干擾素α-1b聯合恩替卡韋治療高病毒載量慢性乙型肝炎療效評價

占國清，李　芳，李儒貴，劉　翔，譚華炳

干擾素α-1b聯合恩替卡韋治療高病毒載量慢性乙型肝炎療效評價

占國清，李芳，李儒貴，劉翔，譚華炳

目的探討干擾素α-1b聯合恩替卡韋（ETV）治療高病毒載量慢性乙型肝炎（CHB）患者的臨床療效。方法92例高病毒載量（血清HBV DNA≥1×107IU/ml）CHB患者被分為觀察組48例和對照組44例。對照組采用干擾素α-1b治療，觀察組采用干擾素α-1b聯合ETV治療，療程48 w。比較兩組治療后第12、24、48 w血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）復常率、HBV DNA不可檢出率、HBeAg陰轉率和HBeAg轉換率。采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標記物；使用自動生化分析儀檢測肝功能指標；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA。結果在治療第24 w和48 w時，觀察組血清ALT復常率分別為68.8%和91.7%，顯著高于對照組的34.1%和63.6%（P<0.01）；在治療第12 w、24 w和48 w時，觀察組血清HBV DNA不可檢測率分別為45.8%、72.9%和87.5%，顯著高于對照組的11.4%、31.8%和47.7%（P<0.01）；在治療第48 w時，觀察組HBeAg陰轉率和HBeAg轉換率分別為67.6%和62.2%，顯著高于對照組的42.9%和37.1%（P<0.05）。結論干擾素α-1b聯合ETV治療血清高病毒載量的CHB患者療效優于單用干擾素α-1b。

慢性乙型肝炎；干擾素α-1b；恩替卡韋；高病毒載量；療效

Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei Province，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of interferon alfa-1b combined with entecavir（ETV）in treatment of patients with chronic hepatitis B（CHB）and high serum viral loads.Methods92 patients with CHB and high serum viral load（HBV DNA≥1×107IU/ml）were divided into observation group（n=48）and control group（n=44）.Patients in the control group were treated with interferon alfa-1b，and patients in the observation group were treated with interferon alfa-1b combined with ETV.The treatment course in two groups lasted for 48 weeks.The recovery rates of serum alanine aminotransferase（ALT），rates of serum HBV DNA loss，negative rates of HBeAg and the conversion rates of HBeAg to anti-HBe were compared at 12，24 and 48 weeks. Serum HBV markers and HBV DNA levels were routinely detected.ResultsThe recovery rates of serum ALT at week 24 and 48 in observation group were 68.8%and 91.7%，respectively，significantly higher than those in the control group（34.1%and 63.6%，P<0.01）;The negative rates of serum HBV DNA at week 12，24 and 48 in the observation group were 45.8%，72.9%and 87.5%，respectively，which were significantly higher than those in the control group（11.4%，31.8%and 47.7%，P<0.01）；The negative rate of HBeAg and the conversion rate of serum HBeAg at the end of week 48 in the observation group were 67.6%and 62.2%，significantly higher than those in the control group（42.9%and 37.1%，P<0.05）.ConclusionEfficacy of interferon alfa-1b combined with ETV in treatment of patients with CHB and high serum viral load is superior to IFN alfa-1b monotherapy.

【Key words】Chronic hepatitis B；Interferon alfa-1b；Entecavir；Serum viral loads；Therapeutic efficacy

血清乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）DNA載量高是慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者進展為肝硬化或肝癌的危險因素[1]。研究表明，HBV活躍復制的CHB患者5年內有15%～20%發展為肝硬化，在乙型肝炎肝硬化患者中肝癌年發生率為3%～6%[1，2]。因此，CHB的治療目標是持續抑制或有效清除HBV，緩解肝臟炎性損傷，預防肝纖維化、肝功能失代償和肝細胞癌的發生，提高患者的生命質量和改善其預后[3]。核苷（酸）類似物（Nucleotide analogue，NAs）可以直接抑制HBV復制，但治療后HBeAg血清轉換率低，出現血清學轉換者停藥后免疫應答不持久，長期治療大部分患者仍難以達到可靠的停藥終點，且易發生病毒變異，產生較多的耐藥風險[4，5]。干擾素（Interferon-α，INF-α）抗病毒治療具有療程短、停藥后復發率低、持續應答率較高等優點，多數文獻報道其治療達到HBeAg血清學轉換的幾率高于NAs。有研究認為，血清HBV DNA高載量可損傷T細胞對HBV相關抗原的反應能力，而NAs能降低血清HBV DNA載量，恢復T細胞的免疫功能，使干擾素發揮最佳的抗病毒效果[6]。本研究采用干擾素α1b聯合恩替卡韋（ETV）治療血清高病毒載量的CHB患者48例，對其療效和安全性進行了探討，旨在為該類患者的臨床診治提供參考依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年6月我院收治的92例慢性乙型肝炎患者，男62例，女性30例；年齡20～68歲，平均年齡（38.6±9.5）歲。病程1～15年，平均（6.5±3.2）年。所有患者均符合中華醫學會發布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中慢性乙型肝炎相關診斷標準[7]，其中HBeAg陽性72例，HBeAg陰性20例。符合以下納入標準：血清HBV DNA≥1×107IU/ml，血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高≥2倍正常值上限（ULN），≤10倍ULN或肝組織炎癥計分大于或等于G2，血清總膽紅素（TBIL）＜2倍ULN，外周血中性粒細胞和血小板計數均在正常值范圍，半年內未應用過核苷（酸）類藥物、干擾素和免疫調節劑治療。排除其他肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、HIV重疊感染、妊娠或哺乳期婦女及有應用干擾素禁忌證患者。92例患者均簽署知情同意書。將患者分為觀察組48例和對照組44例，兩組患者年齡、性別、病程、血生化指標、HBeAg狀態和血清HBV DNA水平等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法給予對照組干擾素α-1b（運德素，北京三元基因工程有限公司）50 μg皮下或肌肉注射，1次/d，連續用藥2 w，之后隔日1次；觀察組患者在對照組治療的基礎上，給予ETV分散片（潤眾，正大天晴藥業集團股份有限公司）0.5 mg口服，1次/d。兩組療程均為48 w。

1.3檢測采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標記物（北京萬泰生物藥業有限公司）；使用自動生化分析儀檢測肝功能指標；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA（深圳市匹基生物工程股份有限公司，靈敏度為100 IU/mL）。

1.4統計學處理應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療后血清ALT復常率的比較在治療第24 w和48 w時，觀察組患者血清ALT復常率均顯著高于對照組（x2=11.05，x2=10.60，P<0.01），差異有統計學意義，見表1。

表1　兩組治療后血清ALT復常率（%）比較

2.2兩組治療后血清HBV DNA不可檢測率比較在治療第12 w、24 w和48 w時，觀察組患者血清HBV DNA不可檢測率均顯著高于對照組（x2=13.15，x2=15.58，x2=16.82，P<0.01），差異有統計學意義，見表2。

表2　兩組治療后血清HBV DNA不可檢測率（%）比較

2.3兩組治療后HBeAg陰轉率和HBeAg轉換率比較在治療第48 w時，觀察組HBeAg陰轉率顯著高于對照組（x2=4.45，P<0.05）；觀察組HBeAg轉換率顯著高于對照組（x2=4.15，P<0.05），差異有統計學意義，見表3。

2.4藥物不良反應兩組治療期間出現發熱、肌肉和關節酸痛等表現，其發生率均為100%，但癥狀均較輕，經對癥處理后堅持治療；其次是外周血白細胞和/或血小板下降、脫發等，觀察組外周血白細胞和/或血小板下降發生率為72.9%（35/48），對照組為68.2%（30/44），兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。當外周血白細胞和/或血小板明顯降低時，給予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子，血細胞迅速上升，未影響治療；未發現抑郁、甲狀腺功能異常。所有患者均完成了48 w治療。

表3　兩組治療后HBeAg陰轉率和HBeAg轉換率（%）比較

3　討論

目前，HBV感染仍是一個嚴重的全球性醫學問題。CHB為威脅全球人類健康的重要傳染病。臨床和流行病學研究證實，持續、活躍的HBV復制是CHB疾病進展的最重要因素。我國約7.18%為慢性HBV感染者，其中25%進入慢性肝病階段，每年有100萬人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭或肝細胞癌[8，9]。研究表明，CHB患者不論是肝纖維化發生率，還是肝硬化或肝癌發生率，都與HBV DNA血清載量呈正相關。高載量HBV DNA是CHB進展為肝硬化或者肝癌的危險因素[1，10]。因此，國內外CHB管理指南或共識均將治療目標確定為：最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎癥壞死和纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長生存時間[4，7，11]。

當前，臨床上抗HBV藥物主要包括α-干擾素類和NAs。NAs主要通過干擾HBV DNA多聚酶的活性，直接抑制HBV的復制，但對HBV cccDNA無直接抑制或清除作用，也無直接的免疫調節作用[12]。現有NAs抗病毒治療很難徹底清除HBV，僅部分HBeAg陽性并伴有明顯肝內炎癥活動的CHB患者有可能實現HBeAg血清學轉換（不超過30%），且停藥后免疫應答不持久。未實現HBeAg血清學轉換者在停藥后病情復發率高，長期治療存在較多耐藥的風險[4，5，13]。INF-α是醫學界公認的有效抗病毒藥物，具有抗病毒和免疫調控雙重作用，通過細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制HBV復制；通過增強NK細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞活力，起到免疫調節作用，清除病毒感染的肝細胞，其臨床療效已得到了充分的肯定[14]。相對于NAs，INF-α抗病毒治療后HBeAg血清轉換率高，HBsAg清除率增加，能通過有限療程實現給藥后的持久免疫控制，具有療程短、停藥后復發率低、持續應答率較高等優點[15]。但是，IFN-α治療CHB有效率也僅為30%～50%，其抗病毒療效不僅與治療前HBV DNA載量、HBV基因型、HBV基因組點突變和宿主Ⅱ類HLA基因多態性等因素有關，而且也與CHB患者免疫狀況如肝炎活動程度、抗原遞呈細胞功能狀態、細胞毒性T淋巴細胞功能和數量等眾多因素有關。因此，無論INF-α還是NAs單藥治療高HBV載量的CHB患者往往應答率較低，難于取得滿意的療效[16]。

有研究認為，高HBV DNA載量可損傷T細胞對HBV相關抗原的反應能力，影響干擾素的抗HBV作用，而NAs通過降低HBV DNA載量，恢復T細胞的免疫功能，使INF-α發揮最佳的抗病毒效果[6]。因此，NAs與INF-α兩種抗病毒機制不同的藥物聯合有協同作用，可改善單用INF-α治療高ALT水平或高病毒載量乙型肝炎患者的效果，且避免了單用NAs出現的停藥反跳和耐藥性等問題，顯著提高了患者的機體免疫力，從而達到更好的抗病毒療效，減少耐藥率的發生[17～19]。目前，在我國上市的抗HBV的NAs藥物主要是拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋，其中恩替卡韋作為新一代核苷類似物在臨床上已廣泛用于CHB治療。該藥為鳥嘌呤核苷類似物，與其他抗病毒藥物相比，ETV的磷酸化過程非常有效，可抑制HBV DNA復制過程中啟動、逆轉錄和合成的全部3個步驟。另一方面，相對于其他核苷（酸）類似物來說，ETV需要在HBV逆轉錄酶中的3個變異位點同時變異時方可出現耐藥性，具有較高的耐藥基因屏障。國外一項對服用ETV的患者進行了為期3年的跟蹤觀察，其3年累積耐藥率穩定在1.8%～3.2%[20]，表明ETV是一個強效低耐藥的核苷類似物，成為目前歐洲肝病指南推薦的一線用藥[4]。

人們期待著INF-α與ETV聯合應用能取得更好的抗HBV療效。雖然INF-α與ETV治療CHB尚無大規模的多中心、隨機、雙盲、對照研究資料，但國內外有關INF-α與ETV聯用的小樣本隨機對照試驗研究結果顯示，在治療24 w和48 w后，聯合用藥組比單用INF-α組有更高的HBV DNA陰轉率、HBeAg血清轉換率和ALT復常率[17]。本研究采用干擾素α-1b與ETV聯合治療高病毒載量的CHB患者并與單用干擾素α-1b組對照。結果顯示，在治療第12 w、24 w和48 w后觀察組患者血清HBV DNA不可檢測率均明顯高于對照組（P<0.01）。治療后第24 w和48 w，觀察組HBeAg陰轉率和HBeAg轉換率均高于對照組，但僅治療后第48 w兩組HBeAg陰轉率和HBeAg轉換率差異有統計學意義（P<0.05），可能與兩組入選病例數量較少有關。今后，有必要采取嚴格的隨機對照試驗，長期隨訪以及多中心研究來進一步驗證干擾素-α聯合ETV治療CHB患者的療效。

我們認為，ETV通過迅速降低血清HBV DNA載量，恢復HBV特異性T細胞反應，從而提高IFN-α的抗病毒應答。INF-α與ETV聯用治療高病毒載量的CHB患者，無論是在改善生化應答，還是在提高病毒學應答或HBeAg血清學轉換方面均優于單用INF-α治療，值得進一步驗證。

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（收稿：2015-05-14）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of interferon alfa-1b combined with entecavir in treatment of patients with chronic hepatitis B and high serum viral load

Zhan Guoqing，Li Fang，Li Rugui，et al.Institute of Hepatology，People’s Hospital，

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.009

442000湖北省十堰市湖北醫藥學院附屬人民醫院肝病研究所

占國清，男，50歲，主任醫師。主要從事感染性疾病的臨床和分子生物學研究。E-mail:syrmhospital@aliyun.com

譚華炳，E-mail:renmthb@163.com