股骨骨折圍手術期凝血功能等指標的監測及其臨床意義

鄒娟

（南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌330006）

股骨骨折圍手術期凝血功能等指標的監測及其臨床意義

鄒娟

（南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌330006）

目的 研究股骨骨折圍手術期患者輸血及凝血功能等相關指標的監測及其臨床意義。方法 選擇適應證為股骨骨折的骨科手術患者80例，分別按手術輸血與未輸血分為實驗組與對照組，檢測術前及術后凝血功能及外周血常規相關指標并對比，并對其住院天數，并發癥等也進行對比分析。結果 股骨骨折實驗組與對照組兩組間，實驗組輸血后第1d與輸血前比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.01），Fg及PLT顯著下降（P＜0.01）；實驗組輸血后第5d與輸血后第1d比較，PT、APTT顯著縮短（P＜0.05），Fg及PLT顯著升高（P＜0.05）；對照組手術后第1d與手術前比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；對照組手術后第5d與手術前比較，PT、APTT、Fg及PLT差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組與對照組術后第1d比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；實驗組與對照組術后第5d比較PT、APTT顯著延長（P＜0.05），Fg 及PLT顯著下降（P＜0.05）；實驗組與對照組術后第1d比較，Hb、HCT顯著升高（P＜0.05）；實驗組與對照組術后第5d Hb、HCT差異無統計學意義；實驗組與對照組在住院天數與并發癥上差異無統計學意義。結論 骨科圍手術期應完善凝血功能及加強血常規等相關指標檢測，制定相應輸血方案及預約合理的輸血基數，對保證手術成功及減少輸血具有重要的指導意義。

股骨骨折；圍手術期；輸血；凝血功能

隨著社會人口的老齡化，股骨骨折的患者也越來越多。股骨骨折為主要骨科手術輸血適應證［1］，由于手術創傷面大、出血量多而需要輸血［2］，然而血液資源的稀缺，為了減少術中患者用血，在改進手術方式同時，加強患者圍手術期凝血功能等相關指標檢測對減少患者輸血以及提高治療效果具有重要作用。

1　對象與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2015年12月在本院骨科住院的股骨骨折手術患者80例，其中男性59例，女性21例，年齡6～77歲，平均年齡39.8±1.7歲。其中車禍15例，摔傷55例，其它原因10例；其中伴臟器損傷9例，肢體骨折2處及以上者20例。手術方式包括股骨干切開復位內固定術，股骨髁間骨折切開復位內固定術，股骨轉子間骨折切開復位內固定術。入選標準為：⑴既往無血液系統疾病史；⑵經CT或X線確定為股骨骨折的患者；⑶各種內科疾病情況穩定（高血壓、高血糖、高血脂病情穩定）；⑷手術前后血常規檢查，輸血記錄完整。排除標準：凝血功能障礙；嚴重心肺功能障礙；病歷數據資料不完整。

1.2方法

1.2.1分組將80例股骨骨折患者按輸血與未輸血分為實驗組與對照組。其中實驗組與對照組均為40例。

1.2.2手術方法患者在術前均進行患肢制動，行皮牽引，完善相關常規檢查，對患有并發癥及內科疾病患者行常規的對癥治療，評估手術風險和患者的耐受性，以便進行早期手術治療。采用全麻加氣管插管的方式對患者進行麻醉。手術方式采用股骨切開復位內固定術。術后沖洗傷口，內置負壓引流管，并逐層縫合手術切口，預防性的給予抗生素進行治療，使用常規鎮痛泵鎮痛。皮下注射肝素進行治療，預防下肢靜脈血栓形成。術后當日指導患者坐起功能訓練，促進肢體功能的恢復。

1.2.3輸血方法輸注紅細胞選擇血液交叉配合性試驗，血漿采用同型輸注，所輸注的紅細胞由江西省血液中心采集，符合國家規定的無償獻血者血液制備而成，并使用一次性去白細胞過濾器進行過濾。輸血中使用一次性輸血器。

1.2.4觀察指標觀察指標包括凝血酶原時間（PT）（正常范圍9.8～12.1s）、活化部分凝血活酶時間（APTT）（正常范圍21.1～36.5s）、纖維蛋白原（Fg）（正常范圍1.8～3.5g/L）、血小板 （PLT）（正常范圍100～300×109/L）、血紅蛋白（Hb）（正常范圍男性Hb 為 120～160g/L，女性110～150g/L）、血細胞比容（HCT）（正常范圍男性0.40～0.50L/L；女性0.37～0.48L/L）、住院天數、并發癥（包括切口愈合不良、術后感染、下肢靜脈血栓）。

1.2.5統計學處理統計學處理采用SPSS 22.0軟件，進行數據處理，計量資料比較用t檢驗，以（x± s）表示；計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者之間一般資料對比兩組患者術前在年齡、性別、體重、ASA評分等方面不具統計學差異（P＞0.05）。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組患者凝血與血常規指標相比較

2.2實驗組與對照組兩組間凝血與血常規指標對比 股骨骨折實驗組與對照組兩組間，實驗組輸血后第1d與輸血前比較，PT、APTT顯著延長 （P＜0.01），Fg及PLT顯著下降（P＜0.01）；實驗組輸血后第5d與輸血后第1d比較，PT、APTT顯著縮短（P＜0.05），Fg及PLT顯著升高（P＜0.05）；對照組手術后第1d與手術前比較，PT、APTT顯著延長（P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；對照組手術后第5d與手術前比較，PT、APTT、Fg及PLT差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組與對照組術后第1d比較，PT、APTT顯著延長 （P＜0.05）、Fg及PLT顯著下降 （P＜0.05）；實驗組與對照組術后第5d比較PT、APTT顯著延長（P＜0.05），Fg及PLT顯著下降（P＜0.05）；實驗組與對照組術后第1d比較，Hb、HCT顯著升高（P＜0.05）；實驗組與對照組術后第5d Hb、HCT差異無統計學意義；實驗組與對照組在住院天數與并發癥上差異無統計學意義。

2.3兩組患者住院天數及并發癥對比實驗組與對照組在住院天數與并發癥上差異無統計學意義。

表3　兩組患者住院天數及并發癥相比較

3　討論

股骨骨折多發于老年，為常見的骨折類型之一，大量臨床研究數據表明手術治療可明顯降低致殘率及病死率，是治療股骨骨折的首選方案。然而手術前后凝血功能改變，對骨折的預后和并發癥的發生產生劇烈的影響，影響了手術的療效［3，4］。大量研究結果顯示，輸血可以引起凝血功能紊亂及外周血小板等顯著性下降。筆者本次就股骨骨折圍手術期患者凝血功能等相關指標的監測及其臨床意義進行研究。

輸注紅細胞懸浮液是在骨折手術急性失血時常用的措施之一，本研究顯示，實驗組在輸入庫存血液后，相對對照組PT、APTT凝血時間明顯增加（P＜0.05），PLT和Fg明顯下降（P＜0.05），提示輸入庫存血液對于患者的凝血功能存在影響，究其原因主要有以下幾個方面：⑴全血在保存過程中會發生一系列的生理生化及免疫學方面的變化，包括凝血系統的變化［5］。⑵Watts等［6］認為輸入低溫的庫存血會影響凝血功能。其機制可能與以下因素有關：①低溫減輕腦損傷，抑制腦組織凝血活酶的釋放，從而抑制內源性或外源性凝血功能。②增加了纖維蛋白的溶解。③亞低溫通過降低腦組織耗氧量、減少乳酸堆積、減輕腦水腫、抑制內源性產物的生成和釋放、減少Ca2+內流、抑制凝血酶對腦組織的神經不良反應等機制而減輕腦損傷，從而抑制腦組織釋放凝血活酶，達到抑制高凝狀態。④亞低溫抑制凝血因子和酶的功能，并且在庫存血的保存過程中添加了枸櫞酸鈉等抗凝藥物，該類成分對凝血功能也存在影響。⑶在患者失血和輸血的過程中，胞漿素原被激活為胞漿素，導致纖維蛋白原過度溶解，從而抑制了纖維蛋白復合物的形成［7］。⑷止血過程中的消耗，同時本身也丟失或消耗了大量的凝血因子和血小板，因此過多輸入庫存血可導致嚴重的稀釋性凝血障礙［3］。同時，兩者患者術后5d各凝血指標有所恢復，這可能是由于由于輸注液體量減少，同時使用了藥物出血得到了控制，使患者病情趨于好轉體內凝血因子消耗減少，又排除了稀釋因素，故PT、APTT相對術后第1d有所縮短，PLT和Fg增高。實驗組與對照組術后第1d比較，Hb、HCT顯著升高（P＜0.05）；實驗組與對照組術后第5d Hb、HCT差異無統計學意義（P＞0.05），證實機體具有強大的代償功能，可以通過儲存的紅細胞的釋放和骨髓造血使Hb恢復正常［8］。實驗組與對照組患者住院天數與并發癥差異不具有統計學意義（P＞0.05）。國外有一項大樣本的隨機研究顯示，輸血可能增加患者術后并發癥和輸血反應的可能。由于輸血對免疫系統的影響，引起紅細胞分子的改變以及某些炎性因子的積累，導致不良反應的發生［9］。在本研究中，雖然其在并發癥上無統計學意義，原因有可能是病例過少，并發癥發生數低。

凝血常規是判斷出血性疾病類型的主要診斷指標。PT反映血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平，是外源性凝血系統；APTT能反映血漿凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、纖維蛋白原、纖溶活力水平，是內源凝血系統；Fg含量與凝血酶活性有關［10］。及時監測各項凝血指標對預測和治療骨折患者異常出血有重要意義。骨科圍手術期完善凝血功能及加強血常規等相關指標檢測，制定相應輸血方案及預約合理的輸血基數，對保證手術成功及減少輸血具有重要的指導意義。

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R783.4，R446.11+1

A

1674-1129（2016）04-0503-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.030

（2016-04-13；

2016-06-26）