醫務人員血源性職業暴露監測分析與防護對策

李蘭川，付　紅（重慶市第十三人民醫院：.預防保健科；.急診科400053）

醫務人員血源性職業暴露監測分析與防護對策

李蘭川1，付紅2
（重慶市第十三人民醫院：1.預防保健科；2.急診科400053）

目的了解該院醫務人員血源性職業暴露現況，分析醫務人員發生職業暴露危險因素，評估暴露后預防處理效果，制定有效的防范對策。方法采取回顧性監測方法，對2012年3月至2014年12月該院醫務人員發生的血源性職業暴露登記資料進行總結分析。結果37例職業暴露醫務人員中，發生針頭和銳器傷32例，發生率為86.49%，血液和體液造成的黏膜暴露5例，發生率為13.51%；所有醫務人員均接受相應的干預措施，無一例發生血源性傳播疾病感染。結論職業暴露，尤其是銳器傷，是醫務人員面臨的高危風險，實施標準預防及暴露后的干預措施是降低職業暴露風險的關鍵。

醫務人員；職業暴露/預防和控制；監測分析；防護對策

醫務人員職業暴露通常指在進行診療及護理等工作中，醫務人員暴露于某些可能具有傳染性的體液、血液及其他傳染性媒介，這種病原體均來自接受診療及護理的傳染病患者［1］。為了降低預防職業暴露給醫務人員帶來的各種危害，本研究通過回顧性分析近3年出現的職業暴露情況，搜尋相關職業暴露的危險因素及相關環節，并根據其制定相應的預防措施，力求為降低醫務人員職業暴露發生率提供有效、可行的參考依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年3月至2014年12月發生過職業暴露37例醫務人員，其中包括檢驗人員、醫生和護士。

1．2監測方法采用回顧性調查方法進行相關危險因素調查分析。職業暴露登記表格來自本院自制，其內容包括暴露者一般情況、暴露經過、暴露時間、暴露源、暴露部位、暴露損傷程度、致銳器傷類型、暴露后處理的時間和方法、本底試驗調查、暴露后預防用藥情況等。醫務人員一旦在臨床護理及診療過程中出現了職業暴露后立即報告感染控制專職人員；接到相關的報告后，感染控制專職人員應做好登記備案，并立即進行現場調查，向發生暴露的醫務人員或其他醫務人員了解意外事件發生的經過、暴露部位處理情況、詢問暴露者預防接種史及暴露源血源性傳播疾病種類等，根據收集的資料綜合評估分析，確定暴露等級，確定是否預防用藥前完善暴露者本底血清學檢測，并根據登記的血源性傳播性疾病種類，確定病毒學檢測項目、暴露者血清學和檢測時間，給出書面通知，對實施預防性用藥者，監測藥物不良反應及用藥的依從性等，追蹤暴露者按期檢測情況，提供咨詢和隨訪。

2　結　果

2．1血源性職業暴露的人群分布情況37例血源性職業暴露者中護士發生人數最多（26例），占70.27%；其次是醫生10例，占27.03%；檢驗人員1例，占2.70%。見表1。

2．2血源性職業暴露源及暴露類型本次調查暴露源均為血源性傳染疾病，其中有2例患者分別患2種血源性傳染疾病，血源性傳染源中乙型肝炎、梅毒各10例次，均占25.64%（10/39）；丙型肝炎6例次，占15.38% （6/39），人類免疫缺陷病毒（HIV）11例次，占2.56%（1/ 39）；不確定12例次（12/39），占30.77%。見表2。

表1　37例職業暴露人群分布及構成比情況

表2　37名職業暴露源分布構成比情況

2．3職業暴露暴露時機的構成比情況本次調查造成職業暴露的各個環節中，主要是銳器傷造成，有以下2種情況發生暴露機會相應較大：（1）針頭或銳器使用后、處置前多發生在將取下的輸液針回插入輸液瓶；（2）針頭或銳器棄置地方不當或徒手分離銳器時被刺傷，見表3。

表3　37例職業暴露發生時機構成比情況

2.4職業暴露暴露方式構成比情況本次暴露方式以針頭和銳器傷為主，占86.49%，該環節銳器多是被患者血液液污染的針，其次為血液和體液造成的黏膜暴露，占13.51%，見表4。

表4　職業暴露暴露方式構成比情況

2．5暴露后處理及預防用藥37例血源性職業暴露中，緊急局部處理（局部傷口擠壓、沖洗、消毒）37例，局部處理率為100.00%，其目的是盡可能減少進入人體內的病毒量。經風險評估后實施預防用藥20例，預防用藥率54.05%。

2．6職業暴露后追蹤對37例發生職業暴露后的醫務人員，不管是否預防用藥，在1、3、6個月均進行血清學監測與隨訪，根據事后追蹤調查結果，無一例暴露者發生血源性疾病暴露后的相關感染，見表5。

表5　接觸后追蹤檢測

3　討　論

隨著現代醫學的快速發展和醫院患者數量的日益增多。醫務人員侵入性操作的次數逐漸增多。職業暴露，尤其是銳器傷，是醫務人員常見的一種職業傷害，是血源性病原體職業暴露的主要方式。本文旨在分析本院職業暴露防控的不足之處，以期為今后工作中職業暴露的防控指明方向。

3．1職業暴露的高危人群醫務人員由于職業的特殊性，其職業感染風險較高［2］。本調查結果顯示，護士是血源性職業暴露的最高危人群（70.27%，26/37），其次是醫生（27.03%，10/37），也顯示了護士的職業暴露發生率較高，這與國內外報道一致［3-6］。工作性質是導致此結果的重要原因，護士日常侵入性操作（如抽血、穿刺靜脈滴注）等工作較多，所以職業暴露風險大，并且護士職業防護意識強，更愿意上報職業暴露。職業感染發生原因與個人防護意識不強、未進行系統的防護知識教育、防護用品配備不齊、處置銳器操作不規范、標準預防的依從性低、管理上缺少監督機制、護士是否采取安全防護措施未進行有效督促等有關。因此，病房護士監督管理及職業安全防護培訓有待醫院的進一步加強。

3．2職業暴露后及時正確地預防處理能有效預防感染

本組37例醫務人員發生暴露后均立即進行了局部緊急處理（首先從近心端向遠心端處擠壓出血，然后用清水或生理鹽水、肥皂水沖洗，最后再使用75%乙醇或聚維酮碘消毒）和報告登記，經過評估后進行了規范的合理預防用藥，無職業暴露感染發生，防護有效率為100.00%（無一發生血源性傳播疾病），與相關報道一致［7-8］。

3．3醫護人員職業暴露發生時情況銳器傷比血液、體液暴露高，這可能是因為銳器接觸機會多，臨床醫務人員自認銳器傷造成的職業暴露的傳染性更強、危害性更大，造成醫務人員對銳器傷更敏感、更愿意上報，而忽視對血液、體液暴露的報告。不規范操作導致職業暴露：（1）12例拔針后處置不當主要是護士拔輸液針后不及時處置輸液針頭，將輸液針頭回插入液體瓶塞，針頭滑脫刺傷手指造成；（2）11例處置廢物時的職業暴露是由于使用后的注射針隨意放置到床頭柜、彎盤不小心被刺傷或是在處置間分離、分檢污染的針頭時，造成針尖刺傷護理人員手部，造成職業暴露。另外，個別護理人員雙手回套針帽，醫生術中裸傳縫合針發生的針刺傷，產科接生時防護用品穿帶不齊，也是造成職業暴露的因素之一。因此，糾正不良的行為習慣（如不戴面罩、不穿防水雨靴），規范醫務人員的診療操作行為，實施標準預防（即把所有患者分泌物、體液、血液、排泄物均看作有傳染性，進行有效隔離，無論是否接觸非完整的皮膚與黏膜，或是否接觸有明顯的血跡物品，均應采取防護措施），既應防止以醫務人員為媒介，將疾病傳至患者，也應防止以患者為媒介，將疾病傳至醫務人員，因此，標準預防既保護患者又保護醫務人員，故又稱為雙向防護，其是降低醫務人員職業暴露的關鍵，預防醫院內感染的有效措施，同時完善醫療廢物處置流程，能有效地避免和減少銳器傷所致的職業暴露。

3．4職業暴露病原體不能確定的原因本院所發生的血源性職業暴露暴露源病種不能確定為12例（30.77%），分析原因主要是：（1）患者入院后，未對患者常規進行傳染病相關指標的篩查；（2）門診患者不配合進行傳染病相關指標的篩查；（3）患者處于窗口期，無法確定目前是否患有血源性的傳染疾病。樹立醫務人員職業暴露的防護意識，實施標準預防是針對經血傳播疾病的最有效防護措施［9］，同時提供充足、適宜的防護用品，如護目鏡、面罩、口罩帽子、防護衣等，定期體檢并接種疫苗，可有效降低職業暴露后的風險。

3．5發生職業暴露后的危害本院是一所綜合性的二級甲等醫院，承擔著臨床和教學任務，位置處于城鄉交界區，面臨的患者群體也呈多樣化，承接了沿線一路的鐵路職工，同時也面臨大多的流動人群和打工患者，血源性傳染病的職業暴露成為所有醫務人員面臨的共同難題，暴露后的經濟問題，如疫苗費、檢查費、藥品費和精神傷害嚴重影響著他們的生活、學習，因此，積極采取措施，減少職業暴露后的傷害已迫在眉睫。

3．6職業暴露的具體防護措施由于本院主要是銳器傷，針對拔針后不當處置的行為及不當處置廢物的行為，制訂一系列的措施：（1）培訓，包括全院培訓、新入職員工的培訓及科室培訓，三管齊下，強調不規范的診療行為及職業暴露的危害，樹立職工標準預防的意識；（2）備齊充足的防護用物，方便醫務人員的取用，同時科室人員務必人人知曉其放置位置和正確的使用方法；（3）加強對所有人員進行職業暴露安全操作培訓，包括醫療廢物的分類和處置方式、銳器的正確放置方式、如何正確的佩戴防護用品等；（4）管理上加強監督，督導醫務人員積極采取防安全防護措施。

3．7如何減少職業暴露后的費用（1）遵循自愿原則，每年對醫務人員（特別是高風險科室如手術室、婦產科、供應室、醫療廢物暫存處管理人員）進行一次免疫學檢查，掌握其免疫學本底情況；（2）實習學生入科前，遵循自愿原則，也進行一次免疫學檢查；（3）患者入院后盡量進行一次免疫學檢查，特別是手術患者，以了解有無經血源傳播的傳染病史，為醫務人員在發生職業暴露后及時采取相應的預防措施提供可靠的信息。以上3項均能避免職業暴露后不必要的檢查和預防用藥，從而降低整個職業暴露后的經濟負擔。

總之，醫務人員血源性職業暴露是一個值得重視的問題，關系到醫務工作者的身心健康和安全。重視標準預防是減少發生血源性職業暴露的關鍵，因此，定期對在職醫務人員、新入職員、進修實習醫師進行職業暴露防護知識及手衛生知識等培訓，并定期組織理論考試及現場督導，通過反復強化，促使醫務人員對職業感染及防護的態度發生根本性轉變，最終達到主動改變不良行為，樹立自我防護意識［10-11］。因此，制定并落實相關的規章制度，普及職業防護知識，建立和健全職業暴露的上報、處置和防護流程，提高上報率，降低廣大醫務工作者的職業損傷［12］，同時牢固樹立醫務人員的防護意識，配備足夠的防護用品，對住院患者，特別是手術患者，進行必要的傳染病指標篩查，要了解有無經血源傳播傳染病史，做到早預防、早隔離，有效地保護醫務人員的身體健康，使防護更具有針對性，也是非常重要的。

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Analysis on bloodborne occupational exposure supervision in medical staff and protective countermeasures

Li Lanchuan1，Fu Hong2（1.Department of Prevention and Health Care，2.Department of Emergency，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital，Chongqing 400053，China）

ObjectiveTo understand the bloodborne occupational exposure status in medical staff of this hospital，to analyze the risk factors for the medical staff suffering from occupational exposure，to assess the effect of preventive treatment after exposure and to formulate the effective protective countermeasures.MethodsThe retrospective supervision method was adopted to summarize and analyze the registration data of bloodborne occupational exposure occurrence among the medical staff in this hospital from March 2012 to December 2014.ResultsAmong medical staff in 37 cases of occupational exposure，32 cases were the syringe needle and sharp instrument injury，the occurrence rate was 86.49%，blood and body fluid caused the mucosal exposure in 5 cases，the occurrence rate was 13.51%；all involved medical staff received the corresponding intervention measures，no case of bloodborne transmitted disease infection occurred.ConclusionThe occupational exposure，especially the sharp instrument injury，is the facing high risk for medical staff，implementing the standard prevention and intervention measures after exposure is the key for decreasing the risk of occupational exposure.

Medical staff；Occupational exposure/prevention&control；Monitoring and analysis；Protective countermeasures

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.014

A

1009-5519（2016）04-0517-03

李蘭川（1977-），主管護師，主要從事醫院感染管理工作。

（2015-11-05）