雙側PVP治療老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折穿刺外展角的測量分析

李　磊（衡陽市中心醫院骨科，湖南421001）

雙側PVP治療老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折穿刺外展角的測量分析

李磊
（衡陽市中心醫院骨科，湖南421001）

目的測量及分析老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折的橫斷面CT，探討雙側經皮椎體成形術（PVP）中穿刺外展角的安全范圍。方法選取2014年1～9月該院收治的160例老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折患者的橫斷面CT（男、女各80例），首先確定半椎體平面（近似半圓形）的重心為穿刺終點，分別測量經椎弓根外緣（穿刺最大角）、內緣（穿刺最小角）至終點的連線與矢狀線的夾角。結果男女各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T11的最大角、最小角及安全角度分別為（22.1±1.4）°、（7.5±2.1）°和（14.6±1.8）°；T12的最大角、最小角及安全角度分別為（37.5±1.1）°、（14.5±2.1）°和（23.0±1.5）°；L1的最大角、最小角及安全角度分別為（23.8±1.5）°、（9.8±2.2）°和（14.0±1.8）°；L2的最大角、最小角及安全角度分別為（19.5±1.8）°、（6.2±2.2）°和（13.3±2.1）°。結論老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折在行雙側PVP時，選擇半椎體平面的重心為穿刺終點，根據不同椎體的安全角度進行穿刺，能降低穿刺風險，獲取最佳療效。

關節成形術；脊柱骨折；骨質疏松；胸腰段壓縮性骨折；老年人

老年性骨質疏松癥［1-2］是引起胸腰背痛的一個主要原因，患者易發生骨折，胸腰段［3］（T11～L2）椎體為其最易發生骨折的部位。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種治療老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折的微創技術，因該術式能使患者迅速緩解疼痛、創傷小、并發癥少、費用低，已廣泛應用于臨床［4-5］。目前對PVP單側與雙側入路有爭議。單側穿刺創傷小、手術時間短、降低穿刺風險、減少放射暴露［6-7］。雙側穿刺能獲得較好的骨水泥填充，平衡椎體兩側的強度和剛度，且減少每側骨水泥的注射量，降低滲漏風險［8］。本研究通過對老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折橫斷面CT的測量及分析，探討雙側PVP術中穿刺外展角的安全范圍，有助于提高雙側穿刺的臨床療效、降低并發癥。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～9月在衡陽市中心醫院放射科因老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折行CT掃描的160例椎體骨折患者，男、女各80例，其中T11骨折20例，男、女各10例，T12骨折36例，男、女各18例，L1骨折40例，男、女各20例，L2骨折24例，男、女各12例。納入標準：（1）60歲以上者；（2）胸腰段有大于或等于1處骨折需行PVP治療者；（3）雙能X射線骨密度儀測量骨密度T≤-2.5者。排除標準：椎體壓縮大于75%、椎體后側不完整、脊柱側彎或嚴重退變畸形者。

1.2測量方法觀察發現胸腰段椎體在橫斷面CT中的影像大致為圓形。理論上將骨水泥填充于半側椎體的重心位置，將使該半側椎體獲得最佳的強度和剛度。根據巴普斯定理［9］可以推算出半圓平面的重心在垂直于半圓直徑的半徑上，其離半圓平面的圓心距離為2d/ 3π≈0.212d（d為半圓直徑）。首先確定重心（椎體前后1/2分界線上距離椎體中心約0.212×椎體最大橫徑處）為穿刺終點，經椎弓根外緣至終點連線與矢狀線的夾角為最大角，經椎弓根內緣至終點連線與矢狀線的夾角為最小角，位于最大角與最小角之間為穿刺外展角的安全范圍。左右半椎體對稱，以右側椎弓根及半椎體為測量對象，見圖1。

圖1　雙側PVP穿刺示意圖

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

男、女性各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。將男、女資料合并后得出：T11的最大角、最小角及安全角度分別為（22.1±1.4）°、（7.5±2.1）°和（14.6±1.8）°；T12的最大角、最小角及安全角度分別為（37.5±1.1）°、（14.5± 2.1）°和（23.0±1.5）°；L1的最大角、最小角及安全角度分別為（23.8±1.5）°、（9.8±2.2）°和（14.0±1.8）°；L2的最大角、最小角及安全角度分別為（19.5±1.8）°、（6.2±2.2）°和（13.3± 2.1）°。見表1。T11、L1、L2的穿刺角度及安全角度相近，T12的穿刺角度及安全角度相對較大。

表1　不同椎體骨折雙側PVP術中穿刺的最大角、最小角及安全角度（±s，°）

表1　不同椎體骨折雙側PVP術中穿刺的最大角、最小角及安全角度（±s，°）

項目男女n　最大角度　最小角度　安全角度n　最大角度　最小角度　安全角度T 1 1 T 1 2 L 1 L 2 1 0 1 8 2 0 1 2 2 2 . 3 ± 1 . 6 3 7 . 6 ± 1 . 1 2 3 . 9 ± 1 . 5 1 9 . 7 ± 1 . 7 7 . 6 ± 2 . 1 1 4 . 7 ± 2 . 0 9 . 9 ± 2 . 3 6 . 3 ± 2 . 4 1 4 . 7 ± 1 . 8 2 2 . 9 ± 1 . 3 1 4 . 0 ± 1 . 9 1 3 . 4 ± 2 . 0 1 0 1 8 2 0 1 2 2 1 . 8 ± 1 . 2 3 7 . 4 ± 1 . 2 2 3 . 7 ± 1 . 6 1 9 . 4 ± 1 . 9 7 . 4 ± 2 . 2 1 4 . 4 ± 2 . 1 9 . 7 ± 2 . 0 6 . 1 ± 2 . 0 1 4 . 4 ± 1 . 9 2 3 . 0 ± 1 . 6 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 3 . 3 ± 2 . 1

3　討　論

胸腰段椎體及椎弓根的形態特征胸腰段（T11～L2）是胸椎后凸與腰椎前凸的轉折點，外界暴力容易集中于胸腰段造成骨折，為老年人骨質疏松性椎體壓縮骨折的多發部位。觀察發現胸腰段椎體在橫斷面CT中的影像大致為圓形，左右基本對稱，半側椎體近似半圓平面。椎弓根是整個椎骨上力學強度最大部分，可以承受很大的應力，經椎弓根穿刺既可避免損傷臨近的脊髓或神經根，又不至于造成新發骨折，還能方便術中定位。T11、T12椎弓根較粗大、內傾角較小，而L1、L2椎弓根較細小、內傾角相對較大［10］。

目前對PVP單側與雙側入路的研究尚存爭議。單側穿刺具有創傷小、骨水泥用量少、手術時間短、降低穿刺及滲漏風險、減少放射暴露等優點［11-12］。單側穿刺時若骨水泥填充未超過椎體中線，則非穿刺側剛度明顯低于穿刺側［13］，為保證遠期療效就不得不盡量加大外展角以使骨水泥能越過中線，而加大外展角意味著增加破壞椎弓根內側皮質的風險。作者認為，單側穿刺主要適用于病變椎體單側塌陷、單側椎弓根破壞等情況。雙側穿刺時椎體兩側分別注入骨水泥，能獲得較好的骨水泥填充，使椎體兩側的強度和剛度均衡，且不必刻意加大外展角以致穿破椎弓根內壁，同時減少每側骨水泥的注射量從而降低滲漏風險。傳統的PVP為降低滲漏風險多要求穿刺終點位于椎體前中1/3交界處，較少考慮骨水泥填充后的重心平衡。有學者認為，骨水泥的不對稱分布可導致椎體的單側載荷轉移，對稱分布的骨水泥能更好地恢復脊柱的穩定性［14］。本研究以半椎體平面的重心為雙側穿刺時穿刺終點，將使半側椎體獲得較好的骨水泥填充和重心平衡，既能降低穿刺風險，又能使椎體兩側的強度和剛度均衡。

在雙側PVP過程中，正確選擇穿刺角度尤其是外展角是保證手術成功的關鍵［15］。本研究中選擇半椎體平面的重心為穿刺終點，進針點確定為椎弓根正位像外緣處，在側位像上平行于上終板沿椎弓根軸向進針。經椎弓根外緣至終點連線與矢狀線的夾角為最大穿刺角，經椎弓根內緣至終點連線與矢狀線的夾角為最小穿刺角，位于二者之間為穿刺外展角的安全范圍。本研究發現男性的穿刺角度及安全角度比女性稍偏大，主要與男、女椎體的大小差異有關，但差異無統計學意義（P＞0.05）。根據本研究測量數據，T11、L1、L2的安全角度相近，約14°。T12的安全角度約23°。

隨著人口老齡化的發展，老年人骨質疏松性胸腰段椎體壓縮骨折已成常見病，椎體成形術是治療該病安全有效的方法，已得到廣泛應用。單側與雙側PVP各有優缺點，術前檢查（X射線、CT、MRI）十分重要，根據病變椎體的具體情況具體分析。在行雙側PVP時，選擇半椎體平面的重心為穿刺終點，根據不同椎體的安全角度進行穿刺，能降低穿刺風險，獲取最佳療效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.034

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（2015-10-28）