關節鏡手術圍手術期抗菌藥物應用的干預效果

曾 翠，吳安華（中南大學湘雅醫院，湖南長沙 410008）

·論著·

關節鏡手術圍手術期抗菌藥物應用的干預效果

曾 翠，吳安華
（中南大學湘雅醫院，湖南長沙 410008）

目的 了解某院關節鏡手術干預前后圍手術期預防性抗菌藥物使用情況，評價干預效果，為規范臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法 2012年8月起采取措施干預圍手術期抗菌藥物應用，對2011年9月—2013年8月該院312例關節鏡手術患者圍手術期抗菌藥物的使用及手術切口感染情況進行回顧性調查。結果 共調查患者312例，干預前150例，干預后162例，干預前后切口感染發病率均為0。干預后抗菌藥物使用率為26.54%，低于干預前的100.00%，差異有統計學意義（χ2=1.781，P＜0.001）。不合理預防性使用抗菌藥物的現象明顯改善，平均抗菌藥物費用比較，差異有統計學意義（t=3.330，P＜0.001），由干預前的（1 165.69±756.33）元，下降至干預后的（32.71±119.29）元。結論 干預后該院關節鏡手術圍手術期抗菌藥物使用率明顯下降，用藥合理性提高，仍保持切口零感染。

關節鏡手術；圍手術期；抗菌藥物；切口感染；醫院感染；干預

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：234—237］

為規范手術預防性使用抗菌藥物，降低藥品費用，某院從2012年8月起對Ⅰ類切口手術中的關節鏡手術嚴格執行衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［1］對“Ⅰ類切口一般不預防使用抗菌藥物”的要求。為了解執行情況及其對切口感染發病率、醫療費用等各項指標的影響，因此進行了回顧性調查，現將調查結果報告如下。

1　對象與方法

1.1調查對象 某三級甲等醫院2011年9月—2013年8月進行關節鏡手術的312例患者。

1.2調查方法 采用回顧性調查方法，查閱病歷填寫手術部位感染情況調查表。調查內容包括患者一般情況：患者性別、年齡、手術持續時間、手術部位、有無切口感染（無植入物患者在手術一月后、有植入物的患者在手術一年后進行電話回訪），以及抗菌藥物使用情況（包括抗菌藥物種類、使用時長、聯合用藥）等。

1.3干預方法 從2012年8月起該院嚴格執行“Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物”的要求，要求關節鏡手術患者圍手術期一般不預防性應用抗菌藥物。采用行政干預、培訓教育與監督檢查等相結合方法實施綜合干預。

1.3.1行政干預 結合實際，制定《Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則》，并以院發文件形式發布執行，同時在醫院網站和藥劑科網站發布，建立、健全抗菌藥物臨床合理應用管理制度。

1.3.2培訓教育 定期召開臨床醫生抗菌藥物合理應用知識培訓，與目標科室共同學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展目標性監測和針對性宣傳、培訓，規范抗菌藥物合理使用。

1.3.3監督檢查 將《Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則》作為醫療質量考評的一項內容進行每月考核，由醫務處、藥劑科共同配合，負責落實相關執行情況，并記錄相關監督結果。根據執行情況，不斷修正和完善相應干預措施。

1.4感染診斷 切口感染診斷依據中華人民共和國衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》執行。

1.5統計處理 應用統計學軟件SPSS 13.0進行數據統計分析，定量資料用獨立樣本t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況 共調查患者312例，干預前150例，干預后162例，其中干預前后均有2例患者術前發熱，但均體溫≤38℃，發熱持續時間≤2 d，發熱原因不明。干預前后圍手術期抗菌藥物使用均為預防性用藥，干預后僅1例聯合用藥，干預前后術后未出現切口感染。兩組患者性別、平均年齡、手術持續時間、ASA評分、手術部位、術中是否置入植入物等比較，差異均無統計學意義，資料具有可比性。見表1。干預前患者平均候手術時間為4.05 d，高于干預后的3.83 d。

表1　關節鏡手術干預前后患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients un-dergoing arthroscopic surgery before and after the intervention

2.2抗菌藥物使用情況 兩組患者預防性應用抗菌藥物時間及選用情況見表2～3。兩組均未出現術前未用藥而術后用藥的情況。干預后抗菌藥物使用率為26.54%，低于干預前的100.00%，差異有統計學意義（P＜0.001）。干預后162例患者，43例預防性使用了抗菌藥物，其中37例因術中置入植入物，3例患者病志中描述手術持續時間長（分別為85、210及305 min），2例患者因術前血沉及C反應蛋白（CRP）升高，1例未在病志中明確用藥原因。

表2　干預前后關節鏡手術患者預防性抗菌藥物應用情況比較Table 2 Comparison of antimicrobial prophylaxis in patients undergoing arthroscopic surgery before and after intervention

表3　干預前后關節鏡手術患者預防性抗菌藥物選用情況（例，%）Table 3 Choice of antimicrobial prophylaxis for patients un-dergoing arthroscopic surgery before and after in-tervention（No.of cases，%）

2.3醫療費用情況 干預前后平均住院日數、平均住院費用、平均西藥費用比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05）；平均抗菌藥物費用比較，差異有統計學意義，由干預前的（1 165.69±756.33）元，下降至干預后的（32.71±119.29）元。見表4。

表4　干預前后關節鏡手術患者各項醫療費用比較（±s）Table 4 Comparison of medical expenses in patients undergoing arthroscopic surgery before and after intervention±s）

表4　干預前后關節鏡手術患者各項醫療費用比較（±s）Table 4 Comparison of medical expenses in patients undergoing arthroscopic surgery before and after intervention±s）

項目 　干預前　干預后t 　P平均住院日數（d）　12.13±6.64 　11.75±5.77 　0.675 　0.513平均住院費用（元）　19 785.12±13 241.11 　19 575.21±14 785.56 　0.842 　0.723平均西藥費用（元）　5 624.21±1343.21 　5 667.13±1521.44 　0.675 　0.543平均抗菌藥物費用（元）　1 165.69±756.33 　32.71±119.29 　3.330　＜0.001

3　討論

衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中要求：各醫療機構要重點加強對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防性使用抗菌藥物，僅在特殊情況時考慮預防用藥，包括手術范圍大、時間長或手術涉及重要臟器，有異物植入的手術，患者高齡或免疫功能缺陷等，預防用藥時要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。

本組干預前的150例手術均為清潔手術，除33例患者術中置入植入物、1例患者病志中描述手術持續時間長（100 min）、3例患者術前或術后有發熱及白細胞數增加的情況，其余患者均無特殊情況卻均預防性使用了抗菌藥物，使用率高達100%。干預后的162例手術患者，43例預防性使用了抗菌藥物，其中37例因術中置入植入物、3例患者病志中描述手術持續時間長（分別為85、210及305 min）、2例患者因術前血沉及C反應蛋白（CRP）升高，僅1例未明確用藥原因。說明該院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物明顯改善，基本做到衛生部關于Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物的要求。

預防性應用抗菌藥物能降低術后切口感染的發病率，但若使用不合理，會成為促進耐藥菌株形成、增加醫療費用的重要原因［2］。本組Ⅰ類切口手術是否預防性使用抗菌藥物對術后切口感染無影響。Wieck等［3］對437例關節鏡手術患者（其中抗菌藥物組199例，安慰藥組238例）進行手術部位感染的觀察，結果抗菌藥物組手術后切口感染的發病率為0，安慰藥組手術后切口感染的發病率為0.42%，差異無統計學意義（P＞0.05）。有學者［4—6］指出，嚴格的無菌操作和術者手術技巧對清潔手術更重要，大量應用抗菌藥物并不能進一步降低術后切口感染發病率，在此情況下，預防性應用抗菌藥物沒有必要。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確提出抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間≤24 h，個別情況可延長至48 h。本組干預前使用了抗菌藥物的150例患者中，僅6例（4.00%）在術前用藥后停用，75例（占50.00%）用藥至術后24 h停藥，其余69例（占46.00%）用藥時間＞24 h（為48～192 h）。而干預后使用了抗菌藥物的43例患者中，15例（占34.88%）在術前用藥后停用，15例（占34.88%）用藥至24 h后停藥，其余13例（占30.23%）用藥時間＞24 h（為48～80 h）。說明該院關節鏡手術患者用藥時長明顯改善，但仍存在部分患者抗菌藥物用藥時間過長，是今后該院圍手術期抗菌藥物使用管理的工作重點。

理想的圍手術期預防性使用抗菌藥物應具有高效殺菌能力，相對廣譜，能覆蓋大多數手術部位感染的病原菌，副作用少，以及價格適當等特點［7］。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出一般骨科手術的預防性用藥可選第一代頭孢菌素，應用人工植入物的骨科手術（骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術）可選第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。本組干預前患者選用頭孢唑林62例，頭孢曲松23例，頭孢硫脒54例，頭孢西丁8例（均在術中置入了植入物），克林霉素（對青霉素過敏者可選用）3例；干預后患者選用頭孢唑啉20例、頭孢曲松9例，頭孢硫脒8例，頭孢西丁4例（其中有3例在術中置入了植入物，1例超標準使用），克林霉素3例。本組預防用抗菌藥物的選擇絕大部分符合要求。

盲目使用高檔次抗菌藥物和不必要的長療程使用，加重了患者的經濟負擔。世界衛生組織（WHO）的多中心調查顯示，住院患者抗菌藥物費用超過了藥品總費用的30.00%［8］。我國衛生部調查［9］顯示，我國住院患者抗菌藥物費用超過了住院總費用的50.00%。干預后，在住院日數保持不變（P＞0.05）的情況下，該院抗菌藥物費用占西藥費用、總住院費用的比率分別下降至0.58%、0.17%。可見，通過干預能降低藥品費用，節約衛生資源。

本研究僅收集了312例關節鏡手術患者的手術部位感染情況，基于關節鏡手術的手術切口感染發病率在0.13%［10］左右，因此本研究樣本量在反映干預前后切口感染發病率上存在一定的局限性，建議下一步研究中擴大樣本量以增加結果的可信度。

［1］ 中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.北京，2004：3.

［2］ 張群，蔡劍飛，唐曉峰，等.外科圍手術期抗菌藥物使用調查與管理對策［J］.中國感染控制雜志，2006，5（4）：333—335.

［3］ Wieck JA，Jackson JK，O'Brien TJ，et al.Efficacy of prophy—lactic antibiotics in arthroscopic surgery［J］.Orthopedics，1997，20（2）：133—134.

［4］ Chad D，Richard GR，Walter J，et al.Prophylactic antibiotics in clean forefoot surgery，are they necessary？［J］.Chapter，2002，19（4）：228—230.

［5］ 陳吉生，楊旭濤，夏恒.抗菌藥物預防清潔手術部位感染的Me-ta分析［J］.醫藥導報，2015，34（1）：56—60.

［6］ Robert HR.Surgical wound infection：epidemiology，patho-genesis，diagnosis and management［J］.BMC Infect Dis，2006，6：171.

［7］ 費燕，潘俊，顧平榮.Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用調查分析［J］.黑龍江醫藥，2011，24（5）：717—719.

［8］ 吳安華.醫院感染損失的經濟學評價［J］.中國感染控制雜志，2006，5（3）：193—197.

［9］ 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2000：329.

［10］徐志宏，陳東陽，邱旭升，等.1 582例膝關節鏡手術意外及并發癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（6）：444—447.

（本文編輯：左雙燕）

Intervention efficacy of perioperative antimicrobial use in arthroscopic surgery

ZENG Cui，WU An-hua（Xiangya Hospital，Central South University，Changsha410008，China）

Objective To investigate perioperative antimicrobial prophylaxis in arthroscopic surgery in a hospital before and after intervention，evaluate intervention efficacy，and provide evidence for the rational clinical antimicro-bial application.Methods From August 2012，measures were taken to intervene perioperative antimicrobial use，perioperative antimicrobial use and surgical site infection（SSI）in 312 patients undergoing arthroscopic surgery be-tween September 2011 and August 2013 were retrospectively surveyed.Results A total of 312 patients were investi-gated，pre-and post-intervention were 150 and 162 cases respectively，SSI rates were both 0before and after inter-vention.Antimicrobial usage rate after intervention was lower than before intervention（26.54%vs 100.00%，χ2= 1.781，P＜0.001）.Irrational antimicrobial use dropped obviously；average expense of antimicrobial agents dropped from（1 165.69±756.33）yuan（RMB）before intervention to（32.71±119.29）yuan（RMB）after intervention（t =3.330，P＜0.001）.Conclusion Perioperative antimicrobial usage rate in arthroscopic surgery at this hospital decreased significantly after intervention，rational use of antimicrobial agents has improved，SSI rate still remains zero.

arthroscopic surgery；perioperative period；antimicrobial agent；surgical site infection；healthcare-asso-ciated infection；intervention

R181.3+2

A

1671—9638（2016）04—0234—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.004

2015—08—20

湖南省科技廳項目（2012SK3200）

曾翠（1987—），女（漢族），湖南省長沙市人，主管護師，主要從事醫院感染管理研究。

吳安華 E-mail：dr＿wuanhua@sina.com