右美托咪定聯(lián)合美維松在小兒扁桃體摘除手術(shù)中的應(yīng)用

李　陽,萬玉驍,楊延超,滕秀飛,李　真,朱俊超

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽110004)

右美托咪定聯(lián)合美維松在小兒扁桃體摘除手術(shù)中的應(yīng)用

李陽,萬玉驍,楊延超,滕秀飛,李真,朱俊超

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽110004)

目的探討小兒扁桃體摘除手術(shù)麻醉中術(shù)前預(yù)注右美托咪定對美維松起效時(shí)間和維持時(shí)間的影響.方法選取擇期全麻下行扁桃體摘除手術(shù)患兒40例,隨機(jī)分為對照組和右美托咪定組,每組20例.右美托咪定組于麻醉前15 min靜脈泵注右美托咪定(1.0 μg/kg),對照組同法靜脈泵注等量0.9%氯化鈉注射液.采用TOF刺激方式監(jiān)測拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng),記錄美維松的起效時(shí)間和維持時(shí)間.結(jié)果與對照組相比,右美托咪定組美維松的起效時(shí)間縮短(P<0.05),維持時(shí)間無明顯影響(P> 0.05).結(jié)論術(shù)前預(yù)注右美托咪定可縮短美維松的起效時(shí)間,對維持時(shí)間無影響,無肌松藥殘余風(fēng)險(xiǎn),在小兒扁桃體摘除手術(shù)麻醉中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與美維松安全有效.

右美托咪定;美維松;起效時(shí)間;維持時(shí)間

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扁桃體摘除術(shù)是兒科常見手術(shù),手術(shù)時(shí)間較短,故對麻醉的要求是手術(shù)過程中要平穩(wěn),手術(shù)結(jié)束后要蘇醒迅速[1].此類手術(shù)的操作在口腔內(nèi)進(jìn)行,且直接刺激咽喉部,因此對麻醉效果的要求高,要保證手術(shù)過程中維持足夠的麻醉深度,下頜肌肉松弛,同時(shí)需要咽部活動(dòng)受到抑制并消除各種不良反射.美維松(米庫氯銨)是一種甾體類的非去極化肌松藥,作用時(shí)間短[2],且術(shù)后無殘余,安全性高,現(xiàn)已廣泛用于許多短小手術(shù)[3,4].作為一種新型的咪唑類衍生物,右美托咪定對α2受體具有高選擇性激動(dòng)作用[5],通過激活中樞神經(jīng)及外周血管的α2腎上腺素能受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用,且呈劑量依賴性[6],可明顯減少手術(shù)過程中麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的用量[7],而且能防止全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)和焦慮[8],適用于小兒扁桃體摘除手術(shù)的麻醉[9].但右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用美維松及對美維松起效和維持時(shí)間的影響目前尚未見報(bào)道.本研究擬探討小兒扁桃體摘除手術(shù)中術(shù)前預(yù)注右美托咪定對美維松的起效和維持時(shí)間的影響,旨在為臨床麻醉用藥提供指導(dǎo).

1　材料與方法

1.1研究對象

選擇擇期行扁桃體摘除手術(shù)的患兒40例,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡5～10歲.術(shù)前無嚴(yán)重臟器功能不全,無神經(jīng)肌肉組織病變和血清離子紊亂,術(shù)前和術(shù)中未使用過影響神經(jīng)肌肉興奮性傳導(dǎo)的藥物(如抗生素、抗抑郁、抗驚厥藥和利尿藥等),術(shù)前心電圖檢查無竇性心動(dòng)過緩.將納入研究的患兒隨機(jī)分為右美托咪定組和對照組,每組各20例.

1.2方法

1.2.1肌松監(jiān)測:利用尺神經(jīng)刺激儀對肌松的變化進(jìn)行監(jiān)測.將患兒右手拇指、食指和小指與肌松監(jiān)測儀的傳感器用膠布粘貼固定在一起,采用連續(xù)4個(gè)成串刺激(TOF)的方法對尺神經(jīng)行刺激,從而監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌顫搐反應(yīng).在右前臂尺側(cè)近腕處放置尺神經(jīng)的刺激電極.神經(jīng)刺激的電流強(qiáng)度設(shè)置為60 mA,刺激的間隔設(shè)置為10 s,患兒入室后進(jìn)行定標(biāo).

1.2.2麻醉方法:患兒入室后常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、心電圖、指脈氧(SPO2).肌松監(jiān)測定標(biāo)后,右美托咪定組15 min靜脈泵入右美托咪定(1.0 μg/kg),對照組泵入等量生理鹽水.之后行麻醉誘導(dǎo),2組均采用芬太尼2.0 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,美維松0.15 mg/kg.4個(gè)TOF值的T1為0時(shí),經(jīng)口明視下行氣管插管,連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),潮氣量(VT)設(shè)定為8～10 mL/kg,呼吸頻率為16～20次/ min,吸呼比為1∶2.2組術(shù)中均用最小肺泡濃度(minima1 a1veo1ar concentration,MAC)為1.0的七氟醚和瑞芬太尼0.1～0.2 μg.kg-1.min-1靜吸復(fù)合維持,控制瑞芬太尼的泵速,使血壓和心率在基礎(chǔ)值上下30%范圍內(nèi)波動(dòng).手術(shù)過程中注意保持室溫在24～ 26℃,注意監(jiān)測患兒的手部皮膚溫度,保持在32℃以上.

1.2.3監(jiān)測指標(biāo):記錄2組給藥(靜脈輸注右美托咪定和0.9%氯化鈉注射液)前、給藥后和插管前的平均動(dòng)脈壓(mean arteria1 pressure,MAP)和心率;記錄美維松的起效時(shí)間(從美維松注射完畢到肌松監(jiān)測儀T1降至0的時(shí)間)和維持時(shí)間(T1消失到T1開始出現(xiàn)的時(shí)間).

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1一般情況

比較2組患兒術(shù)前一般狀況,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表1.

表1　2組患兒一般狀況的比較(±s)Tab.1 Com parison of the general da ta of 2 groups(±s)

表1　2組患兒一般狀況的比較(±s)Tab.1 Com parison of the general da ta of 2 groups(±s)

C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.

Group n Age(year)Weight(kg)A1bumin(g/L)Creatinine(μmo1/L) C 20 7.35±1.76 22.95±3.32 47.3±3.10 39.26±3.63 D 20 7.50±1.61 23.50±3.80 47.0±3.29 38.47±3.56

2.2血流動(dòng)力學(xué)

比較2組給藥前、給藥后的MAP和給藥前、插管前心率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但2組給藥后心率和插管前MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05).見表2.

表2　2組患兒血液動(dòng)力學(xué)的比較(±s)Tab.2 Com parison of the hemodynam ic between the 2 groups(±s)

表2　2組患兒血液動(dòng)力學(xué)的比較(±s)Tab.2 Com parison of the hemodynam ic between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs group C.C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.MAP,mean arteria1 pressure;HR,heart rate.

Group n Before infusion After infusion Before induction MAP(mmHg)HR(beat/min)MAP(mmHg)HR(beat/min)MAP(mmHg)HR(beat/min) C 20 72.30±4.67 94.05±7.19 72.75±4.15 93.90±7.20 70.30±6.63 91.05±6.44 D 20 73.55±4.38 94.80±7.79 73.90±4.70 91.05±7.291)73.80±5.591)89.45±6.91

2.3美維松起效時(shí)間和維持時(shí)間的比較

右美托咪定組較對照組美維松的起效時(shí)間縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而維持時(shí)間無顯著差異(P>0.05).見表3.

表3　2組患兒美維松的起效時(shí)間和維持時(shí)間的比較(±s)Tab.3 Com parison of the onset time and clinica l duration between the two groups(±s)

表3　2組患兒美維松的起效時(shí)間和維持時(shí)間的比較(±s)Tab.3 Com parison of the onset time and clinica l duration between the two groups(±s)

1)P<0.05 vs group C.C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.

Group n Onset time(s)C1inica1 duration(min) C 20 136.60±14.89 21.69±2.87 D 20 113.20±12.041)22.65±2.68

3　討論

肌松藥能夠選擇性地對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2受體產(chǎn)生作用,使神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌的傳遞被阻斷,從而產(chǎn)生肌肉松弛的效果.根據(jù)作用機(jī)制不同,肌松藥可分為去極化和非去極化2大類.臨床常用的琥珀膽堿是去極化肌松藥的代表藥物,靜脈注射后迅速起效并迅速消除,但因該藥物的不良反應(yīng)較多,如竇性心動(dòng)過緩、血鉀升高、眼壓和顱內(nèi)壓升高、惡性高熱等,限制了其臨床上的應(yīng)用.但快速起效的肌松藥可顯著降低誘導(dǎo)時(shí)反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),Gursoy等[10]和趙啟東等[11]對臨床常用的非去極化肌松藥進(jìn)行了起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間的統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)多為中長效,臨床作用時(shí)間為40～60 min,起效時(shí)間除羅庫溴銨(60～90 s)外,其余均約為120～180 s.可見羅庫溴銨可以替代琥珀膽堿(起效時(shí)間45～ 60 s)用于快速氣管插管,但并不適用于短小手術(shù),如小兒扁桃體摘除術(shù)等.

美維松是一類新型非去極化肌松藥,具有臨床作用時(shí)間短、肌張力恢復(fù)迅速、無藥物蓄積和殘留且不良反應(yīng)相對較少、安全性高的特點(diǎn),可以滿足更高的手術(shù)要求.靜脈注射0.15 mg/kg美維松,經(jīng)120～150 s可產(chǎn)生滿足插管需求的肌松條件,臨床作用時(shí)間12～15 min,起效時(shí)間較琥珀膽堿增加了1倍,增加美維松的誘導(dǎo)劑量至0.25 mg/kg可使其起效時(shí)間縮短至90 s[12],但是,美維松的給藥劑量和速度對循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生一定影響,一般給予<2ED95的美維松,注射時(shí)間在10～15 s時(shí)對血壓無明顯影響,但如果注射劑量超過了2ED95,快速行靜脈注射則會出現(xiàn)明顯的血壓降低,下降的程度跟組胺釋放的程度有關(guān)[13].因?yàn)楸狙芯繉ο笫切?為安全起見,選用了相對不良反應(yīng)較小的劑量(0.15 mg/kg).非去極化肌松藥的起效時(shí)間不僅與注射劑量有關(guān),同時(shí)也受血管活性藥物的影響[14].右美托咪定作為一種新型α2受體激動(dòng)劑,不僅可以抑制應(yīng)激反應(yīng),還具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用,通過抑制中樞交感神經(jīng)、激動(dòng)突觸前膜α2腎上腺素能受體,使去甲腎上腺素的釋放減少,兒茶酚胺的濃度降低,迷走神經(jīng)的活動(dòng)相對增強(qiáng),使血壓降低、心率減慢,同時(shí)血管平滑肌細(xì)胞上的α2B腎上腺素能受體受到激動(dòng),使得血管收縮,從而保證了血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定[15].右美托咪定的藥效作用強(qiáng)度與注射速度和劑量相關(guān)[6],本研究參考文獻(xiàn)報(bào)道在預(yù)實(shí)驗(yàn)中術(shù)前10 min注射右美托咪定1.0 μg/kg,但發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)較為明顯的心率減慢,需要使用阿托品提升心率,故為了安全起見,將藥物注射時(shí)間延長至15 min,患兒心率減慢程度明顯緩解.本研究結(jié)果提示術(shù)前給予右美托咪定可以縮短美維松的起效時(shí)間,從2組給藥前后和麻醉誘導(dǎo)期的血壓變化可以看出,在給予右美托咪定后,右美托咪定組血壓略有提高,麻醉誘導(dǎo)期血壓相對穩(wěn)定,靜脈誘導(dǎo)藥物靜注完畢后血壓下降幅度較小,與Particia等[16]的研究結(jié)果一致,提示右美托咪定提高了美維松分布到組織肌肉的速度和灌注血量,縮短了起效時(shí)間.

本研究結(jié)果表明,2組美維松的維持時(shí)間基本一致,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.右美托咪定對肝、腎等重要臟器有保護(hù)作用,能夠保障術(shù)中肝腎功能和相關(guān)酶的活性[17,18].美維松主要由血漿假性膽堿酯酶水解,對肝腎功能無直接的依賴作用,其分解產(chǎn)物無藥理活性和肌松作用[19],大部分可通過腎臟排泄,直接以原型經(jīng)肝腎排泄的極少[20].給予右美托咪定后,右美托咪定組患兒的肝腎功能和假性膽堿酯酶的活性未受影響,使美維松的代謝與對照組基本一致,維持時(shí)間未出現(xiàn)明顯改變.說明術(shù)前預(yù)注右美托咪定對美維松的代謝無影響,不會增加肌松藥殘留的風(fēng)險(xiǎn).

綜上所述,在小兒扁桃體摘除術(shù)中,術(shù)前預(yù)注右美托咪定可以縮短美維松的起效時(shí)間,對美維松的維持時(shí)間無影響,不增加肌松藥殘留的風(fēng)險(xiǎn),且在術(shù)后可起到良好的鎮(zhèn)靜作用,二者聯(lián)合應(yīng)用安全有效.

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(編輯王又冬)

Combined Application of Dexmedetom idinewith Mivacurium in Pediatric Tonsillectomy

LIYang,WANYu-xiao,YANGYan-chao,TENGXiu-fei,LIZhen,ZHU Jun-chao
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on the onset time and c1inica1 duration of mivacurium in pediatric tonsi11ectomy.Methods Forty patients undergoing pediatric tonsi11ectomy during genera1 anesthesia were recruited for the study and random1y divided into dexmedetomidine group(group D)and contro1 group(group C)with 20 cases in each.In group D,a bo1us dose of 1.0 μg/kg of dexmedetomidine was infused in 15minutesbeforeanesthesia induction.Norma1sa1inewasadministrated in thesameway in group C.MAPand HRwere recorded before infused,after infused and before induction.The onset time and c1inica1 duration were a1so recorded.Results The onset time of mivacurium in dexmedetomidine group(group D)was shorten(P<0.05)and there was no significant effects on the c1inica1 duration(P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine administration before genera1 anesthesia can shorten the onset time but do not 1engthen the c1inica1 duration of mivacurium,and there'snorisk on the residua1ofmivacurium.Thecombineduseofthetwodrugscanbesafe1yapp1ied in pediatric tonsi11ectomy.

dexmedetom idine;mivacurium;onset time;c1inica1 duration

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0260-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.017

李陽(1986-),男,醫(yī)師,碩士.

朱俊超,E-mai1:zhujc@sj-hospita1.org

2015-09-10

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