3種入路內固定聯合VSD治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折效果觀察

鄭　華，何盛江

(重慶醫科大學附屬永川醫院骨科，重慶 402160)

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3種入路內固定聯合VSD治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折效果觀察

鄭華，何盛江△

(重慶醫科大學附屬永川醫院骨科，重慶 402160)

目的探討復雜型脛骨平臺骨折的手術方式選擇及其治療效果和術后并發癥的差異。方法對收治的66例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型急診骨折患者的臨床診治經過及術后隨訪資料進行回顧性分析，根據手術方式分為A組(18例，膝前外側切口單鋼板內固定)、B組(24例，膝內外側雙切口雙鋼板內固定)、C組(24例，膝內外后多切口三鋼板內固定)，3組患者術后均進行負壓引流(VSD)治療。結果B組的手術時間(133.8±15.4)min、術中出血量(348.4±68.5)mL顯著高于其他兩組患者(P<0.05)，A組的術后負重開始時間(70.0±4.2)d顯著長于其他兩組患者(P<0.05)。B、C組術后第6、12個月及末次隨訪的膝關節功能HSS評分均顯著高于A組(P<0.05)。末次隨訪B、C組的優良率分別為87.50%、83.33%,均顯著高于A組的55.56%(P<0.05)。結論膝前外側切口單鋼板內固定具有操作簡單的優勢，但術后膝關節的功能恢復不及膝內外側雙切口雙鋼板內固定、膝內外后多切口三鋼板內固定術。

骨折；骨折固定術，內；膝關節；復雜型脛骨平臺骨折；膝前外側切口單鋼板內固定；膝內外側雙切口雙鋼板內固定；膝內外后多切口三鋼板內固定

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折又稱復雜脛骨平臺骨折，多見于創傷能量較高的青壯年，主要表現為脛骨平臺劈裂、移位甚至塌陷，關節面嚴重破壞，且常伴半月板、交叉韌帶、側副韌帶，以及周圍軟組織的嚴重損傷[1]。早期易發生骨筋膜室綜合征且需切開減張，2期骨折復位、內固定，手術后的并發癥較多，具有較高的致殘率[2]。因此，對于復雜脛骨平臺骨折的手術時機及治療方式的選擇至關重要。為此，本研究針對復雜型脛骨平臺骨折的手術方式選擇及其治療效果和術后并發癥的差異進行探討，現將研究總結報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以本院骨科2009年1月至2012年7月收治的66例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型急診骨折患者作為觀察對象。A組18例，其中男14例、女4例；交通事故傷12例、高處墜落傷5例、重物砸傷1例。B組24例，其中男18例、女6例；交通事故傷15例、高處墜落傷6例、重物砸傷3例。C組24例，其中男19例、女5例；交通事故傷14例、高處墜落傷7例、重物砸傷3例。3組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：所有患者外傷史明確，經醫師臨床體格檢查及X線片、CT檢查確診的脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ型、Ⅵ型患者，局部腫脹明顯，有骨筋膜室綜合征早期表現者。術前均簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重貧血、骨質疏松者；合并同側膝關節運動神經損傷、脊髓損傷者；合并同側股骨踝間、踝上骨折、雙側膝關節脛骨平臺骨折者；合并膝關節周圍嚴重開放性損傷者；合并其他部位嚴重危及生命損傷的患者；術后未能接受隨訪觀察者。

1.2方法

表1　　3組患者一般資料比較

1.2.1手術方法患者入院后均根據具體的身體狀態、骨折類型、損傷是否開放及肢體的腫脹程度選擇合適的治療方案。所有患者手術時均采用全身麻醉，平臥位，在大腿根部扎氣囊止血帶進行止血。(1)A組采用膝前外側切口單鋼板內固定：于脛骨外側髁前緣做一切口并延伸至脛骨結節下方，暴露脛骨外側平臺并將脛前肌群在脛骨的附著點剝離，并將膝下的外側血管束結扎并切斷，切開冠狀韌帶暴露脛骨外側關節面。在C臂機X射線的輔助下進行脛骨內側平臺撬拔、復位，根據脛骨平臺的骨折塌陷的情況將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下用人工骨，或者橈骨遠端支持鋼板將其固定。(2)B組采用膝內外側雙切口雙鋼板內固定：在A組膝前外側切口的基礎上加用膝關節后內側切口，于腓腸肌與半腱肌的內側頭間隙做切口進入，將半月板與關節囊的連接處切開，并用半月板拉鉤暴露出脛骨平臺的后內側關節面，根據脛骨平臺的骨折塌陷的情況將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下用人工骨，或者使用“T”型鋼板固定。(3)C組采用膝內外側合并后側入路三鋼板內固定，在B組基礎上，加用膝關節后方L型切口，沿腓腸肌內側緣和腘窩屈曲痕跡做1個L形切口，必要時可在外側延長成Z形。術中分離腓腸肌內側頭，向內牽開半膜肌，保護血管神經，必要時可在脛骨止點處切斷腘肌，牽開筋膜，充分顯露后方關節及骨塊，手術操作時應仔細、小心，避免骨塊的軟組織剝離，利用螺釘或者重建鋼板進行內固定。

1.2.2術后負壓引流(VSD)處理患者手術后常規需靜脈注射抗生素2 d，創口內常規負壓引流管引流，針對腫脹明顯及傷口縫合張力高的患者，皮膚不予縫合而安置VSD封閉創面，待腫脹減輕后2期縫合。所用到的材料為武漢維斯第醫用科技有限公司生產的VSD材料、負壓源和半透性黏貼薄膜。使用大小、形狀適合于創面、創腔形狀的VSD材料進行創面密封，并進行持續的負壓引流。并對創面封閉后的負壓情況進行觀測，并保持負壓為125～175 mm Hg，在1～2周后根據創緣周圍的肉芽組織生長情況考慮是否將負壓引流裝置拆除。并將患肢抬高3～6 d，于手術后即刻開始進行病床上的患肢鍛煉，4周后可以幫助患者進行不負重的行走練習，手術后10周左右可進行X射線及CT檢查，根據骨折愈合及患肢功能恢復的情況負重。

1.2.3觀察指標及療效標準查閱患者的臨床治療資料，比較3組患者的手術時間、術中出血情況、術后引流情況、術后石膏制動時間、術后開始負重時間；比較3組患者術后并發癥、骨折愈合情況；比較3組患者術后第6個月、第12個月、末次隨訪的膝關節功能評分。膝關節功能評分采用美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分，按照該量表各項標準進行打分。疼痛總分30分、功能總分22分、活動度總分18分、肌力總分10分、屈曲畸形總分10分、關節穩定性總分10分，≥85分為優、70～<85分為良、60～<70分為中、<60分為差。優良率=(優+良)/本組樣本量×100%。

2　結　　果

2.13組患者的術中術后情況比較患者手術前后影像學檢查結果，見圖1。3組患者的術后引流量差異無統計學意義(P>0.05)。B組的手術時間、術中出血量顯著高于其他兩組患者(P<0.05)，A組的術后負重開始時間顯著長于其他兩組患者(P<0.05)，見表2。

A：術前正側位X線片；B:術前CT檢查結果；C:術后10周復查結果。

圖1　　手術前后的影像學資料

a:P<0.05，與A組比較；c:P<0.05,與C組比較。

2.23組患者術后骨折愈合時間、及術后并發癥情況3組患者的術后骨折愈合時間、內固定失效率、切口感染率差異無統計學意義(P>0.05)，A、C組各有1例患者術后發生切口淺感染，采用傷口清創并隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣覆蓋治愈；A組有1例患者內固定失效，采用外固定支架固定加負壓引流術治愈，見表3。

表3　　3組患者的骨折愈合情況及膝關節HSS評分情況

2.3不同隨訪時間3組患者的膝關節HSS評分差異及末次隨訪膝關節功能評定術后第6、12個月及末次隨訪的膝關節功能HSS評分可見，B、C組評分均顯著高于A組(P<0.05)，B、C組之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。3組患者末次隨訪膝關節功能評定：B、C組的優良率分別為87.50%、83.33%,均顯著地高于A組的55.56%(P<0.05),B組與C組之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4　　3組患者術后不同時間膝關節HSS評分變化，分)

a:P<0.05，與A組比較。

表5　　末次隨訪3組患者的膝關節功能評定(n)

3　討　　論

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的骨折之一，多涉及高能量損傷，骨折移位壓迫腘動靜脈、血腫滲入骨筋膜室、軟組織腫脹等原因均可導致骨筋膜室壓力增高發生骨筋膜室綜合征[3]。尤其是 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型，損傷嚴重，骨折塊粉碎、移位，其骨折復位治療不滿意或者內固定不牢固均會導致膝關節的不穩、疼痛甚至畸形。因此，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的手術時機及手術方法的選擇對患者的預后有著至關重要的影響。

研究顯示，復雜脛骨平臺骨折手術時機的選擇，在于對嚴重的軟組織損傷造成的切口愈合不良及皮膚缺血壞死等切口并發癥進行及時的處理，創傷后2 d內的急診開放性損傷患者手術術后并發癥的發生率較高，且閉合性骨折患者骨折后3～5 d是炎癥水腫最嚴重的時期，其軟組織血供尚未建立，切口的組織張力較高，強行對局部進行縫合會加重局部的血液循環障礙，因此極易發生切口壞死[4]。骨折分型越差，軟組織腫脹越重，局部張力越高，越需要早期手術處理，一旦骨折恢復解剖后，周圍軟組織、血管也會盡快恢復到生理情況，腫脹隨之迅速消退，從而減少骨筋膜室綜合征發生，有利于恢復[5]。本研究入選患者的局部軟組織腫脹明顯，且合并有早期骨筋膜室綜合征表現，此類患者骨折情況往往嚴重，肢體持續性劇烈疼痛，且進行性加劇，傳統方法給予患者1期切開減張，2期骨折手術，增加了患者痛苦，延長了治療周期，加大感染、軟組織壞死的風險[6]。故本研究著重于1期骨折內固定術，針對無法縫合的高張力切口，采用VSD封閉創面，大大減少了感染率，待腫脹減輕后再給予2期縫合傷口。

既往文獻認為，膝前外側切口單鋼板內固定的切口簡單，但無法充分暴露側平臺，適合于內側平臺骨折且無位移，不需要對關節腔進行探查的患者[7]。膝內外側雙切口雙鋼板內固定由于平臺暴露完全，適合于不需要進行關節腔探查的雙側移位的平臺骨折，但因雙切口的距離較近，極易發生皮膚的缺血和壞死[8]。膝內外后多切口三鋼板內固定適合于三柱損傷且需要探查關節腔的患者，具暴露完全的優點，能夠對后側平臺進行顯露、復位[9]。本研究結果顯示，B組的手術時間及術中出血量最優，A組的術后負重開始時間最長。術后第6、12個月及末次隨訪的膝關節功能HSS評分可見，B、C組評分均顯著高于A組，但是B組和C組之間差異并不顯著。末次隨訪B、C組的優良率均顯著高于A組,這表明脛骨平臺骨折患者在行手術治療時應結合患者實際病情，慎重考慮，利于縮短骨折的愈合時間，減少骨折的致殘率。

VSD負壓引流利用Vacusea材料作為創面和引流管之間的媒介，將引流管與負壓裝置連接，達到對全創面進行引流的目的，并及時地將創面滲出物清除[10]。由于持續負壓的作用可以加快創面的血液循環，并有效地減輕組織水腫，特殊的封閉式敷料可以有效地防止外界環境對創面的污染，降低手術感染的發生率[11]。本研究結果顯示，3組患者的術后切口感染率明顯低于Sciadini 等[12]未使用術后VSD負壓引流的研究數據。這說明，急診復雜型脛骨平臺骨折術后采用VSD負壓引流可以明顯減少患者術后切口感染的發生率，值得臨床應用和推廣。

綜上所述，膝前外側切口單鋼板內固定具有操作簡單的優勢，但術后膝關節的功能恢復不及膝內外側雙切口雙鋼板內固定、膝內外后多切口三鋼板內固定術，應根據患者實際情況謹慎選擇手術方法。結合術后VSD負壓引流可以明顯較少急診復雜型脛骨平臺骨折手術的術后切口感染的發生率[13-14]。

[1]鄒翰林，劉巖，郭永飛，等．組合式外固定架在伴有開放傷的脛骨平臺骨折中的應用評價[J]．創傷外科雜志，2013,15(6)：516-519．

[2]黃磚枝，林斌，何永志，等．MIPPO結合雙鋼板內固定治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折[J]．臨床骨科雜志，2014,17(5)：572-575．

[3]胡澤武，胡奕山．脛骨平臺骨折術后并發癥防治(附36例臨床分析)[J]．中國傷殘醫學，2014(14)：77-78．

[4]張世民，姚勐煒，張立智，等．脛骨平臺雙髁四象限骨折的切開復位內固定治療近期療效觀察[J]．中國矯形外科雜志，2013，21(18)：1808-1815．

[5]Haller JM,Holt DC,Mcfadden ML,et al.Arthrofibrosis of the knee following a fracture of the tibial plateau[J].Bone Joint J,2015,97B(1):109-114.

[6]龐濤，孫鋒，郭燕芬，等．前外側聯合后內側手術入路治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折療效觀察[J]．中國矯形外科雜志，2014，22(6)：564-567．

[7]樊仕才，熊然，麥奇光，等．外側擴大切口入路治療脛骨平臺后側及外側粉碎性骨折[J]．中華創傷骨科雜志，2014，16(1)：34-37．

[8]Wasserstein D,Henry P,Kreder HJ,et al.Risk of total knee arthroplasty after operatively treated tibial plateau fracture[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(2):144-150.

[9]Xu YQ,Li Q,Shen TG,et al.An efficacy analysis of surgical timing and procedures for high-energy complex tibial plateau fractures[J].Orthop Surg,2013,5(3):188-195.

[10]林焱斌，林偉，林任，等．改良組合術式治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析[J]．中華創傷骨科雜志，2014，16(7)：632-635．

[11]Yang G,Zhai QL,Zhu Y,et al.The incidence of posterior tibial plateau fracture:an investigation of 525 fractures by using a CT-based classification system[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(7):929-934.

[12]Sciadini MF,Sims SH.Proximal tibial intra-articular osteotomy for treatment of complex schatzker type Ⅳ tibial plateau fractures with lateral joint line impaction:description of surgical technique and report of nine cases[J].J Orthop Trauma,2013,27(1):E18-23.

[13]Timmers TK,Van Der Ven DJ,et al.Functional outcome after tibial plateau fracture osteosynthesis:a mean follow-up of 6 years[J].Knee,2014,21(6):1210-1215.

[14]張曉明，閆英杰，程戰偉，等．后側開窗植骨內固定在涉及后髁脛骨平臺骨折中的療效評價[J/CD]．中華臨床醫師雜志(電子版)，2014(16)：3051-3054．

The effect observation of Schatzker Ⅴ,Ⅵ fracture after three approach-and-internal fixations and VSD combination treatment

ZhengHua,HeShengjiang△

(DepartmentofOrthopedics,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo investigate the choice of surgical methods for the treatment of complex tibial plateau fractures and the difference of the therapeutic effect and postoperative complications.MethodsA total of 66 patients whose type were retrospective analysed.According to the operation mode,all cases were divided into group A(18 cases,anterior knee lateral incision in the single plate fixed),group B(24 cases,knee medial and lateral two incision double plate fixation),group C(24 cases,knee external incision three plate internal fixation).Negative pressure drainage(VSD) was performed in the 3 groups after operation.ResultsThe operation time[(133.8±15.4)min] and bleeding[(348.4±68.5)mL] in the B group were significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The time of weight loading after operation of group A[(70±4.20)d] was significantly longer than those of the other two groups(P<0.05).HSS scores of group B and C were significantly higher than those in group A(P<0.05) at 6 and 12 months after operation.The excellent rates of group B and C were 87.50% and 83.33% at the last follow-up，which were significantly higher than those in group A(55.56%)(P<0.05).ConclusionSingle plate internal fixation with anterior lateral incision has advantages of simple operation,but the functional recovery of the knee joint is not inferior to that of the double incision double plate internal fixation and internal and external fixation of three steel plate with multiple incision.

fractures;fracture fixation,internal；knee joint；complex tibial plateau fractures;within a single anterior incision lateral plate fixation;surgical fixation double knee lateral incision double plate;knee external incision three plate infernal fixation

鄭華(1980-)，副主任醫師，碩士，主要從事骨科創傷研究。△

，E-mail:redantzh@163.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.016

R683.42

A

1671-8348(2016)14-1920-04

2015-11-08

2016-02-01)