SLIPA喉罩在高原氣道高反應性患者全麻蘇醒期的應用研究

趙永忠,馬樹勇,宋文學,龔小紅,吳佳璇

(甘肅省酒泉市人民醫院麻醉科,甘肅酒泉735000)

SLIPA喉罩在高原氣道高反應性患者全麻蘇醒期的應用研究

趙永忠,馬樹勇,宋文學,龔小紅,吳佳璇

(甘肅省酒泉市人民醫院麻醉科,甘肅酒泉735000)

目的研究高原氣道高反應性患者全麻蘇醒期深麻醉下拔除氣管導管-SLIPA喉罩替代通氣對氣道及心血管反應的影響.方法收集2014年1月至2014年11月ASA分級Ⅱ或Ⅲ級,經肺功能檢查有氣道高反應性的擇期手術患者60例,將患者隨機分為保留氣管導管通氣組(T組)和深麻醉下拔除氣管導管-SLIPA喉罩替代組(L組),每組30例.比較2組麻醉誘導前、拔除氣管導管或喉罩前吸痰時、拔除氣管導管或喉罩即刻、拔除氣管導管或喉罩1 m in、3 m in和5 min時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和呼吸末二氧化碳分壓(PaCO2)的變化;比較患者從自主呼吸恢復至拔除氣管插管或喉罩后5 min內的嗆咳、喘鳴、憋氣、氣道壓升高、不能耐管等氣道反應的情況.結果T組患者清醒拔除氣管導管前后各時點MAP、HR較術前明顯升高(P<0.05),L組患者清醒拔除喉罩后上述指標變化差異無統計學意義(P>0.05),患者深麻醉下拔除氣管導管-SLIPA喉罩替代通氣過程MAP、HR無明顯變化(P>0.05).L組中重度嗆咳、喘鳴、憋氣、氣道壓升高、不能耐管發生率低于T組(P<0.05).結論術畢深麻醉下拔除氣管導管-SLIPA喉罩替代通氣能降低氣道高反應性患者氣道應激反應、維持血流動力學穩定,提高全身麻醉術后蘇醒質量.

氣道高反應性;蘇醒期;氣管導管;喉罩

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氣道高反應是指氣道對各種刺激物如藥物、變應原、冷空氣、機械刺激(如氣管內插管)等呈高度敏感狀態,表現為非特異性(非過敏性)過度反應.當存在氣道高反應性時,各種對正常人無影響的刺激都可引起氣道強烈收縮,其氣道敏感性可為正常人的100～1 000倍,此類患者在氣管插管全身麻醉蘇醒期,由于麻醉轉淺氣管插管對氣道刺激,以及各類反射逐漸恢復、疼痛、拔管操作、吸痰、咳嗽等因素,使交感神經興奮性增加,出現不同程度的氣道和心血管應激反應情況,嚴重者會出現支氣管痙攣或心腦血管意外[1,3].本研究在術畢深度麻醉下拔除氣管導管,即在患者無意識、自主呼吸未(或逐漸)恢復時將拔除氣管導管-置入喉罩替代通氣技術應用于氣道高反應性患者,以保證其氣道通暢及血流動力學的穩定,減少術后支氣管痙攣、低氧血癥和心腦血管并發癥的發生.

1　材料與方法

1.1一般資料

選擇行擇期手術的氣道高反應性患者60例,其中,男32例,女28例,年齡45～78歲;ASA分級Ⅱ或Ⅲ級,體質量58～82 kg.入選患者肺功能檢查均有氣道高反應性,所有患者規范治療2周以上.入選標準:(1)近期上呼吸道感染;(2)吸煙,長期吸煙特別是咳嗽、多痰者,氣道反應性增高;(3)哮喘與支氣管痙攣史;(4)服用可以促發支氣管痙攣的治療用藥史,例如β-腎上腺素能的拮抗劑,引起腎上腺素抑制的藥物、擬膽堿藥和酒精等;(5)無嚴重肝腎疾病、嚴重心律失常、過度肥胖、內分泌及免疫系統疾病史.有氣管插管困難的患者排除在研究之外.將患者隨機分為保留氣管導管通氣組(T組)和深麻醉下拔除氣管導管-置入SLIPA喉罩替代組(L組),每組30例.本研究經本院倫理委員會和學術委員會批準,術前均與患者及其家屬簽署知情同意書.

1.2麻醉方法

術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg和魯米那100 mg.患者入室后開放吸氧并與之言語交流,待情緒穩定后常規監測平均動脈壓(mean arteria1 pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pu1se oxygen saturation,SPO2),記錄基礎值.開放靜脈通路后,行麻醉誘導:以力月西0.05～0.10 mg/kg,依托咪酯3 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,順阿曲庫銨0.15 mg/kg,2%利多卡因1 mg/kg,充分給氧肌松后經口插入加強型7.0～7.5帶套囊氣管插管,機械通氣潮氣量6～8 mL/kg,呼吸次數10～12次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(partia1 pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas,PaCO2)35～40 mmHg,局部麻醉下行橈動脈穿刺,進行有創血流動力學監測.術中丙泊酚+瑞芬太尼泵注維持麻醉,根據刺激輕度調整泵注速度,及時追加舒芬太尼、順阿曲庫銨,縫合皮下組織等重要操作完成后停用靜脈麻醉藥.其中T組術畢即停藥,輔助呼吸,待患者自主呼吸恢復正常、神志清楚、循環穩定,充分吸痰后拔管;L組繼續維持麻醉,由高年資主治醫師充分吸痰后拔管置入SLIPA喉罩,置入成功后停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼.喉罩置入成功的標準為雙側胸廓起伏良好,峰壓在正常范圍.與通氣環路連接麻醉機,調節潮氣量6～8 m L/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶2,新鮮氣流量2.0 L/min行機械通氣.拔除氣管導管或喉罩指征:(1)意識恢復,肌張力恢復正常,按指令有力握拳;(2)自主呼吸平穩、呼氣波形平滑無切跡、PaCO2<45 mmHg、潮氣量>7 mL/kg;(3)停止吸氧3 min時SPO2>95%;(4)呼吸頻率<15～20次/min;(5)咳嗽和吞咽反射恢復.

1.3觀察指標

研究中觀察記錄的指標有:(1)2組患者麻醉誘導前、拔除氣管導管或喉罩前吸痰時、拔除氣管導管或喉罩即刻、拔除氣管導管或喉罩后1 min、3 min和5 min時MAP、HR、SPO2和PaCO2.(2)L組患者術畢拔除氣管導管前、拔除氣管導管即刻及置入喉罩后MAP、HR、SPO2和PaCO2.(3)麻醉蘇醒期拔管前嗆咳及躁動的發生情況,將嗆咳反射程度分為無嗆咳,呼吸均勻,安靜;輕微嗆咳,單獨一聲嗆咳;中度嗆咳,嗆咳持續時間<30 s;重度嗆咳,嗆咳持續時間>30 s.(4)手術時間、麻醉時間(麻醉誘導開始至停止麻醉給藥時間)、蘇醒時間(停止麻醉給藥至拔除氣管導管或喉罩時間),出室時行Steward蘇醒評分(麻醉復蘇室全麻患者蘇醒評分標準).

1.4統計學方法

2　結果

2.12組患者一般情況的比較

2組患者年齡、身高、體質量、性別比、手術時間、麻醉及蘇醒時間等差異無統計學意義(P>0.05).

2.22組患者血流動力學變化的比較

入室時2組MAP、HR、差異無統計學意義(P> 0.05).與誘導前相比,T組患者各時點MAP、HR均較基礎值升高(P<0.05);L組患者各時點MAP、HR無明顯變化(P>0.05).誘導后L組各時點的MAP、HR明顯低于T組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1.L組拔管即刻及置人喉罩后MAP、HR、SPO2、PaCO2與拔管前比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2.

表1　2組患者血流動力學及SPO2、PaCO2的比較(±s)Tab.1 Com parison of hemodynamics and PaCO2and SPO2between 2 groups(±s)

表1　2組患者血流動力學及SPO2、PaCO2的比較(±s)Tab.1 Com parison of hemodynamics and PaCO2and SPO2between 2 groups(±s)

1)compared with before induction,P<0.05;2)compared with T group,P<0.05.

?

表2　L組拔管即刻及置人喉罩后血流動力學的變化Tab.2 The changes of blood flow dynam ics in L group after extubation and the insertion o f the laryngeal mask

2.32組患者呼吸道反應情況的比較

從患者自主呼吸恢復至拔除氣管導管或喉罩后5 min呼吸道反應情況:所有患者拔除氣管導管或喉罩順利,2組患者呼吸道反應輕重不同,T組拔管時中、重度嗆咳15例(15/30),躁動6例(6/30),L組中、重度嗆咳1例(1/30),無躁動發生,少于T組(P<0.05).

3　討論

本地區處于西北高原地區,慢性支氣管炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、上下呼吸道感染等氣道高反應性疾病發病率高,據甘肅省衛生廳2011年公布的我省以市州為單位的疾病譜排序情況,酒嘉地區排在第1位的疾病是呼吸道疾病.這使得我院接受手術患者的氣道高反應性比率較高,從而增加了圍手術期的麻醉風險.

氣道高反應性是指氣道對各種刺激物如藥物、變應原、冷空氣、機械刺激(如氣管內插管)等呈高度敏感狀態,表現為非特異性(非過敏性)過度反應.當存在氣道高反應性時,各種對正常人無影響的刺激都可引起氣道強烈收縮、哮喘發作,其氣道敏感性可為正常人的100～1 000倍.哮喘患者幾乎都存在氣管高反應性,非哮喘患者也存在著氣道高反應性,如高敏體質,長期吸煙,接觸臭氧,病毒性上呼吸道感染,慢性阻塞性肺氣腫,急性呼吸窘迫綜合征,左心衰以及類癌綜合征等.因此,麻醉科醫師必須高度重視和認識氣道高反應性,積極評估和處理,有效防范麻醉不良事件的發生.

氣道高反應性患者全身麻醉的重要注意事項是防止氣道收縮.氣管插管是誘發麻醉中高氣道反應性患者支氣管痙攣、氣道阻塞的主要原因,因此該類患者避免氣道插管是有益的,有研究[4,5]發現,全麻插管后6.4%的哮喘患者出現哮鳴音,而非插管全麻或局麻哮喘患者僅為2%,所以放置喉罩實施全麻保障通氣是可以考慮的.但對一些由于患者體位、手術部位特殊而使喉罩通氣不便于手術過程氣道管理的患者,仍需進行氣管插管通氣全身麻醉.此類患者氣管插管全身麻醉蘇醒期,由于麻醉轉淺、疼痛、拔管操作的刺激、吸痰、咳嗽等因素,使交感神經興奮性增加,出現不同程度的氣道和心血管應激反應,易導致支氣管痙攣及心腦血管意外.本研究表明:T組患者MAP、HR在拔管時明顯上升,超過原來20%而需要使用藥物控制降壓,患者在此種狀態下麻醉的危險性增加.臨床上為減輕拔管時的應激反應常采用靜脈注射艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、利多卡因等血管活性藥.這些常用方法常常無法消除拔管刺激給患者帶來的不良反應,同時還有滯后的缺點[6～9].有文獻[10～12]報道,深麻醉下拔管具有消除拔管引起咳嗽、呼吸暫停等并發癥的優點,但是由于深麻醉下拔管不可避免的鎮靜藥、鎮痛藥、肌松藥的殘余作用,導致肺泡通氣量不足、二氧化碳蓄積和組織缺氧,因而常需要通過拔管后面罩加壓通氣等短期內呼吸支持達到拔管指征.

本研究在手術即將結束前,縫合皮下組織等重要操作完成后拔管并置入SLIPA喉罩,同時拮抗肌松藥,維持機械通氣,符合拔管指征后拔除喉罩.拔管時、拔管前后MAP、HR變化不明顯;嗆咳率和舌后墜發生率均低,平均清醒時間為10 min.本研究表明:深麻醉下拔管基本無躁動,應激反應程度大大降低,而呼吸指標沒有改變.術畢深麻醉下拔管,喉罩替代支持通氣無通氣不足的顧忌,安全性及可控性好.對氣道高反應性患者,可保證循環的穩定,避免支氣管痙攣和心血管并發癥的發生.

SLIPA喉罩是一種喉上通氣裝置,置入成功率高,和人體會厭部結構相似,對患者的刺激更小.與氣管插管相比較,SLIPA喉罩無創傷或創傷小,對位準確,操作簡單,一般可以不用喉鏡暴露聲門,在使用時僅將喉罩置于咽喉部,避免了對會厭、聲帶和氣管內粘膜損傷和刺激,對喉頭氣管也不產生機械性損傷和功能影響,大大降低了對交感神經、迷走神經的興奮作用,明顯減輕心血管反應,避免了氣管導管對呼吸系統的強烈刺激而誘發的支氣管痙攣,更有利于氣道高反應性患者.患者在蘇醒期間各種反射逐漸恢復,氣道反射表現異常突出,原有的氣道高反應性患者癥狀加重而威脅到生命安全[13～18].SLIPA喉罩作為過渡性通氣方式,在全麻蘇醒期應用于氣道高反應性患者降低刺激強度,維持患者的血流動力學穩定性,降低了因氣管、支氣管痙攣引起的輔助通氣和再次插管的發生率,從而提高麻醉蘇醒期的安全性和成功率[19～21].既有利于醫務人員工作的安全開展,又利于患者自身的生命安全.

氣道高反應性誘發的支氣管痙攣、氣道阻塞屬圍麻醉期危急情形,必須加強認知,重視預防,有效處理,提高該類患者的手術麻醉安全性.

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(編輯于溪)

App lication ofSLIPA LaryngealMask Airway in Plateau Airway Hyper-responsivenessin Patientsduring Anesthesia Recovery Period

ZHAOYong-zhong,MAShu-yong,SONGWen-xue,GONGXiao-hong,WU Jia-xuan
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ThePeop1e'sHospita1ofJiuquan,Jiuquan 735000,China)

Objective Tostudy theeffectoftrachea1extubation combined SLIPA 1aryngea1mask airway venti1ation during recovery from deepanesthesia on airway and cardiovascu1ar responses of hyperresponsiveness patients.Methods Sixty patients,ASA grade II-III by pu1monary function tests,diagnosed of airway hyperresponsiveness between 2014 January and 2014 November were recruited for the study,and random1y divided into trachea1 catheter venti1ation group(group T)and the remova1 of-SLIPA under deep anesthesia 1aryngea1 mask instead of group(group L),with 30 patients in each group.The mean arteria1 pressure(MAP),heart rate(HR),pu1se oxygen saturation(SPO2)and end expiratory carbon dioxide into twopressure(PaCO2)changesoftwogroupsbefore induction ofanesthesia,remova1 of theendotrachea1tubeor1aryngea1mask airway Sputum suction time,before remova1 of the endotrachea1 tube or 1aryngea1 mask,mean arteria1 immediate remova1 of the endotrachea1 tube or 1aryngea1 mask 1min,3min and 5minwerecompared;in addition,coughing,wheezing,shortnessofbreath,airway pressure,and airway resistance situations from the spontaneous breathing recovery to endotrachea1 intubation or 1aryngea1 mask after 5 min were ana1yzed.Results MAP,HR was significant1y higher in patients of group T at each time point than that before operation(P<0.05).There was no statistica1 significance of patients awake of removing1aryngea1mask airway changes(P>0.05).TherewasnosignificantchangeofMAP,HR in patientsunderdeep anesthesiaextubation-SLIPA 1aryngea1 mask instead of venti1ation process(P>0.05).The severe cough,wheezing,shortness of breath,airway pressure,the fai1ure incidence is 1ower in group L than that of group T(P<0.05).Conclusion Surgery under deep anesthesia extubation-SLIPA 1aryngea1 mask instead of Venti1ation can reduce airway hyperresponsiveness and airway stress response,maintain the stabi1ity of hemodynamics,improve the qua1ity of recoveryaftergenera1anesthesia.

airway hyperresponsiveness;recovery period;endotrachea1 tube;mask

.短篇論著.

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0269-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.019

趙永忠(1973-),男,副主任醫師,本科. E-mai1:jqzyz@a1iyun.com

2015-05-04

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