冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的多因素分析

陸　杰,李東玉,徐世安

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟外科,上海200020;2.中國醫科大學附屬盛京醫院心臟外科,沈陽110004)

冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的多因素分析

陸杰1,李東玉2,徐世安2

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟外科,上海200020;2.中國醫科大學附屬盛京醫院心臟外科,沈陽110004)

目的分析冠狀動脈旁路移植術(CABG)術后心房顫動(AF)的危險因素,總結經驗以期對臨床決策提供參考.方法回顧性分析2012年9月至2014年8月收治的76例首次接受CABG患者的臨床資料,對AF的危險因素進行單因素和1ogistic多因素回歸分析.結果CABG術后AF的發生率為23.7%,多元回歸分析結果表明,年齡、美國紐約心臟病協會(NYHA)分級是術后AF的危險因素.結論CABG術后AF的發生較普遍,年齡、NYHA分級是CABG術后AF的危險因素.

心房顫動;冠狀動脈旁路移植術;危險因素

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冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是心臟外科治療冠狀動脈病變的常用手術之一,心房顫動(atria1 fibri11ation,AF)是臨床上最常見的心律失常之一.術后AF被定義為術前沒有發生持續性和陣發性AF而在術后出現的AF,是心臟手術后最常見的心律失常之一.雖然近年來CABG總體并發癥的發生率已明顯降低[1],但術后AF的發生率卻有升高趨勢,尤其是快速型AF可引起患者心悸、氣短等不適感,血流動力學紊亂,嚴重時出現心源性休克和栓塞形成等并發癥,影響了患者的術后康復,使得住院時間和住院費用增加[2].目前許多學者在術后AF危險因素的研究方面做了大量工作,很多與CABG術后AF發生密切相關的危險因素因此被發現.本研究的目的是探討CABG術后AF發生的相關高危因素,總結經驗以期對臨床決策提供參考.

1　材料與方法

1.1研究對象

選擇2012年9月至2014年8月在中國醫科大學附屬盛京醫院首次接受CABG手術的患者.排除標準:(1)既往有AF發作史,甲狀腺功能亢進病史; (2)急診手術,同期聯合行心臟瓣膜手術或迷宮手術等,已經安裝起搏器;(3)術后死亡病例.最終納入研究對象76例,其中男59例,女17例,年齡33～77歲,平均(61.2±8.3)歲.紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)[3]心功能分級Ⅱ級44例,Ⅲ級32例.術前射血分數平均(56.4±9.3)%.所有患者術前心電圖均顯示為竇性心律,根據CABG術后是否發生AF分為2組,即AF組(n=18)和非AF組(n=58).

1.2方法

入選患者的麻醉和手術均為標準化.在術后1周內,將任何被記錄或監測到的持續超過5 min的AF定義為患者術后發生AF.術后出現AF時首選胺碘酮常規劑量進行控制心室率及復律治療.出院前常規復查十二導聯心電圖.所有患者的數據均來源于住院期間的病歷記載.CABG術后AF危險因素可分為術前、術中、術后3部分.術前資料包括年齡、性別、身高、體質量、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、陳舊性心肌梗死史、NYHA分級、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血清肌鈣蛋白Ⅰ值、術前心電圖、心臟彩超[左房內徑、左室舒末徑、二尖瓣返流情況及左室射血分數(1eft ventricu1ar ejection fraction, LVEF)等].術中資料包括是否為非體外循環下手術、冠脈血管搭橋支數、體外循環時間.術后資料包括機械通氣時間、主動脈內球囊反搏使用情況、術后第1日引流量,以及兒茶酚胺類藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、螺內酯、血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物、糖皮質激素類藥物的使用情況,總住院天數及術后住院天數.

1.3統計學分析

使用SPSS 19.0軟件處理所有數據并分析.單因素分析中連續性變量采用±s表示,采用獨立樣本t檢驗進行比較,計數資料采用χ2檢驗或Fisher′s檢驗進行比較.所有在單因素分析中P<0.05的變量被引入1ogistic多因素回歸分析.多因素1ogistic回歸分析危險因素中,P<0.05為差異有統計學意義.

2　結果

2.1CABG術后AF發生情況分析

76例單純行CABG手術的患者術后AF發生率為23.7%(18/76).AF發生于術后當天4例(22.22%),術后第1天4例(22.22%),術后第2天6例(33.33%),術后第3天3例(16.67%),3 d以后1例(5.56%),故術后第1～3天AF發生率72.22%(13/ 18).

2.2CABG術后發生AF危險因素的單因素分析

AF組患者總住院天數平均為(26.7±8.9)d,非AF組患者總住院天數為(23.4±5.7)d(P=0.069). AF組患者年齡最小為50歲,最大為77歲,平均年齡為(65.9±9.0)歲,非AF組患者平均年齡為(59.7± 7.6)歲,差異有統計學意義(P=0.005).單因素分析顯示,除年齡外,2組患者的NYHA分級也有統計學差異(P=0.001).見表1.

2.3CABG術后發生AF危險因素的多因素分析

將單因素分析中具有統計學差異的自變量年齡及NYHA分級進行1ogistic多因素回歸分析,結果顯示年齡及NYHA分級是CABG術后患者發生AF的術前危險因素,見表2.在多因素分析中,NYHA分級為Ⅱ級的賦值為1,Ⅲ級的賦值為0,同時,AF組賦值為1,非AF組賦值為0.

2.4手術方式與CABG術后AF發生關系分析

體外循環并行轉流下行CABG共23例,其中AF組4例,非AF組19例,非體外循環行CABG術共53例,其中AF組14例,非AF組39例.AF組與非AF組手術方式比較,差異無統計學意義(χ2=0.723, P=0.395).

3　討論

CABG作為治療冠心病最有效的方法之一,其術后的并發癥越來越受到重視.AF的發生率近年來有升高的趨勢,并且AF有較高的病死率和病殘率,它主要的危害為:(1)心臟跳動不規律,尤其是快速型AF可使患者出現焦慮和不適感,伴有心悸、氣短等癥狀;(2)發生AF時房室收縮不同步,加之不規則的心室射血使患者的心輸出量明顯減少,引起血液動力學紊亂,甚至心源性休克;(3)左房內血流淤滯,導致血栓形成,尤其是左心耳處,血栓脫離繼而引起體循環栓塞,腦栓塞是最常見的發生情況.籍振國等[4]研究顯示術后發生AF的患者30 d和6個月的死亡率分別明顯高于未發生AF的患者.

有研究[5]報道心臟手術后AF的總發生率近40%.CABG術后AF發病率約為30%,瓣膜置換手術為30%～40%,在CABG聯合瓣膜置換手術后AF的發生率更是高達40%～60%[6].本研究將急診手術與同期行瓣膜置換術的患者排除在外,未進行進一步研究.CABG術后AF從手術后當天至術后第10天都可以發生,發生在術后第1～4天的占70%～ 85%,發生高峰為術后第2～4天,而在術后早期和4 d以后發生AF的患者明顯減少.經去除誘因及復律治療,術后30 d內基本恢復[7].這與本研究結果基本符合.

CABG術后AF發生的病理生理機制尚未完全闡明,對于CABG術后發生AF的機制仍需繼續探究,現有的觀點認為主要是由于心肌細胞的損傷、自主神經紊亂及內環境改變等多種因素造成的心房細胞的結構重構及電生理重構影響.年齡為CABG術后AF發生的危險因素目前基本已得到公認[8],這可能因為隨著年齡增長,心臟結構也隨之發生改變,心肌組織出現脂質沉積、淀粉變性、纖維化、心肌萎縮,進而心房擴張、增大,竇房結纖維變性,造成心臟傳導組織減少,心臟傳導減慢,傳導速度不均一,容易形成異常折返[9].同時高齡患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎疾病,術后可能會加重心肌的氧耗,導致低血容量、低氧血癥等的發生,增加心律失常發生的可能性,尤其是AF的發生[10,11].對于接受心臟手術的患者而言,每增加1歲,術后AF發生的風險即可能增加1倍[12].本研究結果也證實,年齡是CABG術后AF發生的一個危險因素.

表1　CABG術后AF危險因素的單因素分析Tab.1 Sing le factor ana lysis of AF a fter CABG

表2　CABG術后發生AF危險因素的logistic多因素回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of AF afte r CABG

NYHA分級是按誘發心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為4級.這一方案于1928年提出,因操作簡單,臨床上沿用至今.因心功能的分級不同,心力衰竭患者中AF的發生率也有一些差異,對于輕度心力衰竭患者AF的發生率為10%～ 20%,重度心力衰竭時可達50%[13].本研究中,行CABG手術的患者術前按NYHA心功能分級Ⅱ級44例,Ⅲ級32例,經過單因素分析刪選后,進入1ogistic多因素回歸分析,最終結果顯示NYHA分級是CABG患者術后發生AF的一個危險因素,并且對于NYHA分級Ⅲ級來說,NYHA分級Ⅱ級是一個保護性因素.這可能是因為對于心功能Ⅱ級的患者來說,心功能Ⅲ級的患者術前心衰可能比較重,加大了左心室的壓力,左心房的壓力也隨之升高,導致左心房擴大,肌張力增加,左心房心肌細胞的傳導性及自律性發生改變,這可能成為了AF發生的影響因素.

一些研究[14～16]表明,CABG術后AF發生率約為30%,而非體外循環CABG術后AF發生率為12%～ 25%.Wyse等[17]對37項隨機臨床試驗進行的薈萃分析表明,與傳統CABG手術相比,非體外循環CABG可以顯著減少術后AF的發生率.本研究中非體外循環下行CABG占所有行CABG患者的69.7%(53/76),研究結果顯示CABG術后AF總的發生率為23.7%(18/76).體外循環并行轉流下行CABG術后AF發生率為17.4%(4/23),非體外循環下行CABG術后AF發生率為26.4%(14/53),兩者比較差異無統計學意義(P=0.395),尚無法認為手術方式的不同對術后AF的發生產生了影響.這可能是因為本研究中體外循環下行CABG的患者均為體外循環并行轉流,心臟未停跳,主動脈沒有阻斷,減少了心肌的再灌注損傷及術后全身炎性反應,減少了誘發AF發生的可能病理機制.本研究結果與A1-massi等[18]的研究發現類似.A1massi等[18]發現,對于CABG手術患者,不停跳CABG與體外循環下CABG術后AF發病率未見明顯差異.目前對于應用體外循環對術后AF發病率的影響方面尚有爭議.

有多項研究[6,19～21]表明,左房內徑增大是術后AF發生的危險因素.這可能是因為心房增大造成了心房壁心肌細胞的損害,并且心房肌細胞的損害不均一,致使心房肌細胞自律性和傳導性不一,從而產生不規則的微折返導致AF發生.但在本研究中,AF組左房內徑為(38.22±5.91)mm,非AF組左房內徑為(36.31±7.08)mm,二者差異無統計學意義(P=0.303),左房增大與術后AF發生的相關性及其準確機制有待于進一步研究.

本研究共18例患者發生了AF,發生率為23.7%.周自強等[22]在2004年的一項流行病學研究顯示,自然人群中的AF患病率為0.77%,根據中國1990年標準人口構成標準化后患病率為0.61%,冠心病患者中AF的患病率為2.6%.Zie1onka等[23]的研究結果表明,冠心病患者合并AF的發生率為19%.CABG術后AF的發生率較冠心病患者高.本研究中大多數AF患者可通過靜脈應用可達龍轉為竇性心律,轉律效果顯著,但有復發的可能,這可能跟誘發AF的相關危險因素未解除有關.本研究中2組患者卒中、腎功能不全、長期呼吸支持等并發癥并未表現出統計學差異,但AF組患者的總住院天數較非AF組患者長.因此,有效的預測和預防術后AF的發生尤為重要,進一步明確CABG術后AF發生的危險因素需要一個大的、多中心的協作研究.

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(編輯陳姜)

MultivariateAnalysis for New OnsetofAtrialFibrillation after Coronary Artery BypassGrafting

LU Jie1,LIDong-yu2,XUShi-an2
(1.Department of Cardiac Surgery,Ruijin Hospita1,Shanghai Jiao Tong University Schoo1 of Medicine,Shanghai 200020,China;2.Department of Cardiac Surgery, ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To ana1yze the risk factors of atria1 fibri11ation(AF)in patients with coronary artery bypass grafting(CABG)and conc1ude the experience,so as to provide references for c1inica1 strategy deve1opment.Methods The c1inica1 data of 76 patients undergoing CABG for the first time from September 2012 to August 2014 were retrospective1y ana1yzed by using both sing1e factor ana1ysis and mu1tivariate 1ogistic regression ana1ysis.Results In our study,the incidence of AF post CABG was 23.7%.Mu1tivariate 1ogistic regression ana1ysis revea1ed 2 risk factors for postoperative AF:age and New York Heart Association(NYHA)c1assification.Conclusion The incidence of AF post CABG is re1ative high.The age and NYHA c1assificationwere the risk factors forAFafterCABG.

atria1 fibri11ation;coronary artery bypass grafting;risk factor

R654.2

A

0258-4646(2016)03-0273-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.020

陸杰(1989-),男,醫師,碩士.

徐世安,E-mai1:xushian8@126.com

2015-05-12

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