PDCA循環(huán)法在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

張衛(wèi)華，鄒小建，陳愛(ài)春

（豐城市人民醫(yī)院，江西 豐城331100）

PDCA循環(huán)法在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

張衛(wèi)華，鄒小建，陳愛(ài)春

（豐城市人民醫(yī)院，江西 豐城331100）

目的 對(duì)比觀察PDCA循環(huán)管理法實(shí)施前后多重耐藥菌（MDRO）檢出率變化，尋求有效的管理方法，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染，促進(jìn)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。方法 2015年引進(jìn)PDCA循環(huán)管理方法用于多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，成立由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、細(xì)菌室和相關(guān)重點(diǎn)管理部門科長(zhǎng)組成的管理團(tuán)隊(duì)，各部門分工協(xié)作，完善相關(guān)管理制度，加強(qiáng)危急值報(bào)告管理及隔離措施督查。結(jié)果 2015年多重耐藥菌檢出率12.2%，明顯低于2014年的27.07%（P＜0.01）；報(bào)告督查率100%，隔離措施執(zhí)行到位率98.48%，均明顯高于2014年的92.3%和85.7%（P＜0. 01）。結(jié)論 PDCA循環(huán)法應(yīng)用于多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，多重耐藥菌檢出率明顯降低，有效促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

PDCA方法；多重耐藥菌；醫(yī)院感染管理

多重耐藥菌（multidrg-resistant organism，MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［1］。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床耐藥菌株不斷上升，多重耐藥菌（MDROS）甚至泛耐藥菌（PDR）已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。預(yù)防和控制多重耐藥菌感染，已成為國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。PDCA循環(huán)工作法是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出的一種管理模式，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段，周而復(fù)始進(jìn)行循環(huán)［3］。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，我院于2015年引用PDCA循環(huán)法進(jìn)一步完善相關(guān)措施，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　PDCA方法

1.1確定主題根據(jù)我院2014年度多重耐藥菌感染狀況，在培養(yǎng)出的細(xì)菌中多重耐藥菌檢出率27.07%，實(shí)際主動(dòng)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告288例，占85.7%，醫(yī)院感染管理科實(shí)際督查率85.7%，隔離措施執(zhí)行到位率92.3%。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求，為加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，確定采用PDCA管理方法進(jìn)行多重耐菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量改進(jìn)。

1.2組建團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、細(xì)菌室和部分重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人組成，多部門共同參與。

1.3現(xiàn)狀調(diào)查2014年我院共檢出細(xì)菌1241株，多重耐藥菌336株，檢出率27.07%，革蘭陰性菌占91.37%，革蘭陽(yáng)性菌占8.63%。其中，銅綠假單胞菌126株，多重耐藥78株，占61.9%；鮑曼不動(dòng)桿菌64株，多重耐藥50株，占78.12%；大腸埃希菌164株，產(chǎn)ESBLs 123株，占75%；肺炎克雷伯菌78株，產(chǎn)ESBLs 56株，占71.8%；金黃色葡萄球菌37株，MRSA29株，占78.38%。分離的病原菌中革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的主要致病菌以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌常見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性球菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。

實(shí)際報(bào)告督查例數(shù)288例，督查率85.7%，隔離措施執(zhí)行到位率92.3%，標(biāo)本送檢率25.65%。多重耐藥菌總檢出率及MRSA、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率均高于文獻(xiàn)報(bào)道［5］。

1.4原因分析及對(duì)策采用頭腦風(fēng)暴，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)成員分析，多重耐藥菌醫(yī)院感染管理存在的問(wèn)題根本原因及應(yīng)采取的措施，見(jiàn)表1。

表1　原因分析及對(duì)策

1.5計(jì)劃擬訂及實(shí)施⑴細(xì)菌室：負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床標(biāo)本的正確采集，檢測(cè)到多重耐藥菌第一時(shí)間報(bào)告臨床科室及醫(yī)院感染管理科，每季度對(duì)分離出的細(xì)菌菌株及其藥敏情況進(jìn)行分析并公布。⑵醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)與考核，與藥劑科共同對(duì)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物指導(dǎo)監(jiān)督評(píng)價(jià)，加強(qiáng)多重耐藥菌危急值報(bào)告管理督查。⑶藥劑科：負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員臨床合理使用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)與指導(dǎo)，建立藥師查房制度、分組分級(jí)管理制度及特殊級(jí)抗菌藥物使用審簽制度，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科及相關(guān)專家負(fù)責(zé)合理用藥評(píng)價(jià)分析，并與績(jī)效掛鉤；結(jié)合抗菌藥物耐藥情況，將需要預(yù)警、警告限制使用的抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥管理；針對(duì)標(biāo)本送檢率低的問(wèn)題，制定相應(yīng)的管理措施，加大不合理用藥處罰力度。⑷醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及多重耐藥菌感染防控知識(shí)培訓(xùn)，接報(bào)告后及時(shí)下病房，指導(dǎo)與督查多重耐藥菌感染預(yù)防與控制隔離措施的落實(shí)及手衛(wèi)生執(zhí)行情況，制定多重耐藥菌防控措施落實(shí)情況督查表，加大目標(biāo)性監(jiān)測(cè)力度及無(wú)菌操作的督查，定期組織相關(guān)部門的聯(lián)席會(huì)議，多部門協(xié)作管理，建立預(yù)警機(jī)制及績(jī)效考核，每季度通過(guò)院感通訊公布多重耐藥菌監(jiān)測(cè)分析情況。⑸護(hù)理部：負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室做好標(biāo)本的正確采集和運(yùn)送，同時(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)士各項(xiàng)消毒隔離措施的落實(shí)情況督查。⑹臨床科室：注意加大檢驗(yàn)標(biāo)本的送檢力度和對(duì)抗菌藥物合理規(guī)范使用，加強(qiáng)無(wú)菌操作觀念和手衛(wèi)生執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者，按危急值報(bào)告管理，及時(shí)報(bào)告院感部門，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南要求，確保多重耐藥菌感染隔離措施執(zhí)行到位，積極救治感染患者。

1.6檢查及處理根據(jù)計(jì)劃安排，各部門通力合作。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每周進(jìn)行一次合理用藥評(píng)價(jià)和標(biāo)本送檢率分析；院感科、護(hù)理部針對(duì)多重耐藥菌病例報(bào)告做到每例必查，同時(shí)規(guī)范每月消毒滅菌監(jiān)測(cè)和督查，做好資料收集整理；細(xì)菌室及各臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株及時(shí)報(bào)告及登記。檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　檢查及處理結(jié)果

常見(jiàn)多重耐藥菌檢出情況比較 見(jiàn)表3。

表3　常見(jiàn)多重耐藥菌檢出情況比較

2　討論

嚴(yán)密隔離是控制MDRO感染的主要手段之一［6］，與醫(yī)院獲得性攜帶者的接觸可增加MRSA定植的風(fēng)險(xiǎn)［7］，應(yīng)引起重視。通過(guò)加強(qiáng)篩查和監(jiān)測(cè)，及時(shí)隔離感染患者等一系列措施，可有效控制MRSA的蔓延［8］。本文經(jīng)過(guò)引用PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，多部門積極協(xié)作，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析，提出的改進(jìn)措施更具有針對(duì)性。MDRO發(fā)生與傳播的影響因素多，多學(xué)科協(xié)作體系在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問(wèn)題方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)預(yù)防與控制耐藥菌醫(yī)院感染傳播具有積極意義［9］。通過(guò)PDCA循環(huán)管理，建立多學(xué)科協(xié)作模式，完善管理制度并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)隔離措施及手衛(wèi)生措施執(zhí)行督查，并將多重耐藥菌納入危急值管理，嚴(yán)格執(zhí)行有發(fā)現(xiàn)、有報(bào)告、有執(zhí)行、有督查，與績(jī)效掛勾，確保措施執(zhí)行到位，醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌防控意識(shí)明顯提高，相關(guān)知識(shí)知曉及隔離措施執(zhí)行明顯改善。林金香等［10］研究認(rèn)為，手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院MRSA的感染率回歸相關(guān)分析呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，充分說(shuō)明手衛(wèi)生在控制多重耐藥菌感染管理中的重要性。霍桑效應(yīng)是提升手衛(wèi)生依叢性的重要手段［11］，通過(guò)督查，手衛(wèi)生依叢性不斷提高，各項(xiàng)措施執(zhí)行到位，多重耐藥菌檢出率明顯降低，有效促進(jìn)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)管理以后臨床醫(yī)生標(biāo)本送檢意識(shí)及送檢率比以前有明顯改進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)性用藥減少，相比三級(jí)醫(yī)院要求還有差距，需要下一PDCA循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)。

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R446.5，Q939.92

A

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（2016-02-17；

2016-07-05）