精益六西格瑪法在醫療廢物管理中的應用

劉聚源，王琢非，殷京林，趙東升，李燕明，孟令蕓，李 娜，王 忠，蔡 虻（北京醫院，北京 100730）

精益六西格瑪法在醫療廢物管理中的應用

劉聚源，王琢非，殷京林，趙東升，李燕明，孟令蕓，李 娜，王 忠，蔡 虻
（北京醫院，北京 100730）

目的 評價精益六西格瑪法對某院醫療廢物管理進行干預的效果。方法 調查某三級甲等醫院住院病區和手術室的醫療廢物處理相關情況，并隨機抽取13個住院病區作為試點。2014年12月—2015年3月為干預前，了解醫療廢物管理現狀的基線數據，2015年4—7月為干預后，利用精益六西格瑪法規范醫療廢物的分類、處置流程，并對改進效果進行評價。結果 醫療廢物處理費用影響因素分析結果表明，共有7項影響因素且呈4級遞進結構，管理部門間職責不明確為根源層，從而導致醫療廢物分類標準不統一，最終影響醫療廢物處理的費用。試點病區和手術室的醫療廢物分類合格率分別由干預前的69.22%、71.88%上升至干預后的80.42%、81.00%，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；醫療廢物重量試點病區由（1.11±0.14）kg/床日下降至（0.91±0.18）kg/床日，手術室由（10.77±0.33）kg/床日下降至（7.26±1.04）kg/床日，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。效益成本比為6.09，即醫院投入1元可以節省6.09元。結論 通過精益六西格瑪管理方法，可以有效降低每床日醫療廢物重量和花費，具有一定的衛生經濟學價值。

精益六西格瑪；醫療廢物；管理；解釋結構模型

我國醫療機構產生的醫療廢物數量較大，根據環境保護部的數據，2010年平均每日產生量約為1 900噸，且逐年增加。醫療廢物具有極強的傳染性、生物毒性和腐蝕性，排放管理不嚴或管理不當會對人體、環境以及社會造成直接的危害。國際社會高度關注醫療廢物的管理，世界貿易組織（WTO）早在1980年就發出了對醫療廢物進行管理的倡議，美國在1988年通過了《醫療廢物管理法案》，世界衛生組織（WHO）在2014年報告［1］中指出，減少醫療廢物產生是醫療廢物處理管理原則的目的，科學化的管理是醫療廢物管理的核心，人類的健康和無污染的環境是管理的最高境界。某三級甲等醫院2014年醫療廢物處理費用100余萬，增加了醫院的支出，影響了醫院的整體收益。國內外鮮有研究采用精益六西格瑪的管理方法對醫療廢物管理進行干預，因此，本研究采用此方法，以期降低醫療廢物處理費用，同時減少因醫療廢物處理產生的污染和危害。

1　資料與方法

1.1研究資料 調查某三級甲等醫院住院病區和手術室的醫療廢物處理情況，并隨機抽取13個住院病區作為試點。2014年12月—2015年3月為干預前，了解醫療廢物管理現狀的基線數據，2015年4—7月為干預后，利用精益六西格瑪法規范醫療廢物的分類、處置的流程，并對改進效果進行評價。

1.2調查內容 包括后勤部門每日對醫療廢物稱重的資料、臨床醫務人員現場訪談資料、醫院相關部門的管理制度和督導記錄。

1.3管理學研究方法 根據精益六西格瑪DMA-IC的流程［2—3］，即定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）和控制（control），并在實施過程中加入了精益的哲理、方法和工具，以13個住院病區為試點，通過項目管理的方式，規范醫療廢物的管理，具體過程如下。

1.3.1定義階段（項目準備） 首先，明確項目的目的為規范醫療廢物管理，降低醫療廢物處理費用。其次，成立六西格瑪領導小組，明確各部門項目職責，醫院感染管理部門為項目黑帶成員，負責全面培訓和全程質量控制；后勤管理處、后勤服務中心為項目綠帶成員，負責項目實施過程的督導檢查；試點科室的醫務人員、處置醫療廢物的工勤人員為項目的過程所有者，負責執行醫療廢物分類、稱重工作。

1.3.2測量與分析階段 以“降低醫療廢物處理費用”為核心目標，采用多種方法進行數據的收集和測量。（1）利用頭腦風暴法對不同職業類別工作人員（醫生、護士、技術員、工勤和管理）進行現場訪談，繪制魚骨圖，列出“醫療廢物處理費用”可能的影響因素；（2）利用解釋結構模型法（ISM）［4］，測量影響因素間的層級關系，并找到主要的影響因素；（3）測量過程指標（各病區醫療廢物分類合格率）、結局指標（醫療廢物處理費用）干預前后的變化，以評價干預的效果。

1.3.3改進階段 根據主要的影響因素——醫療廢物分類不規范，采取多種措施進行干預。（1）培訓，在全院培訓的基礎上，對13個試點病區開展有針對性的重點培訓。（2）流程再造，在原有的醫療廢物回收、處理的流程中，添加稱重的環節。每日醫療廢物回收人員在病區交接醫療廢物時，用電子稱對醫療廢物進行稱重，并記錄，雙方簽字。（3）質量控制，項目領導小組（黑帶、綠帶成員）每日對試點病區的醫療廢物分類情況進行督導檢查，并對稱重數據進行核查。

1.3.4控制階段 在落實上述干預措施后，對干預效果進行評價，并將結果反饋至病區負責人。主要評價指標：干預前后醫療廢物重量（kg/床日）、醫療廢物處理費用（元/床日）、醫療廢物分類合格率（%）。此外，對增加/降低的金額進行成本效益分析。

1.4 評價指標 醫療廢物分類合格率=抽查合格次數/抽查總次數×100%，并根據衛生部發布的《醫療廢物分類目錄》［5］判定分類是否合格。醫療廢物重量=醫療廢物總重量（kg）/住院床日總數；醫療廢物處理費用=醫療廢物重量（kg/床日）×2.87元/kg（處理費用單價）；醫療廢物處理費用成本效益比（BCR）=效益金額（B）/成本金額（C），效益金額為因規范醫療廢物管理節省的費用，成本金額為因規范醫療廢物管理必須的支出［6］。

1.5統計學分析 應用EPIDATA3.02建立數據庫，錄入數據并核對。應用SPSS 21.0對數據進行統計分析，計數資料：計算中位數、率、構成比，采用χ2檢驗、t檢驗進行統計推斷。P≤0.05為差異有統計學意義。根據解釋結構模型法的原理，運用MATLB軟件對“醫療廢物處理費用”影響因素進行矩陣的推導，繪制解釋結構模型圖，找出主要的影響因素。

2　結果

2.1醫療廢物處理費用影響因素分析 運用解釋結構模型（interpretive structural modeling，ISM）的方法，實施ISM的小組成員根據魚骨圖的分析，列出醫療廢物處理費用的影響因素（表1）。ISM小組對因素間的邏輯關系進行判斷和設定，建立鄰接矩陣（圖1）。利用MATLB軟件對矩陣進行運算，求出可達矩陣M。根據解釋結構模型的原理，繪制因素有向圖，建立解釋結構模型（圖2）。由醫療廢物費用影響因素的解釋結構模型可知，7項影響因素呈4級遞進結構，管理部門間職責不明確為第4層，即根源層，從而導致醫療廢物分類標準不統一（第1層，表象層），最終影響醫療廢物處理的費用。

2.2 醫療廢物分類合格率 干預前后，全部住院病區醫療廢物分類合格率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），試點病區的醫療廢物分類合格率由69.22%上升至80.42%，手術室由71.88%上升至81.00%，試點病區和手術室干預前后醫療廢物分類合格率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表1　醫療廢物處理費用的影響因素Table 1 Influencing factors of medical waste disposal cost

圖1　醫療廢物處理費用影響因素的可達矩陣Figure 1 Reachable matrix of influencing factors of medical waste disposal cost

圖2　醫療廢物處理費用影響因素的解釋結構模型Figure 2 Interpretative structural modeling of influencing factors of medical waste disposal cost

表2　干預前后不同區域醫療廢物分類合格率比較（%）Table 2 Comparison in qualified rates of medical waste clas-sification in different sections before and after in-tervention（%）

2.3醫療廢物重量 全部住院病區醫療廢物重量干預前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），試點病區由（1.11±0.14）kg/床日下降至（0.91±0.18）kg/床日，手術室由（10.77±0.33）kg/床日下降至（7.26±1.04）kg/床日，試點病區和手術室干預前后醫療廢物重量比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3　干預前后不同區域每床日醫療廢物重量比較（kg/床日）Table 3 Comparison in weight of medical waste in different sections per bed-day before and after intervention （kg/bed-day）

2.4成本效益分析

2.4.1成本 本項目投入的成本包括人力成本和購買物品的費用，其中人力成本為因醫療廢物稱重增加的工勤人員，按照3 000元/月工資計算，醫院1年需要支出36 000元。物品費用包括稱重電子稱200元（100元/件×2）和醫療廢物分類需增加的垃圾桶費用18 500元（500元/病區/年×37個病區）。上述成本支出共計54 700元。

2.4.2效益 通過干預，13個試點病區每床日減少醫療廢物重量0.20 kg，處理費用單價為2.87元/kg，從而節省的費用為0.57元/床日，按照2014年全院358 863住院床日估算，全年住院病區可節省金額204 551.91元。手術室每臺手術減少醫療廢物重量3.51 kg，節省的費用為10.07元/臺，按照2014年全院手術量12 791臺估算，全年手術室可節省金額128 805.37元。

2.4.3成本效益分析 效益成本比（BCR）=效益金額/成本金額=（204 551.91+128 805.37）/ 54 700=6.09，即針對于本項目，醫院投入1元可以節省6.09元的費用。

3　討論

本研究結果顯示，通過精益六西格瑪管理方法的干預，提高了醫療廢物分類合格率，降低了每床日醫療廢物的重量和金額。此外，規范醫療廢物管理為醫院節省了花費，具有一定的成本效益。

近年來WHO等組織機構已普遍認可、推薦的醫療廢物管理原則是“醫療廢物管理層級”（waste management hierarchy）［1，7］，最高級別的管理方法是減少醫療廢物的產生。在這個層面上，首先要規范醫療廢物的分類，即減少生活垃圾錯分到醫療廢物中；其次，在規范分類基礎上可以通過盡量重復使用、推行回收利用，進一步降低醫療廢物的產生。本研究通過規范分類，在科室內稱重的方式，降低了醫療廢物的重量［8］。國內外類似的研究鮮有報道，Mosquera等［9］通過對醫務人員培訓醫療廢物分類等知識和實踐，每月醫療廢物從11 631.08 kg降低至5 945.64 kg，但未考慮床日數對醫療廢物產生重量可能造成的影響。霍桑效應［10］，是觀察類或調查類研究中很難避免的混雜因素，由此造成的信息偏倚，易夸大/縮小干預措施對結局的影響。例如醫院感染控制領域中，手衛生依從性的真實性往往受到霍桑效應的影響。本研究“在科室內稱重”的方式正是利用了“霍桑效應”對醫務人員行為的影響，從而對規范醫務人員正確分揀醫療廢物具有促進作用。

精益六西格瑪法是精益生產與六西格瑪管理的結合，其本質是消除浪費。通常用于工業生產領域，尤其對解決和處理涉及多部門協作的問題具有較大的優勢。在分析項目目標影響因素的基礎上，通過再造或改進流程，對目標進行質量提升和質量控制。醫療廢物管理涉及醫院運行、醫院感染、后勤管理等多個部門，因此，精益六西格瑪法適用于醫療廢物的規范管理。本研究結果顯示每床日醫療廢物的降低，很好地證明了此方法的有效性。國內外一些學者運用精益六西格瑪法用以改善醫療質量的指標，如縮短平均住院日［11］，降低多重耐藥菌感染［12］等。通過運用精益六西格瑪法規范醫療廢物管理的研究鮮有報道，Stonemetz等［13］通過精益六西格瑪法規范了手術室醫療廢物的管理，降低了醫療廢物產生量。解釋結構模型是系統工程領域中分析影響因素的常用方法，此方法的特點是把復雜的系統分解為若干子系統（要素），適用于關系復雜且結構不清晰的系統分析，可用于方案的排序［4］。本研究通過解釋結構模型的方法將醫療廢物費用的影響因素結構化，理清了因素間的層次關系，從而確定了干預的方向和內容，為開展有效的干預提供了依據。在醫療質量管理方面，一些學者運用解釋結構模型分析影響因素，但在醫院感染控制、醫療廢物管理領域鮮有報道。

研究方法方面，本研究通過運用精益六西格瑪的管理學方法，規范了醫療廢物的管理，同時將解釋結構模型嵌入精益六西格瑪法的運用過程，系統性、結構化分析了影響醫療廢物處理費用的因素，在醫療廢物管理領域，國內外鮮有相關研究。評價指標方面，本研究標化了住院床日的影響，較客觀地評價了干預前后醫療廢物重量的變化；此外，通過計算效益成本比，以衛生經濟學的視角綜合評價了本研究的效果和意義。

本研究也存在一定的局限性，研究時間范圍較短，未在全部住院病區開展項目，因此需要進一步擴大試點病區，觀察、評價研究的效果。本研究僅開展了“規范醫療廢物分類”一項干預活動，在今后的研究，可以開展其他干預活動的研究，如增加廢物的回收利用。

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（本文編輯：陳玉華）

Application of Lean Six Sigma in medical waste management

LIU Ju-yuan，WANG Zhuo-fei，YIN Jing-lin，ZHAO Dong-sheng，LI Yan-ming，MENG Ling—yun，LI Na，WANG Zhong，CAI Meng（Beijing Hospital，Beijing100730，China）

Objective To evaluate the effect of Lean Six Sigma（LSS）on intervening in medical waste management in a hospital，and evaluate the intervention effect.Methods Medical waste disposal in inpatient departments and op—erating rooms in a tertiary first-class hospital were investigated，13inpatient departments were randomly chosen for study.December 2014-March 2015 was pre-intervention stage，baseline data of medical waste management were surveyed，April-July 2015 was post-intervention stage，LSS DMAIC（define，measure，analyze，improve，control）process was used to standardize process of the classification and disposal of medical waste，management effect was evaluated.Results Analysis on factors influencing the cost of medical waste disposal revealed that there were 7 in-fluencing factors，and that presenting 4 progressive structures，undefined responsibility of administration depart-ment was the root cause，which led to the different standards for medical waste classification，and eventually influ-enced the cost of medical waste disposal.The qualified rates of medical waste classification in inpatient departments and operating rooms increased from69.22%and 71.88%before intervention to 80.42%and 81.00%after inter-vention respectively，difference were both significant（both P＜0.01）；medical waste weight in inpatient departments decreased from（1.11±0.14）kg/bed-day to（0.91±0.18）kg/bed-day，and that in operating room decreased from （10.77±0.33）kg/bed-day to（7.26±1.04）kg/bed-day（both P＜0.05）.The benefit-cost ratio was 6.09，that is，1-yuan investment could save 6.09 yuan.Conclusion LSS management method can effectively reduce medical waste weight and cost of every hospitalization day，and it has certain health economic value.

Lean Six Sigma；medical waste；management；interpretive structural modeling ［Chin J Infect Control，2016，15（4）：241—245］

R124.3 R192

A

1671—9638（2016）04—0241—05

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.006

2015—07—03

衛生部北京醫院科研基金項目（Bj—2015—118）

劉聚源（1985—），女（漢族），北京市人，助理研究員，主要從事醫院感染管理研究。

蔡虻 E-mail：caimeng1125@sina.com