固定方式對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后長(zhǎng)度維持的影響

張　勇,阿　良,張　樂(lè),劉一秀

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科,沈陽(yáng)110024)

固定方式對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后長(zhǎng)度維持的影響

張勇,阿良,張樂(lè),劉一秀

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科,沈陽(yáng)110024)

目的研究采用不同固定方式對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后長(zhǎng)度維持以及腕關(guān)節(jié)功能的治療效果.方法回顧性分析2010年1月至2014年12月我院骨外科采用單純外固定(外固定組)、外固定加有限內(nèi)固定(有限內(nèi)固定組)、完全內(nèi)固定(內(nèi)固定組)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折36例患者的臨床資料,按照雙盲法進(jìn)行研究.根據(jù)骨折愈合后X線測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度,并根據(jù)Gart1and-wer1ey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定.結(jié)果36例患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～15個(gè)月(平均6.3個(gè)月).橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失外固定組、有限內(nèi)固定組、內(nèi)固定組分別為(3.2±1.8)mm、(1.9±1.1)mm、(0.8±0.6)mm,組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度,內(nèi)固定組(優(yōu)良率91.7%,屈伸活動(dòng)度81.6±5.2,橈尺偏活動(dòng)度63.2±3.2,旋前旋后活動(dòng)度85.2±3.7)優(yōu)于有限內(nèi)固定組(優(yōu)良率58.3%,屈伸活動(dòng)度78.8±3.3,橈尺偏活動(dòng)度61.1±2.2,旋前旋后活動(dòng)度79.5±2.8)及外固定組(優(yōu)良率33.3%,屈伸活動(dòng)度50.2±4.8,橈尺偏活動(dòng)度40.6±3.2,旋前旋后活動(dòng)度66.8±2.9),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05).結(jié)論采用內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)于維持術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及腕關(guān)節(jié)功能具有積極臨床意義.

橈骨遠(yuǎn)端骨折;腕關(guān)節(jié)功能;外固定;切開復(fù)位

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AO分型[1]的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種較為嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,多見(jiàn)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年女性,骨折常伴有明顯移位以及短縮畸形,由于治療方法不同,預(yù)后橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度維持效果不一致,從而影響腕關(guān)節(jié)功能[2].本研究回顧性分析我院骨外科2010年1月至2014年12月采用單純外固定、外固定加有限內(nèi)固定、完全內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折36例患者的臨床資料,探討橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度維持對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的臨床意義.

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取我院骨外科2010年1月至2014年12月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者36例,男10例,女26例;年齡35～68歲,平均48.6歲.致傷原因:摔傷30例,墜落傷4例,其他2例.所有納入患者均按照AO骨折分型分為C型,其中C1型18例,C2型10例,C3型8例.按照雙盲法進(jìn)行研究.根據(jù)治療方法進(jìn)行分組,單純外固定(外固定組)12例,男3例,女9例;年齡42～68歲,平均58.8歲.外固定加有限內(nèi)固定(有限內(nèi)固定組)12例,男3例,女9例;年齡35～62歲,平均50.6歲.完全內(nèi)固定治療(內(nèi)固定組)12例,男4例,女8例;年齡38～66歲,平均53.1歲.患者性別、年齡、骨折分型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).

1.2手術(shù)方法

患者均采用臂叢麻醉,仰臥位.

1.2.1外固定組:充分牽引后,閉合復(fù)位,恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及對(duì)位對(duì)線關(guān)系,采用石膏或外固定架固定.

1.2.2有限內(nèi)固定組:充分牽引后,閉合或有限切開復(fù)位,選擇骨折遠(yuǎn)端較大骨塊經(jīng)骨塊置入1枚或2枚克氏針,固定于橈骨骨折近端,再采用石膏或外固定架固定.

12.3內(nèi)固定組:采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路,經(jīng)肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入,顯露橈骨遠(yuǎn)端,復(fù)位骨折后采用掌側(cè)鈦板固定,所有患者未進(jìn)行植骨.內(nèi)固定術(shù)后不再附加外固定.

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)36例患者進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間3～15個(gè)月(平均11.5個(gè)月).當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折達(dá)骨性愈合后去除固定時(shí)進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端高度測(cè)量,該時(shí)間段橈骨不會(huì)發(fā)生進(jìn)一步骨性改變.

1.3.1橈骨遠(yuǎn)端的測(cè)量:骨折完全愈合,去除內(nèi)固定或外固定后同時(shí)進(jìn)行患肢和健側(cè)X線檢查,注意雙側(cè)肢體檢查角度一致.對(duì)正位片進(jìn)行測(cè)量,具體測(cè)量方法:如圖1所示,先測(cè)定患側(cè)正位X線片,取橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)A(遠(yuǎn)端)與最低點(diǎn)B(近端)連線的中點(diǎn)C,經(jīng)尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面做水平線MN,經(jīng)C點(diǎn)做該水平線垂直線,相交于D點(diǎn),測(cè)定CD距離為h.同樣方法再測(cè)定健側(cè)正位X線片,測(cè)定C′D′距離為h′,測(cè)定短縮距離Δh=︳h-h′︳.分組進(jìn)行測(cè)量獲得結(jié)果.

圖1　橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失測(cè)量方法Fig.1 The method of distal radial length loss measurement

1.3.2腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法:根據(jù)Gart1and-wer1ey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],對(duì)患肢腕關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛、各指握力是否減弱等進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn).檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2　結(jié)果

36例患者全部獲得隨訪.所有患者骨折均獲得骨性愈合,平均愈合時(shí)間6.3個(gè)月.橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失外固定組、有限內(nèi)固定組、內(nèi)固定組分別為(3.2±1.8)mm、(1.9±1.1)mm、(0.8±0.6)mm,組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.135、3.039、4.380,均P<0.05).

腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、橈尺偏活動(dòng)度、旋前旋后活動(dòng)度3組間比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1.腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分,內(nèi)固定組優(yōu)于有限內(nèi)固定組,有限內(nèi)固定組優(yōu)于外固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.649,P<0.05),見(jiàn)表2.

表2　3組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Tab.2 Com parison o f w rist joint function score among three groups

3　討論

3.1橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度維持對(duì)橈腕關(guān)節(jié)的影響

既往的研究[4]表明,橈骨遠(yuǎn)端骨折后由于正常解剖結(jié)構(gòu)破壞,加之橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度的喪失會(huì)引起腕關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)的改變.正常的腕關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)主要由橈腕關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn),由于橈骨遠(yuǎn)端短縮,腕骨力學(xué)傳導(dǎo)過(guò)分集中于尺骨遠(yuǎn)端,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無(wú)法傳導(dǎo)正常應(yīng)力等導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)軟骨退變而引起疼痛,進(jìn)一步影響腕關(guān)節(jié)功能.本研究對(duì)不同固定方式的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折預(yù)后進(jìn)行研究,由于橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)壓縮、吸收、缺失造成橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形,雖然傷后進(jìn)行外固定,但由于無(wú)法維持軸向長(zhǎng)度牽引力,導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失.本組研究中外固定組橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失較為嚴(yán)重[(3.2±1.8) mm],最大者喪失甚至達(dá)到6 mm,嚴(yán)重影響橈腕關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo),因此腕關(guān)節(jié)功能較差.相比之下,有限內(nèi)固定組平均喪失長(zhǎng)度為(1.9±1.1)mm,明顯優(yōu)于單純外固定組(P<0.05),而完全采用內(nèi)固定患者橈骨遠(yuǎn)端短縮僅有(0.8±0.6)mm,與健側(cè)相比較沒(méi)有明顯差別,從而接近正常解剖結(jié)構(gòu),最大限度保留腕關(guān)節(jié)功能.

3.2橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度維持對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)的影響

下尺橈關(guān)節(jié)由橈尺關(guān)節(jié)面、三角纖維軟骨復(fù)合體以及相關(guān)韌帶組成.其中最為重要的是三角纖維軟骨復(fù)合體.它包括三角纖維軟骨、半月板近似物、腕尺側(cè)副韌帶、掌側(cè)及背側(cè)橈尺韌帶等[5].C型橈骨遠(yuǎn)端骨折為粉碎性骨折,無(wú)論是成角還是短縮畸形都會(huì)損傷掌側(cè)及背側(cè)橈尺韌帶,改變正常三角纖維軟骨復(fù)合體的生物力學(xué)關(guān)系,造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn),從而影響腕關(guān)節(jié)功能.有研究[6]表明,橈骨遠(yuǎn)端骨折合并三角纖維復(fù)合體損傷概率較高,如果橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形嚴(yán)重,超過(guò)5 mm,則會(huì)影響橈尺關(guān)節(jié)面,導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)接觸面應(yīng)力不均勻,從而引起疼痛及功能受限.本研究結(jié)果顯示內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于有限內(nèi)固定組及單純外固定組,其中單純外固定組有3例橈骨遠(yuǎn)端高度喪失嚴(yán)重(最大達(dá)6 mm),正常的解剖關(guān)系被破壞,出現(xiàn)明顯下尺橈關(guān)節(jié)匹配不佳,腕關(guān)節(jié)功能亦嚴(yán)重受限.有研究[7]表明,當(dāng)下尺橈關(guān)節(jié)中尺骨或橈骨相差超過(guò)1 mm時(shí)即可引起骨間膜張力改變,從而引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn),本組研究中單純內(nèi)固定組橈骨短縮為(0.8±0.6)mm,患者腕關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯改變,這與該研究結(jié)果一致.

3.3固定方式的選擇

本研究中采用內(nèi)固定進(jìn)行治療的患者可以有效維持橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度,所有患者均未進(jìn)行植骨,說(shuō)明雖然復(fù)雜的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折具備骨質(zhì)壓縮、缺失等情況,但由于早期復(fù)位成功,骨折愈合期血腫形成,并未造成術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度的缺失,由于可以早期功能鍛煉,術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較好.相比之下,外固定配合有限內(nèi)固定,由于進(jìn)行了粉碎骨塊骨皮質(zhì)的接觸,雖然有骨吸收情況存在,但部分患者仍可以維持或不至于喪失過(guò)多的橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度,但由于外固定時(shí)間較長(zhǎng),預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分不佳[8].單純采用石膏外固定患者由于無(wú)法維持軸向牽引力,致使橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失較多,加之外固定時(shí)間較長(zhǎng),故腕關(guān)節(jié)功能最差.本研究顯示內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于有限內(nèi)固定組及單純外固定組.故認(rèn)為即便患者由于全身狀態(tài)或其他原因無(wú)法行內(nèi)固定治療,也應(yīng)在外固定的基礎(chǔ)上盡可能采用簡(jiǎn)單有限內(nèi)固定,這對(duì)于維持遠(yuǎn)期橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、保留腕關(guān)節(jié)功能具有一定臨床意義.

橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響較大,但腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是較為廣義的概念,包括腕骨間不穩(wěn)、橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等很多因素[9].由于腕骨間韌帶復(fù)雜,損傷程度不一,本研究只探討了橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度喪失單一因素對(duì)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定影響,僅表明橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度維持對(duì)于橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)具有一定臨床意義,腕骨間不穩(wěn)定以及其他因素引起的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定仍需進(jìn)一步深入研究.

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(編輯武玉欣)

Influenceof DifferentFixed Modeson Sustaining Length after C-typeDistalRadial FracturesSurgery

ZHANGYong,ALiang,ZHANGLe,LIUYi-xiu
(DepartmentofOrthopedics,Affi1iated Hospita1ofShenyangMedica1Co11ege,Shenyang110024,China)

Objective To study the inf1uence of different fixation methods on the maintenance of 1ength and wrist joint function in patients with AO type C dista1 radius fracture.Methods From 2010 January to 2014 December,36 patients(inc1uding 10 ma1es and 26 fema1es,aged 35 to 68 years o1d with average age of 48.6 years o1d)treated by either simp1e externa1 fixation,externa1 fixation or 1imited interna1 fixation were recruited for the study.The study was performed on doub1e b1ind method.According to the X-ray measurement of the 1ength of the dista1 radius and the Gart1andwer1eyscore,thewrist joint functionwaseva1uated.Results A11the36patientswere fo11owed up for3 to15months(average6.3months).Thedista1 radius and the 1ength of the dista1 radius were 3.2±1.8 mm in the externa1 fixation group and 1.9±1.1 in the 1imited interna1 fixation group,and the interna1 fixation group was 0.8±0.6 mm,and the statistica1 ana1ysis showed that the difference was statistica11y significant among these groups. Looking at the wrist joint function score and activity degree,interna1 fixation group(exce11ent rate 91.7%,f1exion and extension 81.6±5.2,radia1 u1-nar deviation 63.2±3.2,rotation 85.2±3.7)was better than the 1imited interna1 fixation(exce11ent rate 58.3%,f1exion and extension 78.8±3.3,radia1 u1nardeviation61.1±2.2,rotation79.5±2.8)and externa1fixationgroup(exce11entrate33.3%,f1exionand extension50.2±4.8,radia1u1nardeviation 40.6±3.2,rotation 66.8±2.9),and the differences were statistica11y significant.Conclusion Interna1 fixation for the treatment of dista1 radius fracturesof thedista1radiusofChasapositivec1inica1significance forthemaintenanceof thedista1radiusandwrist joint function.

dista1 radius fractures;wrist function;externa1 fixation;open reduction

R683.41

A

0258-4646(2016)03-0246-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.014

張勇(1978-),男,主治醫(yī)師,博士. E-mai1:zyhuozy@sina.com

2015-11-08

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