構建分級診療新體系
——首診在基層、大病去醫院、康復回社區

■杭州市江干區衛生局/文

構建分級診療新體系
——首診在基層、大病去醫院、康復回社區

■杭州市江干區衛生局/文

近年來，江干區作為杭州“城市東擴、決戰東部”的主戰場，轄區內新建小區人口大量涌入、回遷安置居民迅速增加。2012年底，全區總人口77.6萬人，60歲以上常住人口7.67萬人，占常住人口的20%。為引導轄區居民“分級診療、有序就醫”，江干區以深化醫改為契機，創新出臺“四診四定”機制，初步構建起“首診在基層、大病去醫院、康復回社區”的分級診療體系，為城鄉居民提供便捷、高效、均衡、優質的健康服務。

一、項目實施背景

（一）落實國家醫改精神的要求

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出：“要建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”的要求，推進分級醫療是國家醫改的努力方向。基層政府在推進分級診療中，需要以更強的決心和投入改革創新工作機制，在現有制度框架內引導群眾“分級診療，有序就醫”。

（二）滿足群眾優質醫療的需求

項目實施前，江干區社區醫院的醫療條件與省市醫院存在明顯差距，群眾也已經養成“隨到隨看、小病大看、盲目輸液”等就醫習慣。同時，江干區糖尿病、高血壓等慢性病的防控形勢日益嚴峻，慢性病的精細化管理隨之成為基層醫療工作的新課題。要真正吸引群眾在基層首診，在社區管好群眾的慢性病、多發病、常見病，就需要努力構建分級診療體系，合理分配醫療資源，使群眾在基層也能享受到優質醫療服務。

（三）實現區域跨越發展的追求

江干區提出了打造“國內一流現代化中心區”的發展目標，但優質醫療資源一直較為稀缺，區內綜合性三甲醫院僅1家，服務半徑不能均衡覆蓋轄區。為此，借助衛生信息化手段和智慧醫療技術，促進優質醫療資源下沉，構建居民步行15-20分鐘即可到達的“優質醫療服務圈”，為居民群眾提供與一流中心區發展定位相匹配的醫療衛生服務，已成為江干區實現衛生事業跨越式發展的迫切愿望。

二、主要做法

2010年起，江干區試點開展糖尿病項目化管理，探索“分層分類，簽約常態”的管理模式。2011年，推進整合省市區衛生資源的4大信息中心建設，同時全面運用“四定”軟件，形成有效的醫藥費用控制模式。2012年，與在杭各大醫院結成全面合作關系，為推進分級診療作好準備。2013年起，正式運行“四診四定”分級診療體系，有序引導群眾根據病情選擇醫療機構，初步形成“分級診療，有序就醫”的服務格局。

（一）強化引導，培育群眾分級診療理念

1.開展社區居民就醫習慣調查。8個社區衛生服務中心先后召開轄區居民懇談會、圓桌會、行風監督員會等會議近20次，匯報社區衛生服務工作情況，了解轄區居民就醫習慣、就醫需求及就診體會，約200名居民參與懇談，反映意見19類42條。區衛生局及時匯總居民意見與建議，進行專項研究，謀劃解決方案。

2.積極宣傳“四診四定”項目內容。在各社區衛生服務中心、全區140個社區（村）積極開展宣傳工作。向全區110671戶居民家庭發放服務項目《告居民書》與三折頁宣傳資料。多管齊下，努力提高群眾對“四診四定”項目服務內容的知曉率。

3.努力優化社區衛生服務隊伍。2010年起，江干區每兩年根據最新的人口數對區屬社區衛生服務機構實行動態核編，在此基礎上，近三年累計招錄衛生專業技術人員122名，總數達到658人，高級和中級職稱分別達到48人和244人，比2010年初分別增加182% 和49%，優秀專業人才數量明顯增加。

（二）強化保障，夯實分級診療工作基礎

1.加大政策保障力度，強化基層醫療衛生服務的公益性。2010年以來，衛生經費投入增加到13849萬元，年增幅達18.9%。全區8家社區衛生服務中心全部完成新建改建，并新建改建服務站45個。累計投入衛生信息化建設資金1650余萬。社區衛生服務機構全面實施“收支兩條線”管理，并建立了“核定收入、全額撥款、總量控制、績效激勵”的績效激勵機制。

2.加大技術培訓力度，強化基層醫療衛生服務的優質性。注重“省區聯動、市區互動”培訓培養基層衛生人才，已派送9人赴英國、10人赴香港、35人赴邵逸夫醫院、13人赴京滬兩地標桿社區衛生服務中心進修。切實抓好全員大培訓、大比武，在區人民醫院成立省級慢性病適宜技術推廣基地，完成衛生管理干部、全科醫生和公衛醫生培訓900余人次，先后開展技能等大比武10余次。全區共培育省市基層名中醫4名、杭州市首批社區慢性病防治首席管理醫師29名，獲得國家和省、市醫學科研項目26項。

3.加大資源整合力度，強化醫療衛生服務體系的聯合性。強化與轄區邵逸夫醫院以及浙一、浙二、溫州眼視光、省腫瘤、杭州市全部市級醫院的合作，分別簽訂全面合作協議，在遠程會診、聯合門診、雙向轉診等方面獲得上級醫院全方位、寬領域的技術支撐。2011年合并兩家區級醫院組建新江干區人民醫院，整合全區醫療機構臨床實驗室資源，設立以區人民醫院為檢測中心、第三方檢測為輔助的檢驗信息三級（區級、中心、站點）管理模式，檢驗標本由物流統一收取、配送，檢驗結果通過信息化平臺實時傳回到社區衛生服務中心及站點，檢驗結果全區通用。同時充分整合區屬衛生資源，全區8個街鎮140個社區（村）共培養8名公共衛生管理員和140名公共衛生聯絡員，進一步夯實公共衛生服務網底，努力構建“條抓塊保”的大衛生工作體系。

（三）創新服務，構建分級診療服務體系

1.“預約診療+雙向診療”，讓基層醫療服務更便捷。一是開通多渠道預約。全區8家社區衛生服務中心設立17個“全科預約診室”，患者通過撥打免費電話或網上預約，可提前8周預約。需要復診的患者可以在門診時直接預約下次就診時間。二是全國首推“病人自主選擇全科醫生”。各社區衛生服務中心在門診大廳、自助取號機等顯要位置公開全科醫生的信息，病人在取號時就可選擇醫生，預約患者還可自主選擇就診時間。三是全國率先試行社區醫院“診間結算”。各社區衛生服務中心、服務站診室均安裝了具備市民卡刷卡功能的Z9讀卡器，社區居民當場開通市民卡“智慧結算”功能后，可在醫生診室直接完成各項費用的結算，避免在醫生診室和收費處來回奔波。四是全國首推“精準式”雙向診療服務。依托省市醫院優質資源，建立雙向轉診電子綠色通道，有針對性地為患者預約合適的上級醫院、對應專科和具體專家，并代為掛號?；颊卟∏榉€定后再轉回社區，由全科醫生負責隨訪管理，保證患者得到及時有效的服務。

2.“專項診療+聯合診療”，讓基層醫療服務更優質。一是定制全國首個健康管理路徑。創新出臺《健康管理與服務工作規范》，規定了社區衛生服務中老年人、高危孕產婦和體弱兒等重點人群的管理規范，以及糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺病等常見病、慢性病、多發病的診療路徑，與居民家庭簽訂健康管理協議。二是定向組建慢性病管理體系。全區8家社區衛生服務中心均建立“慢病聯合診療中心”，建成“全科醫師-聯合診療中心首席醫師-上級醫院專家”的社區健康管理三級平臺。培育糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病首席醫師和首席護士各48名。三是定制全國首個“健康管理紅綠燈系統”。在“醫生工作信息平臺”上增加“健康管理系統”，針對高血壓和糖尿病兩類常見病設置“紅綠燈”模塊，對于連續兩次控制不達標的患者，給予紅燈警示，社區（樓道）全科責任醫生必須將其轉到慢病聯合診療中心就診。四是推出聯合診療服務。每月定期安排上級專家與社區衛生服務中心全科醫師開展聯合診療，區人民醫院在心電圖、影像等遠程會診中，還可將疑難病例上傳至邵逸夫、市紅會等省市醫院進行專家會診。

3.“四定”控費陽光用藥，讓基層醫療服務更經濟。

一是實施監控。建立“定藥品比例、定處方金額、定輸液組數、定抗生素使用比例”的電子監控系統，加大醫務人員“開方用藥”的動態監控力度。二是強化預警。嚴格落實處方點評制度，動態監測不合理處方現象，依據處方管理辦法，以發放預警通知書或預約談話形式對有關醫生進行預警，要求限期整改。三是規范管理。針對可能出現因超限而影響必要診療的情況，規定臨床醫生經過逐級審批同意可申請加量。急診用藥可通過應急賬號，確保綠色通道暢通，但事后必須說明。

三、創新特點

（一）機制創新

在整合融合優質醫療資源方面，創新了契約型“健康服務聯合體”合作機制。江干區與各省市大醫院訂立合作協議，社區醫院獲得上級醫院全方位、寬領域的技術支撐，同時保持機構獨立，在機制創新上真正體現基層需求導向。

（二）平臺創新

依托衛生信息化手段和智慧醫療技術，創新構建了慢性病聯合診療中心+區域心電遠程會診中心、影像會診中心、臨床檢驗中心、遠程醫療視頻會診中心等四大信息技術中心支撐的慢性病管理服務平臺，為群眾提供從慢病首席門診、聯合門診、遠程會診、精準轉診到社區康復的健康管理一條龍服務。

（三）路徑創新

創新實施社區醫療服務路徑化管理。在整體服務路徑上，制定了全國首個健康管理與服務規范。在社區慢性病動態監管路徑方面，制定了全國首個“健康管理紅綠燈系統”。在醫藥費用控制方面，制定了全國首個“四定”計算機控費軟件。

（四）服務創新

運用智慧醫療技術創新為民服務舉措，努力改善群眾就醫體驗。各項服務舉措的創新，整體優化了就診流程，合理分配了醫療資源，培養患者形成了預約看病、有序候診的良好就醫習慣，提升了群眾基層就醫的滿意度。

四、工作成效

（一）提高了群眾滿意度

“四診四定”項目使群眾就診更有序，服務更優質，看病更實惠，獲得了群眾的充分認可。據專業第三方測評，該區群眾對基層醫療服務的滿意率達到97.6%。

（二）提升了江干新形象

“四診四定”工作機制有力地優化了整體醫療環境，促進了江干區社會形象的整體提升。一是區域醫療服務品牌得到強化；二是基層醫療服務質量廣受好評；三是醫患和諧氛圍蔚然成風。

（三）提供了醫改新樣本

推進“四診四定”創新項目為醫改工作提供了創新創優的樣本。一是在構建分級診療體系上闖出了新路。通過打造“健康服務聯合體”，基層醫療機構服務能力逐步提升，省市優質醫療資源有效下沉，初步構建了“社區首診、分級診療、雙向轉診”的分級診療新體系，81.2%的患者表示愿意選擇社區衛生服務中心首診。二是在強化全科醫生守門人作用上積累了經驗。“四診四定”機制真正發揮了社區衛生服務機構全科醫生的健康守門人作用，在社區管好了居民群眾的“常見病、慢性病、多發病”，有效減輕了省市醫院診治常見病的壓力。三是在提高醫療資源效率上創造了典范。江干區的“區域臨床檢驗中心”“影像遠程會診中心”“遠程視頻會診中心”等通過有效地運用互聯網技術，放大了優質醫療資源，對于有效利用醫療資源有重要意義。四是在促進合理用藥、減輕患者負擔上樹立了樣板。國家衛生部《深化醫藥衛生體制改革動態》以專報形式刊登了“四定”工作法，向各地推廣江干區的創新做法。

江干區推進分級診療的創新舉措獲得了上級領導、主管部門和業內同行的廣泛認可。2014年1月，中共中央政治局委員、國務院副總理劉延東在國務院醫改簡報上批示：杭州市江干區引導群眾基層就醫所采取的“四診四定”機制的經驗值得重視，請進一步完善落實，加以推廣；2月又在中辦通訊上批示：杭州市江干區引導群眾基層就醫所采取的“四診四定”機制的經驗值得重視，請進一步完善落實，加以推廣。江干區通過創新“四診四定”機制，全面提升基層醫療機構服務能力，初步構建了分級診療體系，為城鄉居民均衡享受一流的醫療服務奠定了扎實基礎。