術前風險因素對浸潤性膀胱癌患者手術方式選擇的評估價值*

顧　洪,陳　剛,張　堯,何云鋒，吳小候

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400042)

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論著·臨床研究

術前風險因素對浸潤性膀胱癌患者手術方式選擇的評估價值*

顧洪,陳剛,張堯,何云鋒，吳小候△

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400042)

目的探討術前風險因素(PRS)對浸潤性膀胱癌患者手術方式選擇的評估價值。方法 收集2012年1月至2014年12月該院244例浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，采用生理能力與手術侵襲度評分系統(E-PASS)計算PRS，分析PRS與不同術式患者術后發生并發癥風險的關系。結果膀胱全切原位膀胱術患者PRS評分為0.342±0.209，PRS≥0.23術后發生并發癥的風險明顯升高(P=0.002)；膀胱全切回腸輸出道術患者PRS評分為0.401±0.224，PRS≥0.48術后發生并發癥的風險明顯升高(P=0.050)；膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者PRS評分為0.556±0.308，PRS≥0.60術后發生并發癥的風險明顯升高(P=0.009)。結論PRS低于0.23分建議選擇膀胱全切原位膀胱術；PRS 0.23～<0.48建議選擇膀胱全切回腸輸出道術；PRS 0.48～0.59分建議選擇膀胱全切輸尿管皮膚造口術。

膀胱腫瘤；風險調節；術前風險因素；術后并發癥

膀胱癌患者確診時約10%為肌層浸潤性膀胱癌或轉移性膀胱癌，根治性膀胱癌切除術是浸潤性膀胱癌的有效治療手段[1]，但是圍術期膀胱癌根治術患者總的并發癥發生率仍是一個較高的水平[2-4]。膀胱癌根治性尿流改道術及膀胱重建術式種類繁多，如何做到術前預測手術風險和術后并發癥，從而選擇合適的手術方式，以降低術后并發癥的發生率及病死率，提高患者的生活質量，目前國外雖然有不少相關評估方法及系統[5-7]，但尚無完善的膀胱癌術前評估系統及該系統與術式選擇和并發癥發生率的相關性研究報道。Haga等[5]針對手術創傷和機體反應之間關系建立的生理能力與手術侵襲度評分系統(E-PASS)，該E-PASS系統在普通外科、骨科均已有研究應用報道[8-9]，本研究采用E-PASS系統中的術前風險因素(PRS)這一術前評估指標分析浸潤性膀胱癌患者手術方式與術后并發癥風險之間的關系，為臨床選擇合理的手術方式提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年12月本院泌尿外科腫瘤專業組收治且經術后病理檢查確診為膀胱惡性腫瘤的患者244例。根據有無術后并發癥分為2組，膀胱全切原位膀胱術患者69例：并發癥組35例，無并發癥組34例；膀胱全切回腸輸出道術患者104例：并發癥組34例，無并發癥組70例；膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者71例：并發癥組27例，無并發癥組44例。納入標準：所有浸潤性膀胱癌行膀胱全切輸尿管皮膚造口術、膀胱全切回腸輸出道術及膀胱全切原位膀胱術的病例；排除標準：手術后復發再行手術治療的患者。

1.2方法

1.2.1評價方法E-PASS評分系統中PRS研究相關指標：PRS由6個術前風險指標構成。(1)X1:年齡；(2)X2：是否有嚴重的心臟病[10]，定義為心力衰竭(美國紐約心臟病學會心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級)或需要儀器支持的嚴重心律失常，有為1，無為0；(3)X3：是否有嚴重的肺部疾病，指肺活量(VC)<60%和(或)第一秒用力呼氣量(FEV1)<50%，有為1，無為0；(4)X4：有無糖尿病，有為1，無為0；(5)X5：體能狀態指數分級，參照日本癌癥治療學會定義的標準分0～4級[11]；(6)X6：美國麻醉醫師協會(ASA)，分為1～5級。根據以上6個指標計算出PRS得分。計算公式為：PRS=-0.069+0.003X1+0.320X2+0.205X3+0.153X4+0.148X5+0.067X6。

1.2.2觀察指標根據E-PASS評分系統收集相關指標。(1)術前指標：年齡、內科合并癥、體能狀態指數、麻醉ASA分級。(2)術后指標：術后一般并發癥(發熱、肺部感染、器官功能不全、深靜脈血栓形成、電解質紊亂、精神障礙等)，手術相關并發癥(腸梗阻、吻合口漏及出血、腎積水及腎功能損害、膿毒血癥、排尿困難等)。

2　結　　果

2.1術后并發癥本研究共納入符合標準的患者244例，基本信息見表1。其中包括：(1)行膀胱全切原位膀胱術的患者69例，術后實際共35例(50.7%)患者出現56例次并發癥；(2)行膀胱全切回腸輸出道術的患者104例，術后實際共34例(32.7%)患者出現44例次并發癥；(3)行膀胱全切輸尿管皮膚造口術的患者71例，術后實際共27例(38.0%)患者出現30例次并發癥，見表2。

2.2風險指標的評估

2.2.1膀胱全切原位膀胱術統計分析膀胱全切原位膀胱組(PRS=0.342±0.209)中有并發癥和無并發癥患者的PRS評分結果：無并發癥組患者34例，PRS為0.316±0.183；PRS≥0.23的患者中有21例發生術后并發癥，21例患者PRS為0.495±0.221，與無并發癥組患者的PRS差異有統計學意義(P=0.002)，見表3。69例膀胱全切原位膀胱術患者中PRS≥0.23的患者有43例(62.3%)，104例膀胱全切回腸輸出道術患者中PRS≥0.23有78例(75.0%)，71例膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者中PRS≥0.23有59例(83.1%)。

2.2.2膀胱全切回腸輸出道術統計分析膀胱全切回腸輸出道組(PRS=0.401±0.224)中有并發癥和無并發癥患者的PRS評分結果：無并發癥組患者70例，PRS為0.327±0.122；PRS≥0.48的患者中有4例發生術后并發癥，4例患者PRS為0.560±0.086，與無并發癥組患者的PRS差異有統計學意義(P=0.050)，見表4。104例膀胱全切回腸輸出道術患者中PRS≥0.48有24例(23.1%)，71例膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者中PRS≥0.48的有38例(53.5%)。

2.2.3膀胱全切輸尿管皮膚造口術統計分析膀胱全切輸尿管皮膚造口組(PRS=0.556±0.308)中有并發癥和無并發癥患者的PRS評分結果：無并發癥組患者44例，PRS為0.605±0.302；PRS≥0.60的患者中有8例發生術后并發癥，8例患者PRS為0.899±0.084，與無并發癥組患者的PRS差異有統計學意義(P=0.009)，見表5。

表2　　各組術后并發癥統計(n)

表3　　膀胱全切原位膀胱術PRS預警值

表4　　膀胱全切回腸輸出道術PRS預警值

表5　　膀胱全切輸尿管皮膚造口術PRS預警值

3　討　　論

目前針對膀胱癌相關的外科治療術式多種多樣[12-15]，且手術復雜程度不一。對比3種手術方式的難度和復雜性：行膀胱全切輸尿管皮膚造口術未涉及到消化道手術，最簡單；膀胱全切原位膀胱術復雜度和難度最高。手術程序越復雜、難度越高，對患者身體的影響及術后并發癥發生的風險越大。因此，選擇合理的手術方式對患者的預后至關重要，但目前尚無統一的標準輔助手術方式的合理選擇。

當前對E-PASS評分系統的研究主要集中在日本、歐美等發達國家，并且多應用于普外科、心胸外科領域。PRS由年齡、是否有嚴重的心臟疾病、嚴重的肺部疾病，以及有無糖尿病、體能狀態指數、ASA分級等6項組成，因此PRS評分越高，患者的身體素質越差，術后恢復將越緩慢，同時對手術及麻醉的耐受性低，術后更易出現并發癥。上述3種手術類型的患者術前總體的PRS評分呈明顯的上升趨勢，出現此種情況的原因可能是由于臨床醫師根據自身的臨床經驗對患者術前進行了評估、篩選，對于一般情況差的患者為降低手術風險及術后并發癥的發生率在選擇手術方式時偏向于較簡單、安全的術式。行膀胱全切原位膀胱術的患者，研究發現當PRS≥0.23時，將發生并發癥的患者與對照組的患者(無并發癥組)的PRS比較，差異有統計學意義(P=0.002)；和其余兩組患者對比分析PRS≥0.23的患者數量，69例膀胱全切原位膀胱術中有43例(62.3%)，104例膀胱全切回腸輸出道術中有78例(75.0%)，71例膀胱全切輸尿管皮膚造口術中有59例(83.1%)，發現后兩組高風險患者(PRS≥0.23)所占比例大大升高，當然也證實了臨床醫師術前對患者篩選的相對合理。因此對于行膀胱全切原位膀胱術的患者，0.23可視為PRS的風險預警值，PRS高過此值的患者行膀胱全切原位膀胱術發生術后并發癥的風險將明顯升高。同理，根據上述研究結果，膀胱全切回腸輸出道術和膀胱全切輸尿管皮膚造口術的PRS預警值分別為0.48(P=0.050)及0.60(P=0.009)。

綜上所述，對需行根治性手術治療的膀胱癌患者，術前可以根據E-PASS評分系統進行評估：術前PRS評分低于0.23的患者行膀胱全切原位膀胱術發生術后并發癥的風險相對較小，PRS評分0.23～<0.48的患者行膀胱全切回腸輸出道術發生術后并發癥的風險相對較小，PRS評分0.48～0.59的患者行膀胱全切輸尿管皮膚造口術發生術后并發癥的風險相對較小。以上研究結果可以為臨床醫師在術前決定具體手術方式時針對術后并發癥風險方面提供重要的理論參考依據，進一步幫助臨床醫師更為合理、有效制定最佳手術治療方案。但由于地域區別及樣本容量限制，其實用性及準確度還需多中心大樣本臨床試驗進一步研究證實。

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The benefits of estimating surgical options by PRS in patients with invasive bladder cancer*

GuHong,ChenGang,ZhangYao,HeYunfeng,WuXiaohou△

(DepartmentofUrinary,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo evaluate the value of preoperative risk score(PRS) for predicting surgical options in invasive bladder cancer surgery.MethodsWe collected the clinical data of 244 cases with invasive bladder cancer from January 2012 to December 2014 in department of urinary surgery of the first affiliated hospital of Chongqing medical university,and then we calculated the PRS by estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS),and lysed the relationship between PRS and postoperative complications in different surgical methods.ResultsThe PRS with orthotopic neobladder was 0.342±0.209,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.23(P=0.002).The PRS with urinary diversion was 0.401±0.224,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.48(P=0.050).The PRS with cutaneous ureterostomy was 0.556±0.308,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.60(P=0.009).ConclusionPatients of PRS less than 0.23 were advised to choose the orthotopic neobladder；patients of PRS between 0.23 and 0.47 advised to choose urinary diversion；patients of PRS between 0.48 and 0.59 were advised to choose cutaneous ureterostomy.

urinary bladder neoplasms；risk adjustment；preoperative risk score;postoperative complication

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.012

重慶市科技計劃項目(cstc2014yykfA0205)。 作者簡介：顧洪(1990-)，在讀碩士，主要從事泌尿系統腫瘤研究。△

，E-mail：wuxiaohou80@hotmail.com。

R737

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1671-8348(2016)14-1909-03

2015-11-18

2016-03-28)