專科層次臨床醫學專業基于全科理念人才培養模式改革效果評價*

肖智勇，向燕卿，王　丹，趙萬英

(重慶三峽醫藥高等專科學校臨床醫學系，重慶 404120)

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·醫學教育·

專科層次臨床醫學專業基于全科理念人才培養模式改革效果評價*

肖智勇，向燕卿，王丹，趙萬英△

(重慶三峽醫藥高等專科學校臨床醫學系，重慶 404120)

全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學，以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科。由于我國醫學教育體制和醫療服務體系多年來強調以疾病為中心和過度專科化，社區衛生服務中心按照服務人口2 000∶1的比例分配無論是數量上還是質量上，都無法滿足我國社區衛生服務發展的需求[1]。為主動適應醫學學科發展和醫療衛生事業發展的要求，自2009年起，本校改革了三年制專科層次臨床醫學專業課程體系，以全科醫學教育作為該專業教育教學改革的重要內容。2011年起，本校又結合重慶市市級示范性高等職業院校重點專業建設，進一步深化改革該專業人才培養模式，實施了“全科理念、通科培養、三段三早、院系一體”的人才培養模式，探索了多種形式的全科醫學教育教學改革與實踐。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011級臨床醫學專業學生254名作為試驗組，另取2010級臨床醫學專業學生251名作為對照組。試驗組與對照組的一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1　　試驗組與對照組的一般情況比較

1.2方法

1.2.1對照組實施傳統“2+1”人才培養模式，即第一、二學年學生在學校由整合前的醫學系組織實施教學、培養，學習醫學基礎和臨床課程；第三學年學生在學校附屬醫院或實習基地(二或三級醫院)實習。

1.2.2試驗組

1.2.2.1培養模式改革實施“全科理念、通科培養、三段三早、院系一體”的人才培養模式，即以“全科理念”為核心，融“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”為一體的全科醫學人才培養理念貫穿于整個人才培養過程之中，實現從培養單純臨床醫師轉變為掌握預防、治療、康復、保健等全科醫生服務本領的新型醫師[2]。以“通科培養”為主線，依據基層醫生基本醫療服務能力，培養學生臨床各科診療能力。以“三段三早”為手段，實施能力遞進的教學運行模式，學生入學便設班在附屬醫院，學生3年學習和生活均在附屬醫院(或實習基地)。第1階段(即第1、2學期)，通識知識、醫學基礎課程教學。根據專業教學內容安排學生早期接觸臨床，使學生能早期對癥狀和疾病建立感性認識，并適時早期開展診斷技能培訓；第2階段(即第3、4學期)，臨床課程教學。充分利用醫院條件，開展床旁教學、基地教學，安排學生早期到基層醫療機構見習實踐；第3階段，臨床實習。到鄉鎮衛生院實習不少于兩周。以“院系一體”為平臺，即將原醫學系與附屬醫院整合為“臨床醫學系”，原醫學系教師劃歸附屬醫院管理，實施一套班子兩塊牌子的管理體制，附屬醫院院長兼臨床醫學系主任，完善附屬醫院教學組織機構、教育教學及管理機制，健全附屬醫院醫療、教學、科學研究、預防與社區衛生服務的基本功能，充分保障“三早”的實施。

1.2.2.2課程體系改革改革前專業課程體系包括通識教育課程、醫學基礎課程和臨床課程三大類。其中，醫學基礎課程主要有人體解剖學與組織胚胎學生理學、免疫學與病原生物學、生理學、生物化學、病理生理學、藥理學等；臨床課程主要包括診斷學、內科學、外科學、兒科學、婦產科學、傳染病學、皮膚性病學、五官科學、常見急癥處理、全科醫學概論、預防醫學、中醫學概論等。改革后專業課程體系由人文素質課程、醫學基礎課程、臨床課程和職業拓展課程四大模塊組成。其中，醫學基礎課程以“必需、夠用、實用”為原則，刪減了部分課程學時；臨床課程則優化設置基本醫療服務能力和基本公共衛生服務能力課程，主要包括診斷學、內科學、外科學、兒科學、婦產科學、傳染病學、皮膚性病學、五官科學、農村常見急癥處理、全科醫學概論、康復治療技術、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等。

1.2.2.3實踐教學改革改革前主要在二級及以上醫院實施傳統的臨床見習與實習，學習的主要課程為內科學、外科學、兒科學、婦產科學、傳染病學、皮膚性病學、五官科學、常見急癥處理、預防醫學等。改革后實踐教學除了在二級及以上醫院見習、實習主要臨床課程外，還遴選了有條件的社區和農村鄉鎮衛生院等一級醫療機構，安排學生見習、實習，主要課程為農村常見急癥處理、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等。

1.2.2.4教學方法改革改革前理論教學以課堂講授為主，實訓以教師示范、學生練習為主要方式。改革后主要在免疫學與病原生物學、生理學、藥理學等基礎醫學課程試點實施“以問題為導向”的教學方法；在內科學、外科學、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等臨床課程試點實施“以社區為導向，以癥狀為先導”的教學方法；加強臨床、社區及農村基本診療技能的訓練。

1.2.3改革效果評價方法自制試卷，題庫抽題，題型一致，相同課程者，試驗組和對照組的試題重復率不超過30%，實施理論和技能(參照臨床助理醫師實踐技能考核內容組題)考核；自制問卷，采用自填試問卷調查方法調查試驗組學生對改革后人才培養模式等的評價。

2　結　　果

2.1試驗組與對照組的醫學課程成績比較兩組基礎課程、臨床課程、技能成績成績均有差異(P<0.01)，試驗組成績均高于對照組，見表2。

表2　　試驗組與對照組課程成績比較±s，分)

2.2試驗組學生對改革后的人才培養模式、課程體系和教學方法的評價試驗組學生對課程設置、教學組織等7個調查項目的滿意度均在85%以上，無不滿意者，見表3。

表3　　試驗組學生對人才培養模式、課程體系

3　討　　論

我國高等醫學教育臨床醫學專業有各種學制，其中三年制專科層次招生數量所占各學制的比例達37%[3]。三年制專科層次臨床醫學專業主要培養面向農村、社區醫療衛生機構的實用型全科醫學人才，定位明確，在今后一段時期內仍然是培養面向基層的實用型醫療衛生人才的主體[4]。所以，該專業人才培養模式是醫學院校當前應該重點思考和研究的問題。

3.1專科層次臨床醫學專業應針對基層改革培養模式原有的專業人才培養模式作為培養人才的主體，學校和醫院相對分離；學生接觸臨床相對較晚、時間較短；臨床見習、實習環境與基層環境差距較大；預防觀念淡薄，忽視群體干預；人文、心理關懷較少，未能實現現代醫學模式應從“生物醫學模式”向“生物-心理-社會醫學模式”的轉變[5]。新的人才培養模式，將教學班設在醫院，使學生有條件實現“早臨床、多臨床、反復臨床”[6]。90%的學生滿意在附屬醫院設班，實施院系一體的教學模式，這種教學模式能打破理論課與實驗實訓課的界限，實現將課堂移至病床旁，使理論學習、現場觀摩、技能訓練三者有機結合[7]。在見習、實習環節，增加了社區和農村鄉鎮一級實踐教學基地，縮小了教學環境和基層環境的差距；教學內容的選取，優化和增加了基層公共衛生服務的內容，從而保證人才培養模式與人才培養目標的一致性和完整性。研究結果顯示，試驗組學生的基礎醫學課程、臨床課程和技能考核成績明顯優于對照組，說明以“院系一體”為平臺，讓學生早接觸臨床、早技能培訓、早基層實踐，有利于提高學生對臨床癥狀的興趣、對基礎醫學課程學習的熱情；有利于增強學生對臨床疾病的感性認識、對臨床課程學習和技能操作的主動性。采用優化后的課程體系、教學內容和改革后的教學方法，學生所掌握的知識、技能、素質針對性強，其培養效果也更貼近我國基層醫療機構的人才的需求。

3.2在新的培養模式下應注重改革課程體系和教學方法(1)原有的課程體系系統性強、針對性差；全科醫學的理論和原則體現不充分；公共衛生服務，特別是針對社區、農村基層衛生服務的課程設置和內容選取不系統、不完善，不利于學生樹立以患者為中心的整體醫學觀和基層公共衛生服務觀。新的課程體系充分體現了各學科內容的優化整合，既加強了人文、心理關懷、醫患溝通等內容，又增加了職業拓展等內容，特別是增加了全科醫學概論、康復治療技術、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等全科醫學相關課程和學時。87%的學生滿意課程設置，認為有利于系統了解全科醫學和公共衛生服務的新進展，更易學習全科醫學思維能力和診療方法，掌握全科醫療服務的知識、技能、素質。(2)合理科學地改革教學方法，對于達成人才培養目標具有重要作用，也是提高人才培養質量的重要環節。本研究中，基礎醫學課程主要實施“以問題為導向”的教學方法，臨床課程主要實施“以社區為導向，以癥狀為先導”的教學方法[8]，以床旁教學法實現“教，學，做”一體化教學，以案例教學法激發學生學習興趣、培養學生獨立思考能力和團隊合作精神[9]。90%以上的學生滿意早接觸臨床、床旁教學方法，認為對增強醫生角色意識和對職業的熱愛有幫助。在今后的教學實踐中應盡量將成功的教學方法推廣到所有適宜的課程。

3.3在新的培養模式下應注重健全實踐教學體系(1)社區、農村基層的實踐教學是培養全科醫生的一個重要環節。臨床課程需安排一定比例學時到社區、農村鄉鎮衛生院進行預防、保健、康復和宣教活動，通過基層實踐，讓學生在實際工作環境中了解基層人群健康狀況和對醫療衛生的需求；在實際工作環境中學習和掌握流行病學調查、資料統計分析等多學科知識；在實際工作環境中逐漸形成全科醫學的整體醫學觀、了解其基本概念和職業特色。(2)基地建設是實踐教學的重要保障。目前，各地的社區、農村基層實踐教學基地均不完善，主要體現在基地數量少甚至沒有，基地缺乏高水平的全科醫生，基地教學不規范，全科醫生醫學教育體制和機制也不完善，全科醫生的培訓質量不高[10]。學校應根據區域經濟社會的實情，積極規劃建設和完善全科醫學社區，農村基層見習、實習基地建設，加快全科醫生醫學教育體制和機制建設，加強對基層基地帶教師資的規范化培訓和管理，提高基地的教學條件和水平。

醫學人才培養是一個長期系統工程，人才培養質量直接關系到醫療服務質量，為了進一步提高人才培養質量，需根據國家醫療衛生改革政策方針，不斷完善人才培養模式、課程體系，進一步協調好人才培養模式與課程體系改革；健全適應培養全科服務新型醫師的實踐教學體系，進一步加強社區、農村鄉鎮衛生院等實習基地和管理制度建設；建立完善有校、院、地等多方參與的人才培養質量評估體系和評估指標，以確保培養出大批適應區域經濟社會發展的醫學人才。

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[6]崔明辰，張福華，熊均平，等．實施“校院合作”開展臨床醫學專業課程教學的研究與實踐[J]．中華醫學教育雜志，2012，10(32)：687-689．

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[10]劉娟，陳志勇，吳世友．構建我國全科醫生培養質量保障體系的探索[J]．醫學教育探索，2013，34(9)：77-79．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.046

重慶市高等教育教學改革研究課題基金資助項目(132118)。作者簡介：肖智勇(1965-)，教授，碩士，主要從事醫學教育及教學管理研究。

G642.0 [文獻標識碼]B

1671-8348(2016)14-2002-03

2015-11-15

2016-03-10)