每天短時血液透析對尿毒癥患者心臟功能的影響*

李　引，朱　輝（重慶市銅梁區人民醫院腎內科402560）

每天短時血液透析對尿毒癥患者心臟功能的影響*

李引，朱輝△
（重慶市銅梁區人民醫院腎內科402560）

目的觀察每天短時血液透析（sDHD）對尿毒癥患者心臟功能的影響。方法采用序貫治療法對30例慢性腎功能衰竭患者進行常規血液透析（CHD）治療2個月后，轉為sDHD治療2個月。觀察治療前后患者的血常規、血清總蛋白（TP）、清蛋白（Alb）及腎功能，計算患者的溶質清除指數（SRI）、時間平均尿素濃度（TACurea），測定患者干體質量（DW），觀察透析過程中患者的血壓波動情況及四肢抽搐發生率變化，心臟彩色多普勒檢查CHD和sDHD治療前后患者心臟的A峰與E峰流速比值（E/A）和左心室射血分數（LVEF）變化。結果與CHD比較，sDHD治療2個月后，其反映患者透析充分性的指標SRI和TACurea較治療前明顯改善，患者DW、血清TP、Alb及血紅蛋白（Hb）指標較治療前均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。透析低血壓、高血壓、抽搐發生率及透析后體質量變化較CHD期間明顯降低。而反映心臟左心室舒張功能的心臟二尖瓣口血流頻譜E/A較治療前明顯減低，E/A＜1的患者增多，反映心臟收縮功能的LVEF較治療前明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論與CHD比較，sDHD能夠保證患者透析的充分性，改善患者的營養狀況，減少透析相關的急性并發癥、改善患者的心功能。

尿毒癥；腎透析；短時血液透析；心臟功能

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的尿毒癥患者由于常合并高血壓、貧血、尿毒癥毒素的影響及鈣、磷代謝紊亂，容易發生嚴重的心血管并發癥，包括左心室肥大、心力衰竭、動脈粥樣硬化等，這些心腦血管并發癥是尿毒癥患者最主要的死亡原因。常規血液透析（conventional hemodialysis，CHD）作為腎臟的部分替代治療措施，是終末期腎臟病患者維持生命所必需的主要治療方式之一。MHD早期透析模式是每周透析1次，經過不斷地摸索及改進，最終Cambi等［1］研究發現每周透析3次，每次持續4 h可以明顯改善臨床療效。由于這種模式方便、經濟，因此在世界各地被推廣，并逐漸成為CHD最經典的模式。然而，由于這種CHD采用間斷性脈沖式的治療，使尿毒癥患者的血容量和生化指標波動幅度較大，并不符合患者的生理學特點，因此，患者上述并發癥較普通人群發生率更高、更嚴重［2］。因此，選擇有效的血液凈化方式，以減少患者的心血管并發癥、改善患者的預后是臨床研究的熱點。近年來，有學者研究發現，每天透析1.5～2.5 h，每周6～7 d的每天短時血液透析（short-daily hemodialysis，sDHD）方式較傳統的間歇性血液透析透析充分，因此，在高危尿毒癥患者的應用中有一定優勢［3-5］。本文采取隨機對照方法觀察了sDHD對尿毒癥患者并發癥及心臟功能的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月本院血液凈化中心MHD患者30例，其中男18例，女12例；年齡33～67歲，平均（47.52±10.43）歲；平均透析齡（26.31± 7.82）個月。原發疾病：慢性腎炎16例，糖尿病7例，高血壓腎小動脈硬化5例，其他疾病2例。所有患者病情均相對穩定，近期無感染，近3個月無輸血、失血及手術史，無晚期心血管疾病（如心瓣膜病、不穩定型心絞痛等）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法所有尿毒癥患者治療時間為4個月，分2個階段，采用序貫治療的方式，即第1個階段患者采用CHD治療2個月，每周3次，每次4 h；第2個階段為sDHD治療2個月，患者每周透析6 d，每次2 h。血液透析均使用聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析，采用常規肝素或低分子肝素抗凝。參數設定為：血流量200～230 mL/min，透析液流量500 mL/min。一般綜合治療包括口服降壓藥控制高血壓、右旋糖酐鐵、葉酸及皮下注射重組人紅細胞生成素10 000 U，每周2次，糾正腎性貧血等。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1透析的充分性評價（1）計算患者溶質清除指數（solute removal index，SRI），其計算公式為：SRI=［（RG×Td）/（V1×C1）］×100，其中R為溶質清除量，G為溶質生成率，C1為透析前血漿溶質濃度（mmol/L），Td為透析時間（min），V1為透析前尿素分布容積；（2）計算患者時間平均尿素濃度（time-average concentration of urea，TACurea），其計算公式為：TACurea=（C1+C2）×Td+（C2+ C3）×Id/2（Td+Id），其中C1、C2、C3代表透析前后和下一次透析前的血尿素氮（BUN）濃度，Id分別表示透析時間和透析間期時間（hr）；（3）檢測患者干體質量（dry weight，DW）：采用超聲檢測下腔靜脈直徑（IVC），反映中心靜脈壓，計算VCD=IVC/體表面積反映DW。

1.2.2.2評價患者的營養狀況抽取患者2個治療階段開始的第1次血液透析前和治療階段結束后下一次血液透析前的外周靜脈血，檢測總蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，Alb），抽取全血測定血紅蛋白（haemoglobin，Hb）。

12.2.3觀察患者透析時并發癥發生率監測透析高血壓或低血壓發生率、抽搐發生率（并發癥發生率=并發癥發生次數/透析總次數×100%），同時測定每次透析前后體質量變化。

1.2.2.4評價不同透析方法對心血管并發癥的影響采用心臟超聲彩色多普勒超聲檢測患者心臟二尖瓣口血流頻譜E峰與A峰流速比值（E/A），以評價心臟左心室舒張功能；測定左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）以評估左心室收縮功能。

1.3統計學處理應用SPSS11.5統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，分別采用非參數配對秩和檢驗和單向方差分析ANOVA；計數資料采用四格表概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1sDHD對尿毒癥患者透析充分性的影響CHD 2個月前后患者的SRI、TACurea和DW比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與CHD比較，sDHD 2個月后，其反映患者透析充分性的指標包括SRI和TACurea較治療前明顯改善，同時，患者的DW較CHD前后均略有增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　尿毒癥患者不同血液透析方式透析充分性變化（±s）

表1　尿毒癥患者不同血液透析方式透析充分性變化（±s）

注：sDHD前為CHD后。

時間C H D 前s D H D 前s D H D 后P S R I （%）　T A C u r e a （m g / d L）　D W （k g ）7 2 . 4 3 ± 3 . 6 2 7 1 . 7 8 ± 5 . 3 2 7 6 . 3 0 ± 6 . 2 3 0 . 0 0 5 4 5 . 1 2 ± 6 . 3 2 4 4 . 8 7 ± 4 . 9 2 4 1 . 1 2 ± 5 . 9 1 0 . 0 1 4 5 1 . 3 2 ± 4 . 5 6 5 1 . 4 1 ± 4 . 6 2 5 4 . 0 2 ± 4 . 1 2 0 . 0 3 0

2.2sDHD對患者營養指標的影響CHD 2個月前后患者的TP、Alb及Hb水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。sDHD 2個月后，與sDHD前（CHD后）比較，其外周靜脈血TP、Alb及Hb指標較治療前有明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　不同透析方式下尿毒癥患者營養指標變化（±s，g/L）

表2　不同透析方式下尿毒癥患者營養指標變化（±s，g/L）

注：sDHD前為CHD后。

時間C H D 前s D H D 前s D H D 后P T P 　A l b 　H b 5 4 . 3 2 ± 7 . 2 3 5 5 . 1 4 ± 8 . 2 3 5 8 . 2 3 ± 9 . 2 1 0 . 1 6 0 3 5 . 3 0 ± 5 . 2 1 3 5 . 6 0 ± 4 . 9 2 3 8 . 3 0 ± 5 . 2 3 0 . 0 4 8 9 6 . 4 3 ± 8 . 9 2 9 5 . 3 6 ± 1 0 . 9 3 1 0 4 . 5 4 ± 8 . 9 2 0 . 0 1 0

2.3sDHD對尿毒癥患者發生急性并發癥的影響sDHD期間患者透析低血壓、高血壓、抽搐發生率及透析后體質量變化較CHD期間明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　不同血液透析方式下尿毒癥患者透析急性并發癥發生率及體質量變化（±s）

表3　不同血液透析方式下尿毒癥患者透析急性并發癥發生率及體質量變化（±s）

時間C H D s D H D P透析低血壓（%）透析高血壓（%）抽搐（%）透析后體質量變化（k g ）3 . 2 3 ± 1 . 1 2 0 . 7 1 ± 0 . 2 1 0 . 0 0 0 5 . 3 1 ± 1 . 2 2 0 . 5 2 ± 0 . 0 4 0 . 0 0 0 3 . 1 5 ± 0 . 3 4 0 . 2 1 ± 0 . 0 2 0 . 0 0 0 3 . 3 4 ± 1 . 0 2 1 . 2 3 ± 0 . 2 5 0 . 0 0 0

2.4sDHD對尿毒癥患者心臟功能的影響sDHD期間反映心臟舒張功能的E/A較前明顯減少，E/A＜1的患者比例較治療前增多，而反映心臟收縮功能的LVEF較治療前明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　不同血液透析方式下尿毒癥患者心臟功能的變化

3　討　論

本研究發現，與CHD采用的每周透析3次，每次4～5 h的脈沖式治療模式不同，采取sDHD（每天透析2 h，每周治療6 d），被認為更符合患者的生理需要，可明顯改善危重癥患者的預后［6］，但是對于一般長期MHD的普通尿毒癥患者預后的影響報道不多。本研究采用序貫治療方法比較了CHD和sDHD對尿毒癥血液透析充分性的影響，結果發現，與常規間歇性血液透析相比，sDHD治療2個月后，患者的SRI較治療前明顯升高，而TACurea較治療前則明顯降低，表明雖然sDHD與CHD每周治療時間均為12 h，但前者能更好地保證患者血液透析的充分性。既往Suri等［7］也有類似報道，認為sDHD 其SRI高可能與CHD時毒素的清除主要集中在透析前2 h以內有關。作者進一步研究發現，患者轉sDHD治療2個月后，其DW較治療前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），且患者的外周血TP、Alb及Hb水平也較治療前有所升高，提示其營養狀況較治療前改善，這可能與sDHD 2h的治療模式有關。由于每周對小分子毒素的清除能力高于CHD，且每天均清除毒素與水分，使得患者每天體內的毒素和血容量不至于波動太大，患者治療過程中整體舒適度明顯改善，精神食欲均較治療前好轉，因此其DW增加增加、營養狀況也明顯改善［8］。

本研究通過分析sDHD對患者透析相關急性并發癥的影響發現，從常規透析轉sDHD治療后，患者發生透析相關性低血壓或透析高血壓及四肢抽搐概率也明顯降低。原因可能是sDHD治療時每天均要超濾脫水，患者透析前體質量變化小，容量負荷相對較輕，因此，每次超濾脫水量也相對少，這樣患者在血液透析過程中由于容量變化小，其血壓波動小，因透析超濾過多導致四肢抽搐發生率也相應降低。

慢性腎功能衰竭的患者常發生左心室肥厚、心力衰竭，這是尿毒癥患者的主要死亡原因之一，其機制與尿毒癥患者長期高血壓難以控制、血容量波動大、尿毒癥毒素的心肌損傷、營養障礙等多種因素有關。采用心臟彩色多普勒超聲檢查測定患者E/A來反映其心臟舒張功能，測定LVEF來反映心臟收縮功能。結果發現，轉sDHD治療后，患者心臟E/A減少，E/A＜1的患者例數和LVEF較治療前明顯增加，表明sDHD治療后，患者的心臟舒張功能和收縮功能均明顯改善。既往也有研究報道，采取連續低效sDHD治療的方式，可以改善頑固性心力衰竭合并腎功能不全患者的左心室舒張末內徑和LVEF和心輸出量［9］；同時，馮江超等［10］也報道，sDHD治療也可以改善尿毒癥患者的心胸比例和左心室質量指數。與常規血液透析治療比較，sDHD治療由于更符合生理狀況，患者sDHD清除毒素和體內多余水分，其血容量波動變化小，血壓更容易控制，患者營養狀況也更好，對患者的心血管系統影響小，因此長期sDHD治療無疑對尿毒癥患者其心臟的舒縮功能均有較好的保護。

綜上所述，sDHD治療能夠保證患者透析的充分性、改善患者的營養狀況、減少透析相關的急性并發癥、改善患者的心功能。

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Influence of daily short-time hemodialysis on heart function of uremic patients*

Li Yin，Zhu Hui△（Department of Nephrolo-gy，Tongliang District People′s Hospital，Chongqing 402560，China）

ObjectiveTo observe the effect of short-daily hemodialysis（sDHD）on the heart function of uremic patients. MethodsThe sequential treatment was adopted to conduct the conventional hemodialysis（CHD）for 2 months and then 2-month sDHD in 30 cases of chronic renal failure.Routine blood test，serum total protein（TP），albumin（Alb）and kidney function before and after treatment were detected，the solute removal index（SRI）and time-average concentration of urea（TACurea）were calculated，the dry weight（DW）was measured.The blood pressure fluctuation situation and the occurrence rate change of limbs twitch during hemodialysis process were observed.The changes of cardiac A peak to E peak flow velocity ratio（E/A）and LVEF before and after CHD and sDHD were measured by using the color Doppler echocardiography.ResultsCompared with CHD，SRI and TACurea as reflecting hemodialysis adequacy indicators after 2-month sDHD were significantly improved compared with before treatment，DW，serum TP，Alb and Hb were significantly increased compared with before treatment，the differences were statisti cally significant（P＜0.05）.The occurrence rates of dialysis hypotension，hypertension and convulsion and body mass change after dialysis were decreased compared with the CHD period.The E/A ratio as reflecting the left ventricular diastolic function was significantly reduced compared with before treatment，the patients number of E/A＜1 was increased，LVEF as reflecting cardiac systolic function was significantly increased compared with before treatment，the differences were statistically significant（P＜0.05）. ConclusionCompared with CHD，sDHD could ensure the dialysis adequacy，improves the nutritional status of patients，reduces the incidence of acute dialysis-related complications and improves the cardiac function of patients.

Uremia；Renal dialysis；Short-daily hemodialysis；Heart function

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.006

A

1009-5519（2016）04-0494-03

重慶市衛生計生委科研基金資助項目（2011-2-478）。

李引（1989-），碩士研究生，住院醫師，主要從事腎臟疾病的研究。

△，E-mail：tlzhui1116@163.com。

（2015-11-14）