服、不可逆的選擇性EGFR突變抑制劑AZD9291，針對EGFR-TKI敏感的突變(EGFR+)和耐藥突變(T790M)均具有良好的抗瘤效能和高度選擇性。針對T790M陽性的患者其總反應率和臨床獲益率分別是64%和90%，大大超過了T790M陰性的患者(23%和64%)，PFS也達到13.5個月[15]。另一個3代EGFR-TKI Rociletinib (CO-1686)也取得了良好的療效[16]。由此看來，3代EGFR-TKI將成為克服T790M所致耐藥的關鍵藥物。目前正在進行研究的3代EGFR-TKI還包括HM61713、EGF816、ASP8273，國內也有Avitinib 和BPI-15086兩個3代EGFR-TKI在開發。目前認為，對EGFR敏感突變的NSCLC患者，在1代、2代EGFR-TKI耐藥后，根據T790M突變狀態可以將患者分為兩大類：有T790M二次突變的患者，采用3代EGFR-TKI治療將取得良好療效；對T790M陰性的耐藥患者，針對耐藥機制的臨床研究或許是最好的選擇[17]。

那么在3代EGFR-TKI上市前，針對1代EGFR-TKI耐藥的患者，目前臨床上推薦如何處理？Faehling等[18]的臨床回顧性研究發現，既往厄洛替尼治療有效的患者疾病進展后持續EGFR-TKI治療還可獲得平均14.5個月以上的生存時間，自肺癌診斷后這類患者可以獲得近50.0個月的總生存；而停用TKI的患者在TKI進展后平均只有約2.0個月的生存時間，自肺癌診斷后只有28.0個月的總生存期，明顯劣于疾病進展后繼續使用TKI的患者。2014年ASCO大會上日本學者Hosomi等[19]報道了多中心、前瞻性的觀察性研究，評估EGFR突變陽性的NSCLC患者接受一線TKI治療，根據RECIST標準判斷疾病進展后，臨床上實際治療模式及其療效。觀察結果表明，RECIST標準判斷PFS(R-PDFS)大約264 d，而臨床判斷疾病進展(C-PDFS)約為461 d。RECIST標準判斷疾病進展但無明顯臨床進展的患者如繼續使用TKI治療可以獲得6個月的臨床穩定，初始TKI治療直至臨床進展的患者其預后明顯優于停用TKI的患者。2014年ESMO大會上Park等[20]的前瞻性、隨機對照研究ASPIRATION結果提示，RECIST疾病進展后持續厄洛替尼治療可將PFS延長3.1個月(從11.0至14.1個月)，沒有出現新的不良事件。2015 NCCN指南推薦對影像學判斷進展但無臨床癥狀的患者應繼續采用厄洛替尼治療。Nishie等[21]的日本回顧性研究顯示，EGFR敏感突變的NSCLC患者在使用EGFR-TKI發生疾病進展后持續使用吉非替尼中位生存時間達到32.0個月，而更換為化療的患者其生存時間只有23.0個月。由此看來，對TKI初始治療有效，影像學判斷疾病進展但為無明顯癥狀緩慢進展的患者，停用TKI及更換為化療是不如繼續使用TKI更能讓患者獲益的。

當然，疾病快速進展(即靶病灶及非靶病灶腫瘤負荷快速增加，癥狀評分惡化)的耐藥患者如果不能從TKI繼續治療中獲益，是需要采用化療的，那么是單純的化療還是在化療基礎上聯合TKI治療更好呢？麻省總院的Goldberg 等[22]回顧性分析了獲得性耐藥患者單純化療和厄洛替尼聯合化療的效果，結果發現：不管是單藥化療方案還是含鉑聯合化療方案， 厄洛替尼聯合化療的PFS都不優于單純的化療。Mok等[23]于2014年ESMO大會報告了IMPRESS研究的結果。這是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期全球多中心臨床試驗,旨在比較吉非替尼獲得性耐藥后的晚期NSCLC患者繼續應用吉非替尼并聯合化療與單用化療的療效和安全性。研究結果顯示,兩組主要終點PFS均為5.4個月,ORR、疾病控制率(DCR)無顯著差異，且聯合組總生存期(OS)更差，因此結果不支持在疾病進展(RECIST標準)后，二線含鉑兩藥化療的基礎上聯合吉非替尼治療。

3　EGFR-TKI再挑戰

在二線化療結束后，治療方案又該如何選擇呢？Nishino等[24]回顧性研究發現，接受了TKI再挑戰(rechallenge)的患者，總生存時間可以達到955 d，而未接受TKI再挑戰的患者，總生存時間只有615 d，接受TKI再挑戰的患者其生存期明顯長于未接受TKI再挑戰的患者(P=0.0194)。研究表明，T790M二次突變的患者在接受化療后，部分患者會發生T790M的消失，這可能是患者對TKI重新敏感，是TKI再挑戰有效的機制。研究表明，TKI治療后接受了多線治療的患者其生存時間明顯長于只接受了一線或較少線治療方案的患者。

因此應該在藥物可耐受前提下盡可能長時間的給予患者EGFR-TKI治療，而當患者臨床癥狀明顯不能從TKI繼續治療中獲益時，應給予二線化療且不宜采用化療同時給予TKI；二線化療結束后合適時再挑戰TKI或多線治療或許能使患者獲益。此外，建議靶向治療失敗的患者再次接受耐藥腫瘤活檢或參加臨床研究，如有T790M(+)的患者則應采用3代TKI治療[25]。

那么如果3代TKI出現獲得性耐藥后，又該怎么進行治療呢？2015年發表在Nat Med上的一項研究顯示，將攜帶L858R或T790M突變的Ba/F3細胞分別轉染/不轉染C797S突變體并經不同濃度的AZD9291處理后對比觀察細胞生長情況，結果發現，轉染C797S突變體的L858R或T790M突變Ba/F3細胞對AZD9291藥物的敏感性大大減弱，而類似情況也同樣發生在對T790M(+)肺癌患者有良好反應的3代EGFR-TKI靶向藥物CO-1686身上，說明C797S突變可能是肺癌患者發生AZD9291及CO-1686獲得性耐藥的機制之一，而對已出現AZD9291耐藥的部分患者來說建議其行有效的針對C797S突變的靶向治療[26]。另外，目前老藥新用也層出不窮，2014年發表在Clin Cancer Res的文章通過體內外實驗表明二甲雙胍聯合TKI治療可逆轉EGFR-TKI耐藥細胞對EGFR-TKI的耐藥性[27]。回顧性研究進一步證實二甲雙胍能增敏EGFR-TKI對EGFR敏感突變NSCLC患者的療效，延長總生存期[28]。

綜上所述，EGFR-TKI獲得性耐藥后的NSCLC患者不是單一的群體，而是不同類型患者的集合,不能采用完全相同的治療方法進行處理。在臨床實踐中獲得性耐藥患者還需區別對待：(1)在條件許可情況下行二次活檢，明確耐藥的具體機制，第3代EGFR-TKI藥物針對出現T790M的獲得性耐藥患者將是最佳的選擇；(2)在3代EGFR-TKI上市前區分患者不同的進展方式,如出現緩慢的、無癥狀的、或者局部進展，可以繼續使用EGFR-TKI(或者聯合局部治療)直至患者不能再從TKI治療中獲益；(3)如出現了有癥狀的、快速的、廣泛的進展，應采用有效的二線治療比如順鉑和培美曲塞聯合化療，且在化療基礎上則不應繼續應用EGFR-TKI。當然未來關于EGFR-TKI治療進展后采取何種策略,仍需進一步精細區分進展模式及各種耐藥分子機制,從而采取個體化的治療策略。

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何勇

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.001

國家自然科學基金資助項目(81472189)。何勇：何勇(1972-)，醫學博士，大坪醫院呼吸內科主任，副主任醫師、副教授，博士研究生導師，主要從事肺癌的基礎和臨床研究。大坪醫院野戰外科研究所“1135”拔尖人才工程人選，第三軍醫大學“教學明星”。擔任中國醫師協會呼吸分會中青年委員會副主委兼科研合作交流組組長、中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組委員、重慶市中西醫結合學會呼吸專委會主委、重慶市醫學會呼吸分會副主委等學術任職，美國癌癥研究協會(AACR)會員。作者簡介：韓睿(1988-)，住院醫師，碩士，主要從事肺癌靶向藥物耐藥機制等研究。△

，E-mail：heyong@dphospital.tmmu.edu.cn。

R734.2 [文獻標識碼]A

1671-8348(2016)14-1873-03

2015-11-15

2016-02-16)