616例毛細支氣管炎患兒臨床特征分析

熊雪芹，羅　健

(1.達州職業技術學院臨床醫學系兒科教研室，四川達州 635001;2.重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸內科，重慶 400014)

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·經驗交流·

616例毛細支氣管炎患兒臨床特征分析

熊雪芹1，羅健2△

(1.達州職業技術學院臨床醫學系兒科教研室，四川達州 635001;2.重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸內科，重慶 400014)

目的分析毛細支氣管炎患兒的臨床特征，探尋引起病情加重的相關因素。方法回顧性分析616例住院的毛細支氣管炎患兒的臨床資料，包括病史資料、感染病原菌種類、輔助檢查，并將患兒分為輕、重兩組進行比較。結果616例患兒呼吸道分泌物中檢出呼吸道合胞病毒(RSV)重癥組93例(75.0%)，輕癥組262例(53.3%)；副流感病毒(PIV)重癥組5例(4.0%)，輕癥組48例(9.8%)；流感病毒(IV)重癥組1例(0.8%)，輕癥組9例(1.8%)；腺病毒(ADV)輕癥組3例(0.5%)。呼吸道分泌物中支原體(MP)、衣原體(CP、CT)DNA含量升高32例。細菌培養以革蘭陰性菌為主，病毒與細菌混合感染248例(42.5%)。輕重兩組間單因素比較，低出生體質量、住院時間、發病季節、貧血、先天性心臟病等差異均有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡、1～3月份患病、貧血、先天性心臟病、居住在農村、RSV感染與重癥毛細支氣管炎發生有關(P<0.05)。結論RSV是引起該病的主要微生物，PIV、IV、ADV、MP、CP、CT也可引起毛細支氣管炎；低年齡、冬春季患病、來自農村、有貧血和(或)先天性心臟病、RSV感染是患兒病情加重的危險因素。

細支氣管炎；回顧性分析；重癥毛細支氣管炎；病情；高危因素

毛細支氣管炎是嬰幼兒較常見的急性下呼吸道感染性疾病，多見于1～6個月的嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點，是一種特殊類型的肺炎，重癥病例可導致患兒呼吸衰竭，累及心臟、大腦，威脅患兒生命[1]。為了探尋引起毛細支氣管炎患兒病情加重的相關因素，現收集整理了616例毛細支氣管炎患兒的臨床資料并進行回顧性分析，比較輕、重癥病例的臨床各相關資料及其特點。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1～12月在重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸內科住院治療、符合毛細支氣管炎診斷的患兒[2]。病例總數616例，將其按病情輕重分組，出現煩躁不安、面色蒼白或發紺，呼氣相延長，有明顯鼻扇及三凹征，伴低氧血癥/呼吸衰竭/心力衰竭等病例為重癥[2]。重癥組124例，其中男89例，女35例；年齡27 d至21個月，平均2.4個月；體質量(6.0±1.8)kg；身高(59.6±6.3)cm。輕癥組492例，其中男347例，女145例；年齡27 d至24個月，平均4.5個月；體質量(7.3±2.0)kg；身高(63.9±7.4)cm。納入標準：年齡小于24個月，入院時病程小于1周，病史資料齊全，入院1～2 d內完成病原學檢查。排除有反復喘息史，胎齡小于32周，以及患有結核，氣管、支氣管異物等病例。

1.2方法

1.2.1營養狀況分析方法使用WHO Anthro version 3.2.2 軟件分別計算每個病例的身高、體質量Z評分。年齡別體質量Z評分、年齡別身長Z評分、身長別體質量Z評分低于2個標準差分別為低體質量、生長遲緩和消瘦，凡符合上述任一項者判為營養不良；身長別體質量Z評分大于2個標準差為超質量[3]。

1.2.2輔助檢查方法所有患兒入院24 h內完成血常規及C反應蛋白(CRP)檢查；381例做胸部X線片；37例做胸部CT+氣道三維重建；7例患兒行纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查；202例做了心臟彩超檢查。

1.2.3病原檢查方法所有患兒在入院1～2 d內完成鼻咽分泌物呼吸道7種病毒抗原檢測：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒A、B(IV-A、IV-B)、副流感病毒1、2、3(PIV-1、PIV-2、PIV-3)。采用直接免疫熒光法(DFA)，試劑盒由上海貝西生物科技有限公司提供。血清病毒抗體(IgM)采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，檢測RSV、ADV、柯薩奇病毒(CBV)抗體，試劑盒分別由雅培和歐蒙提供。同時還檢測肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)、沙眼衣原體(CT)抗體，MP采用被動凝集半定量試驗，CP和CT采用ELISA法測定IgM抗體，由麗珠公司提供試劑盒。512例(重癥57例，輕癥455例)患兒采用熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測痰中MP、CP、CT 3種病原菌的DNA含量。583例(重癥116例，輕癥467例)做了痰培養。用一次性無菌密封吸痰管吸取痰液2 mL，7例行纖支鏡檢查的患兒取支氣管、肺灌洗液，置于無菌密封管內，按照常規培養程序進行細菌培養。

2　結　　果

2.1營養狀況重癥病例組營養不良40例(32.3%)，超質量19例(15.3%)；輕癥病例組營養不良119例(24.2%)，超質量88例(17.9%)。

2.2病原檢測檢出病毒抗原421例(68.3%)、IgM 27例(4.4%)。痰培養出致病菌341例(58.5%)，其中248例(42.5%)為病毒與細菌混合感染。共檢出17種細菌，其中革蘭陰性菌14種，占82.4%(14/17)。排在前5位的細菌分別是：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌。支氣管、肺灌洗液培養出肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌。兩組病例的病原菌檢出結果見表1。

表1　　兩組病例病原菌感染情況比較[n(%)]

a:為行×列表的χ2檢驗，其余為四格表資料的χ2檢驗。

2.3血常規+CRP檢測116例(18.8%)有貧血；白細胞總數增高190例(30.8%);中性粒細胞增高49例(8.0%)；CRP陽性73例(11.9%)。

2.4胸部影像檢查X線片：未見異常7例(1.8%)；僅雙肺紋理增多89例(23.4%)；雙肺紋理增多、模糊、內中帶見條絮影197例(51.7%)，伴肺充氣過度125例(32.8%)；肺節段性實變6例(重癥4例，輕癥2例)，伴肺不張3例(重癥2例，輕癥1例)。CT+氣道三維重建：34例(92.0%)顯示肺部炎癥，其中4例(重癥3例，輕癥1例)節段性實變伴肺不張，2例氣道重建顯示右側部分支氣管纖細，均為重癥。纖支鏡：均提示慢性氣管、支氣管內膜炎，5例(重癥3例，輕癥2例)有支氣管發育異常，分別是支氣管狹窄、不同程度支氣管軟化。

2.5心臟彩超檢出先天性心臟病71例(35.1%)。其中49例(占24.3%，重癥23例，輕癥26例)房間隔缺損；11例(占5.4%，重癥3例，輕癥8例)室間隔缺損；9例(占4.5%，重癥4例，輕癥5例)動脈導管未閉；1例(0.5%)法洛四聯征，1例(0.5%)房室間隔聯合缺損，均為重癥患兒。

2.6兩組患兒病史、并發癥比較低出生體質量、居住環境、喂養方式、發病季節、住院時間、貧血、先天性心臟病等與患兒病情有關，而濕疹史、家族史(一、二、三級親屬過敏、哮喘和慢性咳嗽史)、營養狀況和病情無關，見表2、3。

表2　　兩組病例病史資料比較[n(%)]

a:為行×列表的χ2檢驗，其余為四格表資料的χ2檢驗。

表3　　兩組病例發病季節、住院時間及并發癥比較[n(%)]

a:行×列表的χ2檢驗，其余為四格表資料的χ2檢驗。

2.7病史資料、輔助檢查結果與毛細支氣管炎患兒病情的相關性年齡、發病季節(1～3月)、貧血、居住環境(農村)、先天性心臟病、RSV感染等6項與重癥毛細支氣管炎發生有關，其中年齡因素為負相關性,見表4。

表4　　重癥毛細支氣管炎的多因素回歸分析結果

3　討　　論

毛細支氣管炎病理改變主要在細小的毛細支氣管，急性期黏膜充血、水腫、黏液分泌增多，壞死的黏膜上皮細胞脫落可堵塞管腔，炎癥常可累及肺泡、肺泡壁和肺間質。臨床以喘息癥狀和肺部哮鳴音體征為特點，嚴重病例會引起肺實變、肺不張，造成通換氣功能不良，導致患兒發生低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭等，危及患兒生命。小嬰兒的毛細支氣管發育不完善，柔軟、細小，纖毛運動差，咳嗽反射弱，故患病率高、病情重。

本研究發現，患兒發病年齡與毛細支氣管炎的病情呈負相關性，年齡越小發生危重的機會越高，與鄧華等[4]和Nascimento等[5]的報道一致。從單因素分析，出生體質量、喂養方式都影響毛細支氣管炎患兒的病情(P<0.05)，低出生體質量兒發生重癥的機會更多。母乳喂養對患兒有保護作用，重癥發生相對較少，可能與母乳中含有分泌型免疫球蛋白A和ɑ干擾素等抗RSV的免疫因子有關。伴有貧血和先天性心臟病的患兒容易使病情加重。這些患兒免疫力弱，紅細胞減少，攜氧減少，左向右分流的先心病肺循環多血，故病情更重，病程延長。本研究發現營養狀況并不影響病情，多種文獻報道肥胖兒童患毛細支氣管炎的機會相對較多，但對病情加重無影響[4，6-7]。胸部影像檢查結果顯示：伴肺節段性實變、不張以重癥患兒居多，纖支鏡檢查發現5例先天性氣道發育異常的患兒重癥占3例。重癥患兒住院時間長，住院超過10 d的比率顯著高于輕癥。

1～3月份患病和農村居住是重癥毛細支氣管炎的高危因素。冬春季和秋冬季都是毛細支氣管炎的好發季節，占患病總數的75.5%，也更容易使患兒病情加重。這與鄧華等[4]報道不同，可能與環境改變有關。冬春季霧霾天氣增多，空氣質量降低，加重氣道黏膜的水腫，不利于小氣道分泌物的排除，易使病情嚴重。居住在農村的患兒受醫療條件的限制，營養不足、貧血等相對較多，生活方式不當、護理不正確，這些都可能會使重癥發生增多。

在本次研究中，從患兒的呼吸道分泌物內檢出病毒抗原421例，以RSV最多，共計355例，陽性率57.6%，與國外報道40%～90%的發生率一致[8],高于本院10年前和樊映紅等[9]的報道，可能與疾病譜改變、檢測手段的不同有關。經回歸分析顯示RSV感染率與患兒病情相關，重癥患兒的陽性率(75.0%)明顯高于輕癥(53.3%)。Manzoni等[10]研究認為如果RSV感染高危人群(早產兒、伴有先天性心臟病或慢性肺部疾病的小兒)會更嚴重，甚至危及生命。RSV是公認的全世界嬰幼兒下呼吸道感染住院的主要原因，在美國年住院率為3‰，是流感、副流感病毒感染住院的6～8倍[11]。預防RSV的感染，能降低毛細支氣管炎的患病率并減輕該病的嚴重程度。國外的研究還提示人類鼻病毒(HRV)是繼RSV引起重癥毛細支氣管炎的另一重要病菌(25.6%)[12]。但本院目前未開展對該病毒的檢測。在3種非典型致病菌的感染中以MP最多，CT次之，感染年齡以小嬰兒居多，應引起重視。由于CP病例數太少，與病情比較無相關性。本研究中還發現從患兒呼吸道分泌物中檢測到的PIV抗原以輕癥患兒居多。痰培養以革蘭陰性菌為主，與樊映紅等[9]、張曉榮等[13]報道的情況相符。在細菌與病毒的混合感染中，重癥患兒的感染率(50.0%)明顯高于輕癥(40.7%)。但結合患兒臨床表現、外周血象和C反應蛋白，以及標本來源(以鼻咽分泌物為主)，考慮部分培養出的細菌為呼吸道內定植菌，并非為感染菌。除了通過纖支鏡做支氣管、肺灌洗液培養外，目前還沒有更好的辦法來確定哪些是感染細菌[14]。臨床醫生可以參照患兒的病情、炎癥指標合理使用抗生素。

本次研究發現，患兒血清病毒抗體RSV-IgM升高的病例數明顯低于鼻咽分泌物中RSV抗原陽性數,可能與采血時間有關。所有標本均在疾病早期，患兒入院1～2 d內獲得，此時抗體還未來得及產生，如果能在恢復期再抽血檢查，對感染病毒的研究就更有價值。

通過對毛細支氣管炎患兒后期隨訪發現部分患兒有發展為支氣管哮喘可能。李賓等[15]、Marja等[16]的研究認為嬰幼兒時期患RSV感染的毛細支氣管炎與兒童時期患支氣管哮喘有相關性。鄧華等[17]、徐進等[18]的研究認為重癥患兒、有濕疹史和過敏、哮喘陽性家族史的患兒是發展為哮喘的高危因素。本次研究未對回顧性分析的病例做進一步的隨訪，尚不知該組患兒以后喘息發作的情況，但預防RSV的感染，關注毛細支氣管炎患兒病情加重及日后可能發展為哮喘的高危因素能改善患兒近期及遠期預后。

[1]陳鈞亞，董琳.重癥毛細支氣管炎高危因素分析[J].浙江醫學，2001，23(11)：665-666.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：1199-1200.

[3]王玉英，陳春明，何武.中國兒童營養狀況15年變化分析——應用2006世界衛生組織兒童生長標準評價中國兒童營養狀況[J].衛生研究，2007，36(2)：203-206.

[4]鄧華，符州.影響毛細支氣管炎患兒臨床嚴重程度的因素[J].實用兒科臨床雜志，2009，24(16)：1247-1249.

[5]Nascimento MS,Souza AV,Ferreira AV,et al.High rate of viral identification and coinfections in infants with acute bronchiolitis[J].Clinics,2010,65(11)：1133-1137.

[6]黃娟，周小勤，龍真.毛細支氣管炎患兒105例體質指數分析[J].現代醫藥衛生，2010，26(5)：653-654.

[7]鄒麗萍，王帆.毛細支氣管炎153例臨床分析[J].中國實用醫刊，2013，40(8)：88-89.

[8]Kaneko M，Watanabe J，Kuwahara M，et al．Impact of respiratory syncytial virus infection as a cause of lower respiratory tract infection in children younger than 3 years of age in Japan[J]．J Infect，2002，44(4):240-243.

[9]樊映紅，謝誠，張蕾，等.526例重癥毛細支氣管炎病原體分析[J].四川醫學，2012，33(1)：52-54.

[10]Manzoni P,Paes B,Resch B,et al.High risk for RSV bronchiolitis in late preterms and selected infants affected by rare disorders:a dilemma of specific prevention[J].Early Hum Dev,2012,88 Suppl 2:S34-41.

[11]Hall CB.The burgeoning burden of respiratory syncytial virus among children[J].Infect Disord Drug Targets,2012,12(2):92-97.

[12]Mansbach JM,Piedra PA,Teach SJ,et al.Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2012,166(8):700-706.

[13]張曉榮、張曉英、張成，等.重癥毛細支氣管炎痰培養及定植菌耐藥研究[J].南方醫科大學學報，2010，30(6)：1469-1471.

[14]Esposito S,Zampiero A,Terranova L,et al.Pneumococcal bacterial load colonization as a marker of mixed infection in children with alveolar community-acquired pneumonia and respiratory syncytial virus or rhinovirus infection[J].Pediatr Infect Dis J,2013,32(11):1199-1204.

[15]李賓，吳福玲，馮學斌，等.呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎與支氣管哮喘的相關性研究[J].臨床兒科雜志，2012，30(2)：116-119.

[16]Marja R,Mari KH,Eija PS,et al.Adolescent asthma after rhinovirus and respiratory syncytial virus bronchiolitis[J].Pediatr Pulmonol,2013,48(7):633-639.

[17]鄧華，符州.毛細支氣管炎后支氣管哮喘發生的相關因素[J].實用兒科臨床雜志，2009，24(4)：274-276.

[18]徐進，劉筱嫻，鄒商群，等.毛細支氣管炎發展為哮喘的危險因素研究[J].中國社會醫學雜志，2008，25(5)：319-320.

熊雪芹(1966-)，副教授，本科，主要從事兒科教學和臨床工作。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.029

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1671-8348(2016)14-1961-04

2015-11-08

2016-02-05)