經傷椎置釘短節段固定治療胸腰段脊柱骨折的療效分析

陳　彥,初同偉,楊　波,羅先進,翟建明,鐘躍龍

(重慶市北部新區第一人民醫院骨科　401121)

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·經驗交流·

經傷椎置釘短節段固定治療胸腰段脊柱骨折的療效分析

陳彥,初同偉,楊波,羅先進,翟建明,鐘躍龍

(重慶市北部新區第一人民醫院骨科401121)

目的探討經傷椎置釘短節段固定治療胸腰段脊椎骨折合并脊髓神經損傷的可行性和療效。方法回顧性分析行經傷椎置釘短節段固定治療的31例胸腰段脊椎骨折脫位并有脊髓神經損傷的患者資料，記錄患者術前、術后2周和術后6個月行X線片檢查結果及患者椎體復位、椎體高度，以及有無椎弓根釘松動、斷裂等情況。結果通過手術治療，所有病例手術治療都很成功，手術過程中未出現嚴重并發癥，術后也無內固定失敗。術后2周和術后6個月傷椎椎體前緣高度(90.1%和91.4%)與術前(52.6%)相比明顯升高，Cobb角(8.8°和8.2°)與術前(25.4°)相比明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后患者的神經功能較術前都有1～2級的提高。結論經傷椎置釘短節段固定可增強釘棒系統內固定穩定性，矯正脊柱后凸畸形，是一種安全、有效的治療胸腰段椎體骨折脫位方法，還能減少術后椎體高度丟失、內固定器械松動、斷裂等并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

胸椎；腰椎；骨折；短節段傷椎； 脊髓神經；椎弓根釘；內固定器

胸腰段椎體骨折是脊柱損傷最常見的部位，占全部脊柱骨折的30%～60%[1-2]。其治療的主要目標是恢復脊柱生理曲度及穩定性，解除脊髓及神經根的擠壓[3]。目前治療脊柱骨折比較成熟的手術方法有前路、后路、前后路聯合等[4-5]，隨著脊柱矯形內植物的開發應用及脊柱生物力學研究的進展，經傷椎置釘短節段內固定的療效明顯優于傳統的經傷椎相鄰的上下位椎弓根置入螺釘進行復位的保守治療，是治療胸腰骨折的理想方法[6-7]。為進一步驗證經傷椎置釘短節段固定方法的臨床療效，回顧性分析本院2012年1月至2013年12月通過經傷椎置釘短節段固定方法的31 例胸腰段脊柱骨折伴脊椎神經損傷的患者資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有研究病例均為本院2012～2013年收治的因胸腰段脊柱骨折住院的病例，術前X線及CT或MRI檢查，均顯示3柱損傷或前后柱損傷，其中男21例，女10例；年齡18～62 歲，平均年齡(43.0±4.7)歲；骨折原因：高處墜落15例，車禍10例，砸傷6例；術前根據Frankel分級：B級4例，C級5例，D級12例，E級10例；骨折節段：T114例，T126例，L17例，L211例，L33 例；骨折分型：爆裂骨折 13例，壓縮骨折 11例，骨折脫位7例。

1.2方法

1.2.1手術方法[8-9]所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術前先行C型臂機透視定位，找準傷椎位置，然后以傷椎為切點，作正中縱切口，切口長度以傷椎及相鄰上下椎體共3個椎體為宜，逐層切開依次分離，徹底止血，充分暴露傷椎及上下椎體。進釘點選取傷椎及相鄰上下椎人字嵴頂點，逐漸向椎體兩側進行開口，并在椎弓根內后方后置入定位針，再擰入長度合適的椎弓根螺釘。最后對椎管進行減壓，有脊髓壓迫時可通過將壓迫部位前方的骨折塊打擊復位解除。為減少椎體高度丟失，將預彎連接棒安裝在椎體雙側，都安裝好后縱向撐開；手術結束前再次檢查硬脊膜有無受壓并適當調整，沖洗切口并逐層縫合，關閉切口加壓包扎。

1.2.2術后處理術后常規抗感染治療，對有基礎疾病的患者繼續原有治療。術后加強護理，預防和減少并發癥的發生，2周后在醫生指導下下床活動并開展功能鍛煉，出院后囑咐患者進行腰背肌功能鍛煉，并定期復查直至完全愈合。

2　結　果

2.1傷椎前緣高度比和Cobb角比較術后對患者隨訪6～10個月，所有患者的骨折面均達到臨床骨性愈合，隨訪期間所有患者均未出現繼發性神經根及脊髓損傷和內固定松動、斷裂等并發癥。術前術后傷椎椎體前緣高度比和Cobb角見表1。

表1　手術前后傷椎前緣高度比和Cobb角比較±s)

2.2各類骨折傷椎前緣高度比和Cobb角比較術后6個月傷椎椎體前緣高度整體較術前明顯升高，Cobb角與術前相比明顯降低，其中，爆裂骨折、壓縮骨折和骨折脫位的術后傷椎前緣高度均較術前明顯升高，壓縮骨折和骨折脫位的術后Cobb角明顯較術前小，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3各類骨折神經損傷等級比較術后6個月隨訪檢查患者的神經功能，與術前相比都有不同程度的恢復，按Frankel脊髓損傷分級標準等級均提高1 ～2 級，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2　術前、術后各類骨折傷椎前緣高度比和Cobb角比較±s)

表3　術前、術后各類骨折神經損傷等級比較(n)

3　討　論

胸腰段脊柱骨折是常見的骨折類型[10]。對傷椎進行復位固定，解除神經壓迫，恢復脊髓神經功能，防止繼發脊髓損傷[11]，是治療胸腰段脊柱骨折的主要目標。

經傷椎置釘短節段固定的手術方法涉及點、節、面多方位接觸，能增加椎弓根系統的軸向負荷力[12]，從而使椎體骨組織與內固定器械之間穩固，減少椎弓根釘和連接棒斷裂的發生[13]。該內固定方法的原理類似杠桿原理，有較強的抗壓、抗張、抗剪力的作用[14]。目前，越來越多的臨床醫師選擇了經傷椎置釘短節段內固定的手術方法治療胸腰椎骨折[15-17]。

本研究納入的31例研究對象均為椎體壓縮超過1/3，Cobb角大于18°的胸腰段骨折。術前CT或MRI檢查確認所有病例的傷椎骨質粉碎不是很嚴重，至少有一側的椎弓根及下緣是完整的。首先對傷側的椎弓根置釘固定，根據椎體壓縮程度調整，如果椎體壓縮明顯，可改用短釘固定以防椎弓根釘過長穿入椎間隙損傷神經；也可以選用萬向釘置入便于接入連接棒，壓緊釘尾。關于置釘前進釘點的位置及技術把握：一般情況下都是以“人字嵴”為標志，找到“人字嵴”后剔除其表面的骨皮質，以“人字嵴”頂點為進針點，進針方向以保持矢狀面SSA角 0°及橫切面TSA角 5～15°(自T10～L5逐漸增大)[18]為宜。當椎體壓縮特別嚴重時，術中需要借助C型臂機適當調整將SSA進針角度加大，同時根據手感經驗插入椎體松質骨，為防止將釘置入椎間隙，進針后先探查4周及底部，找到骨壁位置后方可置釘。黃剛等[19]研究發現，最理想的螺釘位置是螺釘在位于椎弓根和椎體內的前提下，上螺釘適當向上傾斜，下螺釘適當向下傾斜，這樣的構架更符合力學平行四邊形法則，從而使螺釘承受的彎折剪力減少。因此置釘時，應根據患者骨折的實際情況適當調整椎弓根釘的置入方向，上位椎弓根釘偏向外上象限，下位椎弓根釘偏向外下象限[20]。囑咐患者術后1個月進行適當的躬腰鍛煉，不可過度彎腰及負重。術后6個月隨訪復查，傷椎椎體前緣高度與術前相比均明顯升高，Cobb角與術前相比均明顯降低。

本研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷的患者，經傷椎置釘短節段固定能更好地對傷椎進行復位，顯著增加脊柱的強度及穩定性，是一種有效的手術治療方法。

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陳彥(1974-),本科，主治醫師，主要從事脊柱外科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.041

R683.2

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1671-8348(2016)13-1841-03

2015-12-28

2016-02-12)