甲強龍聯合經皮穴位電刺激對老年患者術后認知功能的影響

朱俊超,楊延超,滕秀飛,金　寧,白文婭,劉詩煜,史勝哲

(中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科,沈陽110004)

甲強龍聯合經皮穴位電刺激對老年患者術后認知功能的影響

朱俊超,楊延超,滕秀飛,金寧,白文婭,劉詩煜,史勝哲

(中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科,沈陽110004)

目的研究甲強龍聯合經皮穴位電刺激對老年患者術后認知功能的影響.方法選擇行下腹部手術的老年患者60例,隨機分為經皮穴位電刺激組(T組)和甲強龍聯合經皮穴位電刺激組(M組).T組給予電刺激,M組給予甲強龍聯合電刺激.于術前1 d及術后第1、2、3、7天,用MOCA量表評估患者的術后認知功能;測定患者在誘導前(T0)、術畢(T1)、術后24 h (T2)、48 h(T3)血清Aβ1-42、p-Tau濃度;計算患者術中腦氧飽和度(rSO2)平均值及較基礎值下降的最大百分數(rSO2%max).結果M組術后第2天MOCA評分較T組升高,且術后認知功能障礙發生率低于T組(13.3%vs 23.3%);M組在T2、T3時的Aβ1-42及p-Tau濃度較T組低(P<0.05).2組rSO2基礎值、圍術期rSO2平均值以及rSO2%max比較,差異無統計學意義(P>0.05).結論甲強龍聯合經皮穴位電刺激可降低老年患者術后認知功能障礙的發生率.

甲強龍;經皮穴位電刺激;腦氧飽和度;術后認知功能障礙

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認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指患者在手術麻醉后出現的中樞神經系統并發癥,表現為精神錯亂、人格改變、記憶受損等癥狀.老年人由于周身器官功能減退,組織細胞出現退行性改變及生理病理改變,導致術后容易出現POCD.POCD的病因目前尚不清楚,如何預防和解決POCD也成為麻醉領域中的難點.本研究擬通過比較老年患者腦氧飽和度(cerebra1 oxygen saturation,rSO2)、血生化指標、蒙特利爾認知功能評估量表(Montrea1 cognitive assessment,MOCA)評分等指標,觀察甲強龍聯合經皮穴位電刺激對全麻下行下腹部手術的老年患者術后早期認知功能的影響.

1　材料與方法

1.1臨床資料

選擇自2014年3月至2015年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院擇期在全麻下行下腹部手術的老年患者60例,年齡65～75歲,ASAⅡ～Ⅲ級,文化程度小學以上;肝、腎和神經系統的功能未見明顯異常;無藥物過敏史.排除標準:術前有中樞神經系統和心理疾病史,服用鎮靜藥或抗抑郁藥史;有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死病史;有嚴重的視力或聽力障礙,無法交流;術前MOCA評分<26分;術中有可能發生嚴重并發癥者.采用隨機雙盲法將這60例患者隨機分為經皮穴位電刺激組(T組)和甲強龍聯合經皮穴位電刺激組(M組),每組30例.

1.2麻醉方法

患者術前禁食水8 h.入手術室后監測無創血壓(non-invasive b1ood pressure,NIBP)、心電圖(e1ectrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(pu1se oxygen saturation,SPO2)、腦電雙頻指數(bispectra1 index, BIS).在麻醉誘導前30 min,T組患者給予雙側百會穴、內關穴、足三里穴電刺激,電刺激為頻率2 Hz的連續型波,調整電刺激的強度,以患者主訴獲得酸、麻、脹的感覺且無疼痛不適感為度.術中持續給予電刺激直至術畢.M組患者在相同時間點給予相同穴位電刺激的同時,給予1 mg/kg甲強龍靜脈注射,電刺激參數同T組.所有患者均選用全身麻醉,丙泊酚采用靶控輸注模式,初始血漿靶濃度為2.0 μg/mL,給予舒芬太尼0.15 μg/kg,丙泊酚每隔1 min增加1 μg/m L.待患者意識消失,靜脈給予阿曲庫銨0.2 mg/kg,插入氣管插管后機械通氣.麻醉維持給予1%～3%七氟醚吸入麻醉,維持最小肺泡濃度(minimum a1veo1ar concentration,MAC)值1.0.調節丙泊酚泵注速度,控制BIS值在45～55之間.術中機械通氣的潮氣量6～8 m L/kg,通氣頻率12次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～40 mmHg.術中持續監測NIBP、ECG、SPO2、體溫,若患者的NIBP低于術前的30%,給予麻黃素6 mg,若心率低于55次/min,給予阿托品0.3～0.5 mg.在手術結束時停止電刺激及麻醉藥物,待患者清醒達到拔管條件后拔出氣管導管,送至PACU.

1.3監測和觀察指標

采用MOCA對術后認知功能進行評估.在術前1 d及術后第1、2、3、7天,由對患者分組情況毫不知情的研究人員對患者進行評分,若患者的MOCA評分低于26分或低于術前基礎值2分均可認為有認知功能下降.

于誘導前(T0)、術畢(T1)、術后24 h(T2)及48 h (T3)抽取患者靜脈血,采用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定血清Aβ1-42、p-Tau濃度.

術中持續監測rSO2,計算術中rSO2平均值及其較基礎值下降的最大百分數(rSO2%max).

1.4統計學分析

2　結果

2.12組患者一般情況的比較

2組患者年齡、身高、體質量、手術時間均無統計學差異(P>0.05),見表1.

表1　2組患者一般資料的比較(±s)Tab.1 Comparision of genera l cha rac teristics be tween 2 groups(±s)

表1　2組患者一般資料的比較(±s)Tab.1 Comparision of genera l cha rac teristics be tween 2 groups(±s)

Group Age(year)Height(cm)Weight(kg)Opreation time(min) T 64±12 160±10 60±10 185±28 M 66±10 161±13 62±11 182±25

2.22組患者不同時間點血清學指標的比較

組內對比,T、M 2組在T2、T3時間點血清Aβ1-42及p-Tau濃度均明顯高于T0(P<0.05);組間比較,M組在T2、T3時血清Aβ1-42及p-Tau濃度均低于相同時間點的T組,差異有統計學意義(P< 0.05),見表2.

2.32組患者認知功能的比較

術前1 d進行MOCA評分,2組患者均無認知功能障礙,MOCA評分無統計學差異(P>0.05).術后第2天,M組MOCA評分較T組明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表3.術后1周內,T組有7例(23.3%)患者發生POCD,M組有4例(13.3%)患者發生POCD,2組患者POCD的發生率有統計學差異(P<0.05).

2.42組患者術中rSO2的比較

比較2組患者rSO2的基礎值、圍術期的平均值、以及圍術期rSO2%max,差異無統計學意義(P>0.05),見表4.

表2　2組患者不同時間點血清Aβ1?42、p?Tau濃度的比較(±s)Tab.2 Com paris on of serum Aβ1?42 and p?Tau concen tration at differen t tim e points between the 2 groups(±s)

表2　2組患者不同時間點血清Aβ1?42、p?Tau濃度的比較(±s)Tab.2 Com paris on of serum Aβ1?42 and p?Tau concen tration at differen t tim e points between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs T group;2)P<0.05 vs T0.

Index T0 T1 T2 T3 Aβ1-42(pg/m L) T group 8.21±3.98 9.15±3.42 14.25±5.122)48.17±7.142)M group 7.81±3.21 8.28±3.68 13.28±4.971),2)27.57±8.131),2)p-Tau(pg/mL) T group 75.15±8.27 78.74±7.23 189.45±10.722)248.37±7.12)M group 76.84±7.93 75.86±6.78 141.57±11.491),2)186.17±8.1681),2)

表3　2組患者MOCA評分的比較(±s)Tab.3 Com paris on of MOCA score between the 2 groups(±s)

表3　2組患者MOCA評分的比較(±s)Tab.3 Com paris on of MOCA score between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs T group.

Group 1 day before surgery 1 day after surgery 2 days after surgery 3 days after surgery 7 days after surgery T 28.3±0.9 26.6±0.9 25.9±1.0 26.9±1.0 28.3±1.0 M 28.2±1.0 27.8±1.0 27.1±1.11)27.9±1.3 28.4±0.9

表4　2組患者術中rSO2的比較(±s)Tab.4 Com paris on o f rSO2between the 2 groups(±s)

表4　2組患者術中rSO2的比較(±s)Tab.4 Com paris on o f rSO2between the 2 groups(±s)

Group Base1ine rSO2Average rSO2rSO2%maxT 70±5 70±6 7.3±7.0 M 71±4 71±4 7.2±5.7

3　討論

從1994年12月到1996年5月,由8個國家13個醫學中心組成的國際POCD研究協作組(ISPOCD)收集了1 218例擇期行非心臟手術的老年患者(>60歲),結果發現約25.8%的患者術后1周發生POCD[5].本研究中,術后第1周T、M兩組POCD的發生率分別為23.3%和13.3%,主要集中發生在術后前3 d,且發生POCD的患者在術后第7天幾乎均恢復至術前水平.在ISPOCD的研究中,高齡、麻醉時間長、教育水平低、二次手術、術后感染和呼吸道并發癥是早期POCD的危險因素[6,7].本研究采用隨機分組,且患者年齡、身高、體質量、麻醉方式、麻醉藥物種類及手術時間均無明顯差異,從而盡可能地消除了臨床上其他因素對研究的影響,且術前存在其他系統疾病及術中發生嚴重并發癥的患者已被排除.

Farag等[8]認為術中BIS值維持在30～40水平時較維持在50～60時更有利于術后早期認知功能的恢復.國內也有研究[9]通過BIS監測麻醉深度觀察患者早期POCD的發生率,提出相對較深麻醉深度可降低早期POCD的發生率.本研究采用BIS監測麻醉深度,使BIS維持在45～55之間,避免了因麻醉深度不同而影響術后認知功能的改變.

rSO2監測目前被認為是監測心臟手術中大腦氧供需平衡的可靠方法,將rSO2低于50%的曲線下面積作為評估術后情感障礙的標準更具有臨床意義[10].也有多項研究證實,術中rSO2監測可以早期發現腦功能受累.因此,早期發現并干預有助于減少POCD的發生[11].研究表明,行腹部手術的老年患者術中rSO2下降的發生率約為20%,若術中進行rSO2監測,則可明顯降低老年患者POCD的發生率,縮短住院時間.本研究比較了在甲強龍治療的基礎上術中應用經皮穴位電刺激對rSO2的影響,結果顯示T、M兩組術中rSO2的差異并無統計學意義,說明術中應用甲強龍未對腦組織血流產生明顯影響,因而更好地排除了rSO2對POCD的影響.

本研究中,選取患者雙側的百會、內關、足三里穴進行經皮穴位電刺激,中醫認為此3處穴位有寧心安神、鎮靜定痛之功效.現代研究[12]認為針刺效應主要依賴完整的植物神經功能,在一定程度上是雙向、良性的調整作用,即借助機體自身的組織結構與機能,恢復原來的平衡,從而達到疏通血管的作用.

血漿Aβ1-42濃度是目前臨床檢測認知功能障礙的公認指標,早期老年性癡呆患者血漿Aβ1-42濃度顯著升高.p-Tau為老年性癡呆的病理性蛋白,特異性和敏感性較高.本研究結果顯示,患者術后血清Aβ1-42、p-Tau水平相對降低,提示甲強龍抗炎治療在改善患者腦功能及預防POCD中具有一定作用.

區別于其他大部分同類研究,本研究采用了MOCA評分來評價術后POCD的發生情況.在監測認知功能損害的最早期階段,MOCA量表可能比傳統的量表更為合適.傳統的量表在評價輕度認知功能損傷的患者時相對不敏感,且變異性較大. MOCA量表的主要優勢在于包括執行功能和抽象能力的測試,把更多的權重放在回憶力、注意力以及計算力方面,同時也強調語言功能[13].

綜上所述,本研究結果顯示,甲強龍聯合經皮穴位電刺激療法能夠有效減少老年患者早期POCD的發生.

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(編輯王又冬)

EffectsofMethylprednisoloneCombinedwith TranscutaneousAcupiontElectric Stimulation on PostoperativeCognitiveDysfunction in Elderly Patients

ZHU Jun-chao,YANGYan-chao,TENGXiu-fei,JINNing,BAIWen-ya,LIUShi-yu,SHISheng-zhe
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To eva1uate the effects of methy1predniso1one combined with transcutaneous acupiont e1ectric stimu1ation on postoperative cognitive dysfunction(POCD)in e1der1y patients.Methods Sixty e1der1y patients schedu1ed for hypogastrium surgery were recruited for the study and random1ydivided into twogroups:transcutaneousacupionte1ectricstimu1ationgroup(Tgroup)andmethy1predniso1onecombinedwith transcutaneousacupionte1ectric stimu1ation group(M group).Thepatients in Tgroup received e1ectric stimu1ation,and those in M groupwereadministrated with intravenous methy1predniso1one and e1ectric stimu1ation.The incidence of POCD was eva1uated with Montrea1 Cognitive Assessment(MOCA)at the time points of one day before the surgery,one day,two days,three days,and seven days after the surgery,respective1y;the serum Aβ1-42 and p-Tau concentration was determined at the time points of the time before the induction(T0),the end of the surgery(T1),24 h,and 48 h after the surgery(T2,T3);the average rSO2and the maximum reduced percentage compared with the basic va1ue(rSO2%max)during the operation were ca1cu1ated.Results The MOCA score at two days after surgery was higher and the incidence of POCD was 1ower in M group than those in T group (13.3%vs 23.3%).The concentration of the serum Aβ1-42 and p-Tau in M group was 1ower than that in T group at T2,T3(P<0.05),there were no statistica1 significances of the base1ine rSO2,average rSO2and the rSO2%max(P>0.05).Conclusion Methy1predniso1one combined with transcutaneousacupionte1ectricstimu1ation cou1d decreasethe incidenceofPOCDine1eder1ypatientsundergenera1anesthesia.

methy1predniso1one;transcutaneous acupiont e1ectric stimu1ation cerebra1 oxygen saturation;postoperative cognitive dysfunction

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0233-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.011

中國醫科大學附屬盛京醫院三新項目(2015PS57J)

朱俊超(1974-),女,副教授,博士. E-mai1:Zhujc@sj-hospita1.org

2015-12-01

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