血管外科院內會診分析

陳　凱，傅麒寧，曾　秋，陳思宇，李垠均，趙　渝（重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科，重慶400016）

血管外科院內會診分析

陳凱，傅麒寧△，曾秋，陳思宇，李垠均，趙渝△
（重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科，重慶400016）

目的分析血管外科會診病例的構成特點，為提高臨床工作質量、確定教學重點提供參考依據，為血管外科與其他科室合作協同發展提供方向指引。方法對該院2014年7月1日至12月31日血管外科會診的1 195例患者計算相關構成比及分析主要問題。結果平會診1 115例（93.31%），急會診80例（6.69%）。在急會診中，最常見疾病為下肢深靜脈血栓（26例，32.50%）。所有會診中前5位疾病分別為靜脈血栓栓塞癥（VTE）（602例，50.38%）、動脈硬化閉塞癥（85例，7.11%）、糖尿病足（46例，3.85%）、主動脈瘤/夾層（35例，2.93%）、頸動脈相關疾病（30例，2.51%）。請求輔助進行腔內介入操作70例，占5.86%。部分會診存在指征把握不當、隨訪不足等問題。結論血管外科會診除專科常見病、多發病外，請求血管腔內介入輔助治療也占了相當比例。臨床對血管外科疾病重視程度增加，但也暴露出當前醫學教育中血管外科部分的嚴重不足。

轉診和會診；血管外科；靜脈血栓栓塞；動脈硬化；閉塞癥；腔內治療

院內會診是綜合性醫院各科室診療過程中常見而重要的合作方式，隨著臨床分科的日益細化，科室間院內會診的重要性日益呈現［1-2］。血管外科作為近年來發展迅速的新興專科，也越來越受到臨床重視［3］。本文通過分析本院2014年下半年1 195例血管外科院內會診患者特點，為提高臨床工作質量、確定教學重點提供參考依據，也可以為血管外科與其他科室合作協同發展提供方向指引。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年7月1日至12月31日完成的所有血管外科會診病例。收集信息包括會診患者年齡、性別、會診主要目的、申請會診科室等。

1.2方法應用SPSS19.0統計軟件記錄全部會診病歷，統計各類會診的構成比，并分析會診中存在的主要問題。

2　結　果

2.1會診病例基本構成半年內共完成會診1 195例，合計184 d，平均每天6.49例次。其中男696例，女499例；年齡14～110歲，平均62歲。平會診1 115例（93.31%），急會診80例（6.69%）。

2.2申請會診疾病構成在所有會診中，以靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）數量最多，合計602例，約占總會診數的50.38%［占急會診中66.25% （53/80），占平會診49.24%（549/1 115）］。其中包括深靜脈血栓 （deep venousthrombosis，DVT）（341例，28.54%）、導管相關血栓（107例，8.95%）、肌間靜脈血栓（78例，6.53%）、門靜脈-腸系膜上靜脈血栓形成（35例，2.93%）、預防性抗凝方案指導 （21例，1.76%）、頸內靜脈血栓（9例，0.75%）、深靜脈血栓后綜合征（6例，0.50%）及超聲復查已無深靜脈血栓的肺栓塞（5例，0.42%）。其中有（124例，10.38%）會診病例為無癥狀血栓，主要為導管相關血栓和肌間靜脈血栓。

排在會診前5位的血管外科相關疾病除VTE外，還有下肢動脈硬化閉塞癥（85例，7.11%）、糖尿病足（46例，3.85%）、慢性靜脈功能不全（43例，3.6%）及主動脈瘤/夾層（35例，2.93%）。

會診邀請本科輔助進行腔內介入操作70例，占5.86%。其中包括協助產科產后出血、泌尿外科碎石術后腎出血、胃腸外科及消化內科消化道出血患者介入栓塞治療（59例，4.94%），產科產后出血高危患者和骨科復雜軟組織腫瘤術前預防性主動脈腔內球囊置入，必要時術中臨時阻斷主動脈（7例，0.59%），內分泌科腎上腺動脈取血（3例，0.25%），血管腔內異物取出（1例，0.08%）。未包括下腔靜脈濾器置入及取出（此類歸于DVT相關會診中）共73例，占6.11%。此外，腎內科邀請本科會診幫助建立血液透析血管通路或處理相關并發癥12例，占1.00%。此外，因本院分科情況，本科還承擔了部分其他普外科相關疾病會診約占13.14%。

2.3申請科室構成分析骨科、神經內科、重癥醫學科、內分泌內科及心血管內科是排名前5位的申請科室。其中VTE類疾病在骨科、神經內科、重癥醫學科申請會診疾病中均排第1位，在內分泌科及心血管內科排到第2位。下肢動脈硬化閉塞在平會診中雖很少排在科室會診疾病數量的第1位，但前5位科室的會診中前3位疾病中包含下肢動脈硬化閉塞的有4個科室。各科室申請會診疾病呈現出一定的科室特色。如在骨科132例平會診中VTE約占65.9%，DVT 64例（48.49.%），其次為肌間靜脈血栓23例（占17.42%）；另外，因創傷骨折后引起的動脈損傷也成為第二大申請會診病種。在內分泌內科和心血管內科的會診中，因為其專科的特殊性，會診最多的病例分別是糖尿病足和下肢動脈硬化閉塞，分別占會診科室的32.89%（25/76）和22.67%（17/75）。神內科下肢動脈硬化閉塞會診也排在第2位，而第3位則是頸動脈疾病，這都反映出動脈硬化引起全身動脈血管病變的特點。見表1。

表1　平會診申請科室分析（n）

2.4急會診病種及科室構成在80例被會診科室要求的急會診中，以急診重癥醫學科的急會診例數最多，為16例（20.00%），其余排名靠前的科室分別為泌尿外科、肝膽外科、內分泌外科、婦科。

VTE同樣是急會診的主要疾病，包括DVT、導管相關性血栓、持續單一型室性心動過速（SMVT）等；VTE仍占急會診病例的大多數，包括DVT、導管相關血栓、腸系膜上靜脈血栓形成等。在急診重癥醫學科的急會診中，主動脈瘤/主動脈夾層為主要疾病。見表2。

表2　急會診申請科室情況分析（n）

2.5會診存在的主要問題在會診中存在的主要問題是對血管外科相關疾病理解不足導致的平、急會診指征把握不恰當［4］。如導管相關性血栓在急會診中有8例，但實際僅2例患者有癥狀，其余6例均是超聲篩查意外發現的無癥狀血栓。泌尿外科、重癥醫學科請求急會診的患者均有超聲篩查意外發現的無癥狀肌間靜脈血栓。而在心內科、內分泌科、泌尿外科、神內科會診中均出現需要急診手術處理的急性動脈栓塞被當處理為平會診，在一定程度上延誤了患者及時治療。

無癥狀、超聲篩查意外發現下肢動脈或頸動脈粥樣硬化斑塊也在會診中占相當比例（95例，7.95%）。這些患者中有84.21%在進行超聲篩查前從未被詢問過相關病史，也從未進行過相關查體。而這些患者中78.95%經評估后都并不需要進一步處理，僅需要隨訪觀察。

會診時必要的檢查不全也成為影響會診效率的重要問題［4］。比如VTE類疾病患者在請求會診時已長時間未查凝血功能，甚至入院后從未被查凝血功能，都在一定程度上延誤了患者的治療。

而未按要求再次邀請本科會診隨訪雖然例數不多，但在部分患者中造成了極為嚴重的后果。如需要長期口服抗凝治療的VTE疾病［5］中有患者由于出院時未再次邀請會診而未服用藥物，導致患者病情加重。其中有患者在置入下腔靜脈濾網后未服用藥物，導致其不但失去了濾網取出的機會，還引起濾網水平以下下腔靜脈及雙下肢深靜脈血栓形成［6］。

3　討　論

3.1必要性的會診制度會診制度是綜合性醫院最基本的核心制度之一，是首診負責制的延伸，是保證和提高醫療質量、醫療安全的必要條件［1-2］。各科室間優勢互補，也是綜合性醫院患者病情復雜、治療困難的現實要求。完善高效的會診制度可有效降低醫療風險、高效利用醫療資源、提高醫療質量，最大限度地做到對患者負責［4，7］。

3.2血管外科疾病日益增加與認識不足的矛盾血管外科作為近年來發展迅猛的亞專科，目前已在越來越多的大型綜合醫院中獨立開設。隨著人們生活水平的提高及平均壽命的延長，外周血管動脈硬化閉塞性疾病、糖尿病足等血管疾病的發病率逐年增加［8-10］，各科室對血管相關疾病高危患者篩查的意識也明顯提高［11］。但在當前醫學教學中分配給血管外科疾病的課時過少，與當前臨床實際中重要性不匹配。平、急會診無法正確區分，部分患者在會診前從未進行相關疾病的病史詢問和查體，

以及會診時部分非常重要的相關檢查并未進行，影響了會診的質量和效率［12］，并且使患者不能得到及時、正確的處理。所以，目前臨床醫生對血管外科疾病的認知程度仍有待進一步加深。

3.3以VTE為重點的會診分析表明，以下肢深靜脈血栓為代表的VTE是血管外科會診的重點，充分體現了血管外科在VTE疾病上無可爭議的主導地位［5，13］。并且隨著侵入性操作的增加，特別是留置靜脈輸液導管通路如經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、深靜脈導管、輸液港等繼發的導管相關性血栓發病率也顯著增加［14-16］，占據了會診相當比例。同時合并復雜臨床狀況的VTE，如腦出血、腦部手術后合并下肢DVT，合并消化道出血的腸系膜靜脈血栓形成，穿刺引起的假性動脈瘤合并下肢DVT等情況，也為臨床會診工作提出了很多新的挑戰［13，17］。而會診中相當比例的肌間靜脈血栓形成均與預防性抗凝不足有關。所以，血管外科在肩負著VTE類疾病防治的重任，繼續向其他臨床科室提供相關診療方案指導和技術支持的同時，也需要繼續加強自身業務的學習，積極開展相關臨床科研，為日益復雜的臨床病癥處理提供證據支撐。

3.4不同科室各具特色的會診結合對不同科室會診疾病種類的分析可以發現，各科室發生血管外科相關疾病有鮮明的科室特色。因此，血管外科可以聯合相關科室，對其他科室醫務人員根據科室特點，有針對性地開展相關血管外科疾病的專題培訓，增強業務技能，保證醫療安全與質量［18］。比如，對于心內科、內分泌科、老年科等下肢動脈疾病相關會診申請相對較多的科室，指導其更多地使用踝肱指數（ABI）而不是單純超聲進行篩查［19-20］，就可以減少低質量的會診，提高醫療質量［21］。

3.5血管外科的技術支撐作用從會診分析可以看到，隨著腔內技術的開展，血管外科腔內介入治療越來越成為眾多科室選擇合作的重要支撐平臺。除對下肢深靜脈血栓患者術前給予下腔靜脈濾網置入外，血管腔內栓塞治療在處理產后出血、腎激光碎石術后出血及部分消化道出血方面有著獨特優勢。而對于出血風險極高的手術，術前在腹主動脈預置球囊、術中臨時阻斷技術也為許多高難度手術的進行創造了條件。此外，與腎內科在血液透析血管通路方面的深入合作也成為會診中值得一提的亮點。

綜上所述，會診制度體現了血管外科與其他臨床科室緊密的關系，也反映了血管外科的發展，特別是腔內介入技術的發展，日益成為綜合醫院醫療安全與質量提升的后盾和保障。血管外科的進一步發展是時代所需，可為臨床各科室的醫療安全提供有效支撐，是協助綜合醫院實力提升的推動力，也為更好地保障人民群眾的健康提供了堅實的基礎。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.029

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1009-5519（2016）04-0558-03

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（2015-11-01）